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ANTECEDENTES
La menopausia es una etapa en la vida reproductiva de la mujer a la que cada día se integran más. Se estima que para el año 2050 en el mundo habrá 1650 millones de mujeres en la etapa posmenopáusica.1
Uno de los principales problemas con los que tienen que convivir estas mujeres es el síndrome genitourinario de la menopausia que, aunque es un padecimiento descrito hace más de 10 años, aún requiere de mayor atención por parte de todos los especialistas relacionados con la salud de la mujer.2
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la menopausia como el cese permanente de la menstruación luego de 12 meses consecutivos de amenorrea. La edad a la que se inicia es variable pero, en general, se ubica entre los 45 y 55 años, con media de 51 años en Estados Unidos y 51.4 años en España.3 Cada vez es más frecuente diagnosticar mujeres con insuficiencia ovárica prematura con una prevalencia global del 1 al 3.7%. Estas mujeres compartirán manifestaciones clínicas iguales o más intensas que quienes llegan a la menopausia de manera espontánea.4
Los principales síntomas son los bochornos, irritabilidad, insomnio y pérdidas urinarias. Otros síntomas de gran importancia vaginal son: la sequedad, el ardor y la dispareunia que afectan de manera muy relevante la calidad de vida y la función sexual.5
En mayo de 2013, la International Society for the Study of Women´s Sexual Helath (ISSWSH) y la North American Menopause Society (NAMS) establecieron el término síndrome genitourinario de la menopausia.6 Existen cifras muy variables respecto de su prevalencia, pero se estima que entre un 27 y un 84% de las mujeres en esta etapa lo padecen.7
La atención médica de las pacientes con síndrome genitourinario de la menopausia se basa en la terapia sustitutiva hormonal sistémica o local a la que se agregan tratamientos tópicos, como los lubricantes para mitigar los síntomas; sin embargo, es conocido que el apego a estas opciones es relativamente bajo.8
En el contexto anterior, la llegada del láser de dióxido de carbono fraccionado como alternativa terapéutica era imprescindible. Ello sucedió en 2011, con la primera publicación del uso del láser vaginal por Adrián Gaspar, Gabriel Addamo y Hugo Brandi, quienes emprendieron un estudio con 92 pacientes con signos y síntomas de síndrome genitourinario de la menopausia. A 40 pacientes les aplicaron la terapia con láser vaginal de dióxido de carbono fraccionado y reportaron mejoría histológica significativa y en la función sexual comparadas con el grupo control de 52 pacientes.9
Posteriormente, en el año 2014, Stefano Salvatore y colaboradores llevaron a cabo un nuevo estudio que incluyó a 50 mujeres postmenopáusicas que recibieron tres sesiones de láser. Al término de 12 semanas consiguieron una mejoría significativa en todos los parámetros estudiados.10
Perino y su grupo, un año después, emprendieron un estudio con 48 mujeres y en sus resultados reportaron que 43 de ellas terminaron el tratamiento con un alto grado de satisfacción.11 La entrada del láser vaginal de dióxido de carbono al arsenal terapéutico del síndrome genitourinario de la menopausia era ya un hecho.
En 2003, Capon y Mordon describieron el mecanismo de acción del láser de dióxido de carbono fraccionado; refirieron el efecto térmico microablativo que produce cambios regenerativos tisulares con la síntesis de fibroblastos, colágeno y elastina.12
Después de los tres primeros estudios publicados entre 2011 y 2015 se efectuó una cantidad mayor de ensayos. En 2022 Jang Yeu-Chai publicó un metanálisis que comparó la efectividad del láser de dióxido de carbono con la terapia estrogénica vaginal; analizaron 6 estudios aleatorizados que incluyeron 270 pacientes. La conclusión fue que el tratamiento con láser vaginal tiene el mismo efecto benéfico que los estrógenos tópicos.13
En 2023, Yuliana Gunawan en Indonesia, hizo un nuevo metanálisis en el que comparó el láser de dióxido de carbono con placebo y analizó 6 estudios prospectivos con asignación al azar. Concluyó que el tratamiento con láser de dióxido de carbono disminuye los síntomas y mejora los índices de salud vaginal.14
En el artículo aquí publicado los resultados obtenidos en una clínica ginecológica privada de Murcia, que tuvo como objetivo: reportar los resultados obtenidos en una clínica ginecológica privada en pacientes tratadas con láser de dióxido de carbono vaginal por diferentes indicaciones
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, transversal y retrospectivo efectuado en un centro ginecológico privado de la ciudad de Murcia, España (Clínica Imar) entre los meses de enero del 2022 a agosto del 2024. Se analizaron los datos de las pacientes que cumplieron adecuadamente con los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión: pacientes entre 38 y 75 años con diagnóstico clínico o bioquímico de perimenopausia, menopausia establecida o postmenopausia con uno o más síntomas de: incontinencia urinaria de esfuerzo, prolapso de órganos pélvicos o sequedad vaginal.
