1. El contexto social previo: la eutanasia en la clandestinidad

La búsqueda de ciertas personas para evitar dolor y un menoscabo en su dignidad personal, en razón de diferentes afecciones médicas y sus efectos en las dimensiones del ser humano (física, social, cognitiva, emocional, estética y moral), trasladaron la práctica de la eutanasia en Bélgica a los oscuros rincones de la clandestinidad. A pesar de no contar con un número exacto de eutanasias practicadas clandestinamente previo a la adopción de la ley belga, el legislador estaba consciente de la existencia de dicho fenómeno en la sociedad a través de medios de comunicación, testimonios sociales (^{Mattheiem, 2000, pp. 20-22}) o incluso, encuestas a nivel europeo (^{Vincent, 1999, pp. 1626-1633}).

La clandestinidad social de dicha práctica explica claramente una de las razones legislativas para la regulación de la eutanasia: la maximización de la seguridad y la previsibilidad jurídica en favor tanto de los médicos (^{Senado de Bélgica, 1999a, p. 2}) (mediante el establecimiento de condiciones de ejecución, consecuencias jurídicas, formas de vigilancia, entre otras) como de los pacientes (quienes carecían de un consentimiento informado en razón del carácter oculto de la eutanasia).

Asimismo, la clandestinidad generaba una desigualdad social en el acceso a la eutanasia entre, por un lado, una categoría de personas cuyo último deseo se veía cumplido por los médicos bajo el riesgo de incurrir en un delito; y, por otro lado, aquellos pacientes solicitantes de la eutanasia, quienes eran rechazados por los galenos en razón del temor hacia el aparato represor penal (^{Senado de Bélgica, 1999a}).

Antes de continuar, y bajo el mismo registro de lo social, es importante mencionar el papel activo ejercido por dos asociaciones belgas sin fines de lucro que luchan contra la criminalización de la eutanasia: la Association pour le Droit à Mourir dans la Dignité (creada el 13 de junio de 1981 por los doctores Yvon Kenis y Charles Minet), y la Recht op Waardig Sterven (fundada el 8 de octubre de 1983 por Léon Favyts). Ambas asociaciones promovieron la adopción de la actual ley belga relativa a la eutanasia de 2002. Asimismo, algunos de sus miembros participaron en las diferentes audiencias, organizadas por el Senado entre el 15 de febrero y el 9 de mayo de 2000, previo a la adopción de la ley anteriormente citada (^{Delfosse, 2019, p. 74}).

2. El contexto jurídico previo: una semi-despenalización discrecional. El código penal belga y las prácticas de los actores penales

La clandestinidad se acompañó de una semi-despenalización discrecional de las conductas penales. En efecto, si bien la eutanasia se encontraba penalmente castigada, la clandestinidad, por el contrario, fácticamente se escudaba detrás de la facultad del ministerio público para perseguir los delitos. Con ello se produjo una "ruptura entre la ley penal y lo real" (^{Senado de Bélgica, 1999b, p. 22}).

En primer lugar, el derecho penal belga no contempla expresamente el delito de eutanasia. Los artículos 393 a 397, referentes al "homicidio y las lesiones corporales voluntarias de la tortura, de los tratos inhumanos y los tratos degradantes", prevén diferentes tipos de homicidios. Entre ellos puede ser mencionado el delito de envenenamiento (artículo 397). El suministro de una sustancia letal para poner fin a la vida de otra persona comúnmente debería enmarcarse en este tipo penal.

El artículo 71 del mismo código penal dejaba entrever la borrosa posibilidad de excepcionar el delito de envenenamiento. En efecto, dentro de las causas de justificación y de excusa, dicha disposición normativa establece lo siguiente:

No hay infracción penal cuando el acusado o el imputado sufría, al momento de los hechos, de un problema mental que suprimió su capacidad de discernimiento o de control de sus actos o si fue constreñido por una fuerza a la cual no pudo resistir.

Siguiendo la veta judicial, de acuerdo con la jurisprudencia penal belga, esta "fuerza" puede ser moral y recibe el nombre de "estado de necesidad" (^{Adams y Nys, 2003, p. 353}). Este último puede traducirse como la manifestación de un conflicto de valores dentro del espíritu de una persona, quien después de un ejercicio de ponderación decide cometer una infracción penal con el fin de evitar la producción de un daño mucho mayor (^{Corte de Casación belga, 1999, p. 245}). La apreciación jurídica de dicha evaluación es realizada discrecionalmente caso por caso por el juez penal.

Dentro de las prácticas penales efectivamente realizadas por el ministerio público, este hacía uso del principio de oportunidad de persecución penal (es decir, de su facultad discrecional para ejercer o no públicamente la acción penal) para no perseguir este delito (^{Wautier, 2000, p. 12}). Asimismo, este actuar encontraba su justificación en la concepción del "estado de necesidad" anteriormente aludida.

Esta práctica tolerante se reflejó en la inexistencia de sentencias condenatorias dictadas por hechos eutanásicos años antes de la adopción de la ley belga (^{Herremans, 2012, p. 74}), así como en la ausencia de un mínimo de previsibilidad sobre los resultados de un posible proceso penal en caso de aplicar los conceptos vagos y discrecionales de fuerza moral y estado de necesidad.

3. El contexto ético y médico previo: la deontología clásica del galeno y las prácticas médicas en torno a la eutanasia

El Estado belga, como otros países del globo, reconoce a un órgano colegiado de galenos (la Orden de Médicos) competente para imponer sanciones disciplinarias en caso de una violación al código de ética de la profesión (^{Código de Deontología Médica, 1967}).

Anterior a la adopción de la ley belga, la versión de 1975 de dicho Código, vigente hasta 1999, disponía en su artículo 95 que el provocar de manera deliberada la muerte de un enfermo, independientemente de los motivos "es un acto criminal" (^{Código de Deontología Médica, 1975}).

A pesar de la eliminación de la referencia a "un acto criminal", en la versión de 1992 del Código subsistió la prohibición de la eutanasia (^{Código de Deontología Médica, 1992}). El artículo 95 preveía que "el médico no puede provocar deliberadamente la muerte ni ayudar a suicidarse" al paciente. Estas prohibiciones encuentran su origen en el juramento hipocrático, particularmente en el pasaje: "jamás daré nadie medicamento mortal, por mucho que me soliciten". El médico que incurriera en estos hechos era sujeto a un proceso disciplinario, cuyas sanciones podían abarcar desde una simple advertencia hasta la radiación del médico de la orden o la inhabilitación a tiempo determinado de ejercer su profesión.

El artículo 96 de dicho Código, sin embargo, atenuaba ligeramente la interdicción anteriormente referida, al introducir en su texto las nociones de "asistencia moral y médica". Así, de acuerdo con esta disposición, "cuando un enfermo se encuentra en la fase terminal de su vida conservando un cierto estado de conciencia, el médico debe proporcionar toda asistencia moral y médica para aligerar sus sufrimientos morales y físicos, y preservar su dignidad" (^{Código de Deontología Médica, 1992}). Conforme a la actual ley belga, la nueva versión de 2018 del Código belga de deontología médica, se retiran completamente las prohibiciones sobre la ejecución del acto eutanásico.

En cuanto a las prácticas médicas, cabe señalar dos aspectos importantes. El primero de ellos es que la creciente demanda de eutanasias clandestinas por parte de los pacientes estaba motivada por diferentes razones: dolores insufribles, así como el menoscabo a la integridad e imagen física y mental del paciente. El segundo corresponde a una correlación entre estas demandas y las prácticas efectivamente realizadas, clandestinamente, por el personal médico para ejecutar una muerte anticipada (^{Wautier, 2000, p. 17}). Esto generó, sin duda, una liberalización silenciosa de la eutanasia. Sin embargo, no se trató de un movimiento generalizado. En efecto, los razonamientos morales de algunos galenos tendían más a evitar sufrimientos innecesarios a los pacientes que a la protección de una "vida" indigna. Otros tantos rechazaron la eutanasia -y así continúan-por su incompatibilidad con sus propias visiones personales y morales sobre la vida, la muerte, la dignidad humana y su formación médica clásica.

4. El contexto filosófico-moral en torno a los debates sobre la despenalización de la eutanasia: la autonomía del sujeto vs. la heteronomía

Uno de los puntos clave para generar una comprensión integral detrás de la ley belga se encuentra en los presupuestos filosófico-morales de la discusión desarrollada en los recintos legislativos y fuera de estos. Durante el diálogo se intercambiaron múltiples razones, desde distintas perspectivas clásicas laicas y religiosas, apegadas a diferentes concepciones sobre la vida diga, la muerte digna, el ser humano y su capacidad de decisión. Esta polaridad puede ser identificada en los textos de ^{Jacqueline Wautier (2000)} y ^{Marie-Lucie Delfosse (2019)}, quienes articulan el debate sobre la eutanasia oponiendo esos dos puntos de vista. Después de un análisis profundo de estas concepciones resulta fácil abstraer dos presupuestos filosóficos detrás de las posiciones laicas y religiosas: la autonomía del ser humano vs. la heteronomía.

La autonomía del sujeto -presupuesto altamente de corte liberal- tiende hacia el reconocimiento pleno del individuo para construir y evaluar el sentido de su propia existencia, así como para decidir sobre el término de la vida y el curso de su propia acción. Esta concepción encaminada a la protección de la autonomía de la persona rechaza las concepciones absolutistas e inviolables de la vida de todo tipo.