Criterios de exclusión: pacientes con alteraciones anatómicas que impidieran el tratamiento, alteraciones psiquiátricas, embarazo, prolapso de órganos pélvicos con puntaje mayor a 2 según Baden y Walker.15
Se estudiaron pacientes con un tratamiento finalizado, que se consideró como aquel posterior a recibir tres a cuatro sesiones de láser de dióxido de carbono fraccionado en un periodo de 5 a 7 semanas. Se valoró el índice de salud vaginal y del tono muscular del piso pélvico con la escala de Oxford, antes y después del tratamiento. No se recurrió a tratamientos adicionales y se descartaron pacientes que no terminaron el protocolo.
La evaluación ginecológica pre y postratamiento la hicieron dos profesionales de forma independiente, por medio del índice de salud vaginal que valora cinco parámetros (dando a cada uno un puntaje del 1 al 5): elasticidad, cantidad de flujo, pH, humedad e integridad epitelial.16 Un puntaje menor de 15 se considera indicador de síndrome genitourinario de la menopausia . Al finalizar el tratamiento se solicitó contestar una encuesta, de manera anónima, escrita en un lenguaje sencillo que permite mayor compresión; se indagó acerca de los síntomas más prevalentes pre y postratamiento y, además, la percepción de mejoría al término del tratamiento y el grado de satisfacción.
Procedimiento
Lo primero es colocar a la paciente en posición ginecológica y administrarle un anestésico local, en crema, durante 10 minutos (lidocaína, prilocaína al 50%), posteriormente se retira la humedad de las paredes vaginales y la región vulvar.
La aplicación del láser se divide en: endovaginal y vulvar. Para la primera se introduce el aplicador hasta el fondo de saco vaginal y se hacen dos disparos de un segundo, mientras se efectúan giros de la sonda en sentido de las manecillas del reloj hasta cubrir todas las paredes vaginales. Para proporcionar un tratamiento completo, la sonda vaginal debe rotarse 360° a lo largo de la vía vaginal.
Se utilizó un equipo de sistema láser de dióxido de carbono fraccionado que transfiere la energía a través de una sonda vaginal con una densidad fraccional del 4 al 5% y un nivel de energía de 50 a 60 mJ. El disparo del láser se orienta hacia un espejo colocado a 45° en la punta de la sonda de manera que solo se refleja en la pared vaginal y en una zona específica, evitando el cuello del útero. Figura 1
En la segunda aplicación del láser vulvar se efectúan dos disparos a la altura del introito y horquilla; el tratamiento debe individualizarse según el grado de afectación y siempre evitando el área uretral.
Cada sesión implica un tiempo aproximado de 15 minutos. Después de cada sesión se dio información a las pacientes respecto de los cuidados posaplicación que consisten en evitar relaciones sexuales durante los siguientes siete días, al igual que baños de inmersión, aplicar ácido hialurónico en óvulos vaginales y gel vulvar durante 10 días. Todas las pacientes se evaluaron y trataron por dos ginecólogos con experiencia en la aplicación del láser de dióxido de carbono fraccionado.
Los datos se reunieron en una base de datos y, posteriormente, se hizo el análisis estadístico con el sistema SPSS versión 25. En este estudio no se analizó ningún grupo control. El análisis del valor p se efectuó mediante la prueba de Wilcoxon; un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Se analizaron 355 pacientes de las que se excluyeron 55 por no cumplir adecuadamente la valoración postratamiento. Los límites de edad de las 300 pacientes se ubicaron entre 38 y 72 años (media de 48 años). Por lo que se refiere al diagnóstico, 144 pacientes (48%) contaban con diagnóstico clínico de menopausia o postmenopausia y un perfil hormonal que evidenciaba el hipoestrogenismo; el 52% (n = 156) se encontraban en la perimenopausia al momento del estudio. Cuadro 1
Cuadro 1 Características clínicas y demográficas
| Variables de las pacientes | n = 300 |
|---|---|
| Edad media (años) (media ± DE) | 48 ± 7.8 |
| Pacientes con menopausia establecida o posmenopausia | 144 (48%) |
| Pacientes en premenopausia | 156 (52%) |
| Síntomas principales | |
| 177 (58.7%) 136 (45.3%) 130 (43.4%) |
De los síntomas evaluados en el cuestionario de autoanálisis 38 pacientes (12.6%) expresaron un solo síntoma, mientras que el resto tenían dos o más. Los tres síntomas de mayor prevalencia en el estudio fueron: pérdidas urinarias de esfuerzo en 176 pacientes (58.7%), pérdida del tono muscular vaginal en 136 pacientes (45.3%) y sequedad vaginal en 130 (43.4%). Otros síntomas reportados fueron: dispareunia o prurito vaginal, entre otros. Figura 2
Al analizar la repercusión de los síntomas al término del tratamiento, en todos los rubros hubo una disminución significativa, sobre todo en la frecuencia de los escapes de orina al esfuerzo (Figura 3), sequedad vaginal (Figura 4) y grado de laxitud vaginal. Figura 5
El aspecto analizado más relevante fue el índice de salud vaginal que, como se mencionó, se hizo antes y después del tratamiento.