En segundo lugar, en materia de eutanasia, la autonomía del sujeto se acompaña de un importante juicio de valor: el carácter vivible de la vida humana. El contenido de este concepto es atribuido, una vez más, por su titular. De esto se deriva un primer razonamiento: si el individuo evalúa el carácter vivible de su vida en función de su propio sufrimiento físico, moral y mental, entonces ninguna persona debería juzgar este sufrimiento. Adicionalmente, desde esta perspectiva, en una sociedad plural, el reconocimiento a una vida y una muerte digna no se encuentra sometida a las preferencias de las mayorías, sino en el respeto individual de cada uno para determinar sus propias orientaciones (^{Boitte et al., 2003, p. 22}).

Las posiciones de corte heterónomo, por el contrario, dejan fuera al libre ejercicio de la voluntad del sujeto para regir su propia acción y la suplanta por medio de reglas ajenas al individuo. De acuerdo con estas perspectivas, un ente metafísico superior o una fuerza externa otorga el sentido de la existencia del ser humano, y es esta entidad la que decide conforme a su voluntad poner fin o no a la vida (^{Vermeersch, 2004, pp. 194-196}). En términos religiosos, la vida es un regalo divino otorgado por Dios (Jehová, Alá, por mencionar algunos). La vida es absoluta, y su fin se encuentra excluida de la esfera decisional de todo ser humano, incluso de su titular. Por otro lado, las posiciones heterónomas vinculan estrechamente la vida digna y su carácter vivible con la administración de cuidados paliativos. Así, el paciente conserva un nivel relativo de calidad de vida y, al mismo tiempo, se cumplen con los designios de Dios.

Los presupuestos filosófico-morales son una forma de observar el fenómeno de la eutanasia y hacerse de una posición particular. En razón de esta forma de ver el mundo, es sencillo adivinar que las grandes asociaciones religiosas en Bélgica, activas durante los debates, es decir, los partidos sociales cristianos, la ^{Conferencia Episcopal belga (2002, pp. 156 y ss.)}, así como el ^{Consejo Interdiocesano de Laicos (1998)}, se adhieren a un punto de vista heterónomo en torno a la eutanasia. Por su parte, los actores liberales, como el Centro de Acción Laica (^{Andersen, 1996, pp. 1 y ss.}) o la Asociación para Morir con Dignidad (^{Kenis, 1990}) adoptan una posición completamente autónoma del sujeto.

5. El contexto político en la adopción de la ley belga: el cambio en la composición de las cámaras y el entendimiento parlamentario

Los debates nacionales y las discusiones sobre la eutanasia comenzaron a perfilarse a mediados de los años noventa. Distintas propuestas fueron formuladas ante el Senado por diferentes de sus miembros durante la legislatura 1994-1999. A pesar de las propuestas formuladas, las discusiones legislativas sobre la posible regulación de la eutanasia nunca prosperaron, en razón de una extensa estancia de los partidos social-cristianos en ambas cámaras durante más de cuarenta años (^{Massion, 2005, p, 138}). Era entonces necesario un cambio en el panorama legislativo antes de proceder a la despenalización de la eutanasia.

Esta composición política clásica del Poder Legislativo sufrió un revés en 1999. El resultado de las elecciones parlamentarias del 13 de junio marcó el fin del dominio social-cristiano. En su lugar, los seis partidos de oposición, de corte liberal, socialista y ecologista, ganaron la mayoría de los escaños legislativos. Posteriormente, estos formaron la primera coalición histórica, denominada Arc-en-Ciel (arcoíris) (^{Furbury, 1999}). Esta transformación, marcada por un pluralismo ideológico y una tendencia liberal y progresista, sin duda, sirvió de base para propiciar la regulación de la eutanasia en Bélgica.

Desde 1999, una serie de propuestas, tanto de corte progresista liberal como socialcristiano, fueron presentadas ante el Senado y la Cámara de Representantes por los distintos grupos políticos. La tensión entre las diferentes posiciones fue dando forma a la versión definitiva de la ley belga. Al término de los debates, y en la proyección de una ley sobre la eutanasia, se llegó a un entendimiento o posición media de compromiso sobre el tema: la despenalización de la eutanasia necesitaba imperantemente estar acompañada de un acceso integral a los cuidados paliativos. El proceso legislativo parió en el mismo año dos leyes hermanas: una ley relativa a la eutanasia y otra ley relativa a los cuidados paliativos, cuyo artículo 2o. dispone que "todo paciente debe poder beneficiar de cuidados paliativos en el marco del acompañamiento del final de su vida".

Más allá de constituir un compromiso político-social entre las diferentes fuerzas políticas, o una etapa innecesaria en razón de la extensa votación legislativa en pro de la eutanasia frente a los pocos votos negativos conservadores, la solución resulta interesante dentro de una sociedad democrática y plural. En efecto, esta garantiza la elección de los pacientes sobre el final de su vida en función de sus propias creencias o posiciones personales sobre el tema. Se abrió entonces el acceso a una muerte digna para las dos posiciones contrarias; ya sea, morir dignamente por medio del suministro de cuidados paliativos proporcionados por el Estado a las personas que por sus creencias personales así lo deseen; o bien, morir dignamente por medio de la eutanasia para quienes así lo quieran, independientemente de su credo o estado confesional.