El láser de dióxido de carbono fraccionado fue efectivo para disminuir la sequedad, el ardor, el prurito vaginal, la dispareunia y el tono muscular vaginal (p < 0.0001). Se observó mejoría en el índice de salud vaginal en el 95% de las pacientes (n = 285), mientras que 15 mujeres permanecieron con el mismo puntaje (5%). Los puntajes registrados en el índice de salud vaginal se modificaron de 14.7 ± 4.8 puntos previo al tratamiento, a 17.7 ± 4.8 puntos después de éste (p < 0.0001). Por último, al analizar el grado de satisfacción general al término del tratamiento, el 70.7% (n = 208) de las pacientes refirieron encontrarse “muy satisfechas” mientras que solo el 4.7% (n = 14) se declararon “poco satisfechas”. Cuadro 2
No se reportaron efectos adversos que ameritaran suspender el tratamiento en alguna de las pacientes.
DISCUSIÓN
El láser vaginal de dióxido de carbono es un método útil para tratar pacientes con síndrome genitourinario de la menopausia y, aunque en el inicio se publicaron estudios con resultados controversiales, la evidencia científica a favor de este tratamiento tiene cada vez más peso. Con el paso del tiempo se cuenta con más publicaciones de estudios llevados a cabo en todo el mundo; sin embargo, como ya lo expresó Sandra Martínez Pizarro en carta al editor de esta misma revista en 2020, eran necesarias más investigaciones en este campo antes de establecer recomendaciones generalizadas.17 Figura 6
El estudio que aquí se informa, efectuado en población española, no es un ensayo clínico pero sí un estudio descriptivo con la mayor cantidad de pacientes hasta ahora publicado. Los estudios previos reunieron menos de 200 pacientes y en el actual se da información de 300 pacientes que terminaron un ciclo completo de tres sesiones.
Eduard Mension y su grupo en España publicaron la mayor revisión que se ha efectuado acerca de la eficacia del láser vaginal; incluyó 64 estudios reportados hasta junio del 2021, 47 de ellos sin un grupo control, 7 observacionales y solo 10 ensayos controlados. Concluyeron que si bien todo parece indicar que se consigue una mejora evidente de la salud vaginal de las pacientes, lo que coincide con lo aquí encontrado, es necesario efectuar más estudios con un grupo control.18
En 2024 Yihua Ni de China publicó el mayor metanálisis de estudios con asignación al azar, controlados, con aplicación de láser de dióxido de carbono. Después de cumplir con criterios de inclusión estrictos se analizaron siete estudios efectuados en Europa, en Estados Unidos y en Australia. Los autores concluyeron que era necesario emprender más estudios que valoraran de forma adecuada los beneficios a largo plazo del láser vaginal con dióxido de carbono porque los datos que existían hasta ese momento seguían siendo limitados.19
De acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, la aplicación del láser para tratar pacientes con síndrome genitourinario de la menopausia y trastornos del piso pélvico va en aumento, pero con la necesidad mejorar los conocimientos histológicos del efecto del calor en la elastina.20
Las limitaciones del estudio aquí publicado son las propias del carácter retrospectivo, que no permite la asignación al azar. Si bien solo se analizaron pacientes de un solo centro, el valor estriba en su carácter descriptivo con la mayor cantidad de pacientes hasta ahora publicada. Figura 6
CONCLUSIÓN
Si bien el tratamiento con láser vaginal con dióxido de carbono sigue ofreciendo resultados controversiales, cada vez hay más estudios que ponen de manifiesto los beneficios que este tratamiento puede ofrecer a las pacientes con síndrome genitourinario de la menopausia. El hecho de ser un tratamiento sencillo, rápido y seguro soporta la necesidad primordial de efectuar más estudios clínicos debidamente diseñados. Sin embargo, se reconoce que en la actualidad es un tratamiento útil que puede ofrecerse a pacientes en la pre y posmenopausia que no pueden o no desean recurrir a tratamientos hormonales.