1. La definición de la eutanasia: una noción jurídica imprecisa

De conformidad con el artículo 2o. de la ley belga, la eutanasia debe ser entendida como "el acto, practicado por un tercero, que pone fin intencionalmente a la vida de una persona a petición de esta última". Por otro lado, la abstención o el abandono de los tratamientos iniciados a los pacientes no cae en el ámbito semántico de la definición y, por lo tanto, se encuentra excluida de la ley. Esta definición claramente no se encuentra exenta de problemas. Esta fue objeto de una interesante crítica por parte del Conseil d'Etat (Consejo de Estado) belga, el cual, a propuesta del presidente de la Cámara del Senado, emitió una opinión legislativa el 20 de junio de 2001 (Senado de Bélgica, Documento parlamentario 244/21) sobre la compatibilidad de la propuesta de ley con el sistema jurídico belga (incluidos los tratados internacionales suscritos).

Al respecto, la sección legislativa de dicho poder jurisdiccional-administrativo consideró que ciertas situaciones vecinas, como lo son el suicidio médicamente asistido o el suicidio llanamente asistido podrían estar cubiertos por una definición tan imprecisa como aquella contendida en la ley (^{Senado de Bélgica, 2001, pts. 12, 13 y 18}). En efecto, los casos donde el médico o un tercero, proporcione una sustancia letal al paciente y este la ingiera por sí mismo (poción), o abra la válvula para permitir el paso de esta sustancia hacia el torrente sanguíneo (vía intravenosa), estarían cubiertos por la definición contenida en el artículo 2o. (^{Rigaux, 2002, p. 275}). Haciendo caso omiso a la opinión, el legislador belga optó por dejar completamente la definición en los términos inicialmente planteados.

2. El texto del código penal intacto: la despenalización por reenvío

La adopción de la ley belga no implicó una modificación al tipo penal del envenenamiento (artículo 397 del Código Penal belga). Así, con la finalidad de no incurrir en esta conducta, de acuerdo con el artículo 3o. de la ley belga, el médico practicante de una eutanasia debe asegurar el cumplimiento de todas las condiciones y procedimientos enunciados en la ley.

3. Las condiciones y obligaciones médicas para la despenalización de la eutanasia en mayores de edad y emancipados

Antes de abordar las exigencias jurídicas, es imperativo mencionar el carácter interno del control sobre las condiciones para llevar a cabo una eutanasia. El médico tratante o el médico de cabecera del paciente vela por el respeto de todos y cada uno de los requisitos legales. La idea de dejar en las manos de un comité de bioética hospitalario la aprobación de una solicitud de eutanasia fue rechazada, ya que relega al paciente a un segundo plano sobre las consecuencias de una decisión voluntariamente tomada sobre su propia existencia y el deseo de no continuar con su vida.

Los requisitos generales aplicables a todo paciente, independientemente de su condición específica, se encuentran enunciados en el artículo 3o. de la ley belga. En primer lugar, en cuanto a la capacidad del paciente, el galeno debe verificar la mayoría de edad o estatus de menor emancipado, así como el estado consciente del paciente "al momento de solicitar la eutanasia". Respecto a la manifestación de la voluntad, dicho profesional de la salud debe cerciorarse de que la petición se expresa "de manera voluntaria, reflexionada y repetida, y que esta no resulte de una presión externa" (artículo 3o., párrafo 1) Asimismo, el médico debe asegurarse de "la persistencia del sufrimiento físico y síquico del paciente" (artículo 3, párrafo 1o.).

En principio, de acuerdo con el artículo 3o., párrafo 4o., el paciente solicita la eutanasia de forma ológrafa: es este quien redacta, firma y pone fecha a la solicitud con su propio puño y letra. De forma excepcional, cuando el paciente no esté en medida de redactar, firmar y fechar él mismo la solicitud, la ley permite que esta sea "escrita por una persona mayor de edad de su elección quien no puede tener ningún interés material en el fallecimiento del paciente" (artículo 3o., párrafo 4). Esta regla excluye a los posibles o herederos aparentes legales del futuro de cujus. El redactor debe mencionar que el paciente no puede redactar su solicitud por escrito y mencionar en el documento las causas de este hecho. Asimismo, un médico tiene que estar presente durante la redacción de esta solicitud y su nombre debe figurar en esta última. Todo paciente tiene el derecho de retirar en todo momento la solicitud de eutanasia. En este caso, el documento solicitando dicho acto se retira de su expediente médico y se devuelve a su autor (artículo 3o., párrafo 4).

Al recibir la solicitud de eutanasia formulada por el paciente, adicionalmente, el médico se encuentra en la obligación de proporcionarle toda información relativa "a su estado de salud y esperanza de vida", de examinar la petición y de exponerle las "posibilidades terapéuticas disponibles, así como las posibilidades que ofrecen los cuidados paliativos y sus consecuencias". Esto tiene como objetivo declarado el "llegar junto con el paciente a la convicción de que no hay otra solución razonable en su situación y que la solicitud del paciente es completamente voluntaria" (artículo 3o., párrafo 2, numeral 1).

La ley belga gira entorno a tres ejes: la autonomía y voluntad del sujeto (^{De Bondt, 2003, p. 235}), su sufrimiento físico o psíquico, así como la construcción de un vínculo fuerte entre médico y paciente desde la solicitud hasta la ejecución del acto eutanásico. Las diferentes etapas del proceso -como se verá- exigen, por parte de médico, dar un seguimiento al paciente durante un tiempo relativamente largo y regular.

En este sentido, el artículo 3o., párrafo 2, numeral 2, dispone que el médico debe asegurarse "de la persistencia del sufrimiento físico o psíquico del paciente y de su voluntad reiterada". Para ello, el paciente y el médico realizan múltiples entrevistas, dejando entre cada una de ellas un plazo razonable en función de la evolución médica del estado del paciente.

La voluntad del paciente impera incluso sobre sus relaciones con personas cercanas. En efecto, según lo previsto en el artículo 3o., párrafo 2o., el paciente puede elegir en todo momento si desear ver a su equipo cercano de cuidados personales o a algunos de sus miembros (numeral 4) y/o a las personas cercanas elegidas por el paciente (numeral 5). Al respecto, el médico debe cerciorarse de que el paciente tuvo la oportunidad de hablar con las personas designadas (numeral 6).

Finalmente, el artículo 3o., párrafo 5o., impone que "el conjunto de las solicitudes formuladas por el paciente, así como los procedimientos realizados por el médico tratante y sus resultados, incluidos el (los) informe(s) del (de los) médico(s) consultado(s), tienen que figurar de manera regular en el expediente del paciente".

Las condiciones enunciadas previamente se aplican a todos los procesos de eutanasia, solicitados tanto por los pacientes mayores o emancipados con "una situación médica sin salida", los pacientes mayores o emancipados "cuya muerte no intervendrá en un plazo corto", así como los niños (véase, infra). Ahora bien, cada uno de los supuestos anteriormente enunciados contiene requisitos específicos para la aplicación de la eutanasia.

A. Los pacientes mayores o emancipados con "una situación médica sin salida"

El primer supuesto concierne a los pacientes mayores de edad o los emancipados con "una situación médica sin salida". De forma adicional a las condiciones anteriormente descritas, el galeno debe constatar que el paciente "se encuentra en una situación médica sin salida", y que este experimenta "un sufrimiento físico y síquico constante e insoportable que no puede ser apaciguado y que resulta de una afección accidental o patológica grave e incurable" (artículo 3o., párrafo 1). La redacción, así como la práctica médica actual (véase infra), incluyen dentro de estos casos a pacientes no sólo en etapa terminal (o sin pronóstico de recuperación) sino también a aquellos con enfermedades crónico-degenerativas.

De acuerdo con el artículo 3o., párrafo 2o., numeral 3, el médico de cabecera solicitará a un segundo médico una evaluación sobre el "carácter grave e incurable de la enfermedad" precisando las razones de esa consulta. Este último galeno analiza el expediente médico, examina al paciente y "se asegura del carácter constante, insoportable e implacable del sufrimiento físico o psíquico". Asimismo, se asientan en un informe las observaciones realizadas, las cuales serán transmitidas al paciente por el médico de cabecera. El segundo médico consultado debe "ser independiente, tanto respecto del paciente como del médico tratante y competente en la patología en cuestión".

En suma, dos médicos intervienen para evaluar el estado del paciente: el galeno tratante y un segundo médico independiente de este último y del paciente.

B. Los pacientes mayores o emancipados "cuya muerte no intervendrá en un plazo corto"

En el caso de los pacientes mayores emancipados "cuya muerte no intervendrá en un plazo corto" se requerirá de un examen por parte de dos galenos, adicional al realizado por el médico tratante. En primer lugar, este último solicitará la opinión de un segundo médico en los términos de la anteriormente citada disposición (artículo 3o., párrafo 2, numeral 3). En segundo lugar, siguiendo la disposición del artículo 3o., párrafo 3, numeral 1, obligatoriamente se requerirá la intervención de un psiquiatra o un especialista en la enfermedad del paciente. Este tercer galeno, independiente también al médico tratante, analiza el expediente médico, examina al paciente y "se asegura del carácter constante, insoportable e implacable del sufrimiento físico o psíquico". Asimismo, debe cerciorarse -siguiendo con el eje voluntarista de la Ley- del "carácter voluntario, reflexionado y constante de la petición". El tercer profesional de la salud redacta un informe con las observaciones realizadas y estas, a su vez, serán transmitidas por el médico de cabecera al paciente.

Una particularidad temporal se impone en estos casos. La ley belga exige un tiempo de espera mínimo entre la formulación de la solicitud y la ejecución del acto eutanásico. De acuerdo con artículo 3o., parágrafo 3, numeral 1, este acto sólo puede ejecutarse al menos un mes después de la primera petición formulada por parte del paciente.

C. Los niños pacientes con capacidad de discernimiento

Si bien Bélgica no fue el primero en despenalizar la eutanasia en estos pacientes -en efecto, Países Bajos permitió la eutanasia en niños de entre doce y dieciocho años-, el 13 de febrero de 2014 se convirtió en el primer país en extender la eutanasia hacia los niños sin "ningún límite de edad".

La eutanasia en niños debe realizarse no sólo bajo el cumplimiento de las condiciones generales anteriormente descritas, sino existen una serie de exigencias adicionales para este caso en específico. La primera condición atañe a la capacidad de los niños. El médico de cabecera -en los términos del artículo 3o., párrafo 1o.- debe constatar que el niño este "dotado de la capacidad de discernimiento" (sobre la evaluación de esta condición, véase, infra).

En segundo lugar, el galeno tratante debe cerciorarse que el niño paciente se encuentra en una "situación médica sin salida de sufrimiento físico constante e insoportable que no puede ser apaciguado y que conlleve el deceso en un plazo breve, y que resulte de una afección accidental o patológica grave e incurable" (artículo 3o., párrafo 1o.). La diferencia terminológica respecto a los mayores o los emancipados es notable. La eutanasia en niños limita únicamente al sufrimiento físico y no síquico, y se reserva a aquellos cuya muerte intervenga en un plazo breve.

El artículo 3o., párrafo 2o., numeral 7, exige al médico de cabecera consultar un paidopsiquiatra o psicólogo precisando los motivos de esta consulta. Este profesional de la salud analiza el expediente médico, examina al paciente y "se asegura de la capacidad de discernimiento" del niño asentándola por escrito.

De acuerdo con las audiencias llevadas a cabo a distintos especialistas de la salud, el criterio de la "capacidad de discernimiento" no puede ser vinculado a una edad en específico del niño (^{Senado de Bélgica, 2013}). Esto varía de un paciente menor a otro en función de su grado de madurez (^{Chambaere, 2014, p. 1258}). Al respecto, la Corte Constitucional belga estima que, de acuerdo con los trabajos preparatorios, así como el objeto de la ley, la noción de "capacidad de discernimiento" consiste en la "aptitud del paciente menor a evaluar la extensión real de su solicitud de eutanasia y las consecuencias de esta petición" (^{Corte Constitucional Belga, 2015, pt. B.24.4}). De facto, el rango de edad promedio de los niños con capacidad de discernimiento tienen - salvo en casos extremadamente raros- más de seis años (^{Chambaere, 2014, p. 1258}). Las observaciones realizadas serán transmitidas por el médico de cabecera al paciente, así como a sus representantes legales.

Por otro lado, sobre el doctor de cabecera pesa la obligación de dar a conocer a los representantes legales toda la información relativa al estado del paciente y las posibilidades de recuperación. Asimismo, es imperativo, obtener la aprobación por partes de los representantes. Siguiendo el artículo 3o., párrafo 4o., la aceptación debe realizarse por escrito.

4. Los familiares del solicitante de la eutanasia

La lectura del texto de la ley belga indica con claridad el rol de los familiares en el procedimiento. En el caso de las pacientes mayores de edad y los emancipados, el legislador no otorgó ningún peso al sentir o a la voluntad de los familiares de los pacientes. Esto resulta evidente para una ley cuyo eje es el ejercicio libre y sin presiones del paciente a decidir sobre su propia existencia. Los familiares, como se ha visto con anterioridad, no fueron completamente excluidos; sin embargo, pertenece al paciente la decisión de verlos (artículo 3o., párrafo 2o., numeral 5).

Desde el 13 de febrero de 2014, el artículo 3o., párrafo 4o., numeral 1, ofrece a los pacientes (más precisamente, a las personas concernidas por la ejecución de un acto eutanásico en general) la posibilidad de contar con un acompañamiento psicológico posterior a la aplicación de la eutanasia a un paciente cercano. En el caso de los pacientes niños, resulta evidente el papel preponderante de los padres representantes del menor. Al respecto, es importante no perder de vista una distinción entre el solicitante (el niño peticionario de la eutanasia) y la aprobación por parte de los representantes o padres: no se encuentra en manos de estos últimos la solicitud o la primera decisión. De acuerdo con la Corte Constitucional belga,

si bien la condición sobre la aceptación de los representantes legales limita la autonomía del paciente menor, esto se justifica mediante el derecho de los padres al respeto de la vida privada y familiar, así como su obligación de salvaguardar el bienestar de su hijo. (^{Corte Constitucional belga, 2015, pt. B.25.3}).

5. El control sobre el cumplimento de las condiciones de la eutanasia: la declaración y la Comisión Federal de Control y Evaluación

La ley belga optó por un control ex post sobre el cumplimento de las condiciones de la eutanasia. Para ello se instituyó la Comisión Federal de Control y Evaluación (CFCE), que funge como vigilante del respeto de los requerimientos para la ejecución del acto eutanásico. La composición de este órgano consultivo es multidisciplinaria. El mandato de los miembros tiene una duración de cuatro años y la CFCE sólo puede deliberar si se encuentran presentes al menos dos tercios de sus miembros.

De acuerdo con el artículo 5o., el galeno ejecutor del acto eutanásico debe completar un documento de registro y transferirlo a la CFCE dentro de los cuatro días hábiles siguientes a la eutanasia. Este documento, de conformidad con el artículo 7o., debe ser diseñado por la CFCE. Asimismo, la CFCE tiene la obligación de redactar un informe cada dos años sobre las condiciones de realización de la eutanasia a partir de los datos contenidos en las declaraciones; sobre la aplicación en general de la ley belga; y en dado caso, recomendar reformas legislativas en la materia (artículo 9o.).

Por otro lado, cuando la CFCE tenga la sospecha de que no se cumplieron con las condiciones requeridas para ejecutar la eutanasia, entonces se toma una decisión por mayoría simple para solicitar al médico de cabecera la transmisión de todo documento relativo a la eutanasia contenido en el expediente del paciente. Si dos tercios de los miembros de este órgano consideran que dichas condiciones no fueron cumplidas, entonces se envía el expediente al procurador del lugar de la muerte del paciente (artículo 8o.).

6. La cláusula de conciencia y la objeción de conciencia a la inversa

El artículo 14 de la ley belga expresamente señala que la solicitud de eutanasia carece de todo valor vinculante hacia los médicos. Esto ha llevado a algunos autores de doctrina a afirmar que la eutanasia no es un derecho (^{Schamps, 2006, p. 294}; ^{Judo, 2013, p. 74}; ^{Montero, 2018, p. 162}). La Asociación por el Derecho a Morir Dignamente (ADMD, 2024) sugiere que podemos hablar de un derecho de solicitud. No obstante, algunos matices deben ser realizados.

Esta misma disposición indica que ningún médico está obligado a practicar una eutanasia o participar en ella. Sin embargo, se prevén dos motivos por los cuales un médico puede excusarse de realizar una eutanasia: en razón de su ejercicio de la libre conciencia o por algún motivo médico. De acuerdo con la última reforma operada el 15 de marzo de 2020, en el primer caso, el galeno está obligado de informar en tiempo útil, y más tardar siete días naturales de la primera solicitud del paciente o su persona de confianza, las razones morales de su negativa y reenviar al paciente hacia otro médico que este o su persona de confianza designen. En el segundo caso, el médico debe informar en tiempo útil al paciente o su persona de confianza la razón médica que motive este rechazo. Esta será incluida en el expediente médico del paciente.

En ambos supuestos, adicionalmente, el médico debe comunicar al paciente los datos de un centro o una asociación especializada en materia de derecho a la eutanasia, y, bajo petición del paciente o su persona de confianza, mandar el expediente médico del paciente al otro médico designado en menos de cuatro días.

En cuanto a la denominada cláusula de conciencia inversa, el nuevo artículo 14 dispone que "ninguna cláusula escrita o no escrita puede impedir a un médico de practicar una eutanasia", siempre y cuando se respeten "los requerimientos jurídicos". Esta disposición es una especie de cláusula de conciencia inversa. El origen del problema se encuentra en la celebración de contratos colectivos de trabajo entre instituciones católicas privadas de salud, todas subvencionadas por el Estado, y los médicos. En algunos de estos contratos se incluía una cláusula para prohibir al personal de salud la realización de eutanasias en dichas instituciones por ser contraria a sus valores. La ratio detrás de la nueva versión del artículo 14 es permitir a los doctores de estos hospitales, que no comparten dichos valores, realizar eutanasias si están de acuerdo con ello.

Ambos cambios legislativos al régimen de conciencia fueron objeto de un recurso de inconstitucionalidad ante la Corte de Constitucional belga. Las partes requirentes -una sociedad de médicos y una sociedad de fomento a la ética- argüían grosso modo, en primer lugar, que la nueva redacción del artículo 14 constituye con claridad un atentado al derecho de todo médico de no participar en la eutanasia, así como a su libertad de conciencia. De acuerdo con los demandantes, el reenviar al paciente a un centro o asociación pro eutanasia, como lo obliga la disposición, es realmente una forma de participación (^{Corte Constitucional Belga, 2022, A.6-A.29}). La alta jurisdicción constitucional consideró que, con esta disposición, el legislador encontró un equilibrio entre el derecho de las personas de acceder a los servicios médicos y el ejercicio de la objeción de conciencia, la cual por ninguno motivo debe ser un impedimento para ejercer el segundo (^{Corte Constitucional Belga, 2022, pt. B.8}).

En segundo lugar, en cuanto a la prohibición de las cláusulas laborales referidas con anterioridad, este nuevo artículo 14 restringe injustificadamente tanto a la libertad de conciencia de las personas que han creado un establecimiento médico, y para quienes la eutanasia es contraria a sus valores, así como a la libertad de asociación y la autonomía de dotarse de sus propias reglas. Al respecto, la ^{Corte Constitucional Belga (2022, pt. B.4.4)} se limita a declarar la inadmisibilidad del agravio invocado, puesto que, al no ser hospitales o centros hospitalarios, la partes no demostraron un interés legítimo para actuar.

7. Cuestiones de derecho civil: seguros de vida y restricciones testamentarias

La cuestión de los seguros de vida también fue regulada por el legislador belga. Al respecto, el artículo 15 de la ley belga instituye una ficción jurídica: siempre y cuando se respeten las condiciones previstas en la ley, la muerte por eutanasia se equiparará a una muerte natural. Es decir, particularmente para los seguros, la muerte por eutanasia tendrá los mismos efectos legales que una muerte natural.

En cuanto a la cuestión de determinar si el solicitante de una eutanasia puede aprovechar dicha situación para contratar un seguro de vida y beneficiar a una persona en específico, el artículo 164 de la ley relativa a los seguros del 4 de abril de 2004 dispone que

Salvo pacto en contrario, el seguro no cubre el suicidio del asegurado ocurrido en menos de un año después de que el contrato surta efectos. El seguro cubre el suicido ocurrido al año o más de un año después de que el contrato surta efectos. La carga de la prueba del suicidio recae en la aseguradora.

En las condiciones generales de algunos contratos de seguro de vida -por ejemplo, los de Vivium o CBC-, se reproduce el artículo 164 y adicionalmente se cubre explícitamente a la eutanasia, siempre y cuando se respeten las condiciones legales de su ejecución. Otros contratos -como los de Ethias o Argenta- no establecen una cláusula específica sobre la eutanasia. En el primer caso, resulta vago si deben aplicarse los términos del artículo 164; mientras que, en el segundo caso, la cuestión pareciera ser más clara.

Por otro lado, el artículo 909 del Código Civil belga indica que

los doctores en medicina, cirujanos, parteros, los oficiales de salud y los boticarios que hayan tratado a una persona durante una enfermedad que cause su muerte, no podrán beneficiarse de las disposiciones entre vivos o testamentarias que esta hubiera realizado a su favor durante el tiempo de enfermedad.

La ley belga extiende esta restricción testamentaria al equipo asistencial del paciente.

1. La eutanasia en Bélgica: un fenómeno relativamente al alza

Gracias al artículo 9o. de la ley belga, el acceso a los datos estadísticos relativos a las prácticas eutanásicas es posible trazar fielmente ciertas características del fenómeno en Bélgica. En primer término, no constituye ninguna novedad el alza de solicitudes de eutanasia recibidas por la CFCE. Desde la entrada en vigor de la ley, hasta el año 2021, se han practicado en Bélgica 25,513 eutanasias. De estas, 18,109 solicitudes provienen de la región de habla holandesa, mientras que el resto (es decir, 4211) fueron introducidas en la región de habla francesa. En los primeros años de aplicación de la ley (20022003) se realizaron apenas 259 eutanasias. Posteriormente, si se toman como referencia los periodos bianuales de 2010-2011 y 2020-2021, donde se registraron 2086 y 5145 solicitudes, puede observarse un aumento significativo.

La mayor parte de los solicitantes se encuentran en dos rangos de edades, entre cuarenta y sesenta años, así como sesenta y ochenta años. La mayoría de las eutanasias corresponden a este último rango. Desde la entrada en vigor de la reforma, que extiende la ley belga a los niños, sólo se han registrado en total 4 declaraciones concernientes a esta categoría de edad en los informes 2016-2017 (^{CFCE, 2018}) y 2018-2019 (^{CFCE, 2020}). De las 25,513 eutanasias practicadas, 19,609 han sido calificadas bajo el supuesto de la llegada de la muerte en un plazo breve. Por otro lado, los actos eutanásicos practicados en los casos donde la muerte no "intervendrá en un plazo corto" corresponden a 3098.

Por otro lado, el informe 2014-2015 (^{CFCE, 2016}) deja entrever una práctica curiosa entre los familiares de los solicitantes de la eutanasia. Los cuestionamientos planteados por los abogados litigantes a la ^{CFCE (2016)} "generalmente se relacionan con los procedimientos judiciales intentados por la familia contra el médico ejecutor de la eutanasia puesto que no están de acuerdo con la eutanasia practicada" (p. 52). Al parecer, dicho de otro modo, los familiares no contentos con la decisión de los solicitantes inician procedimientos judiciales contra los médicos una vez efectuada la eutanasia.

Respecto al surgimiento de un fenómeno de turismo eutanásico, la ADMD menciona la dificultad práctica para los extranjeros de cumplir con las condiciones de la ley belga. El acento se pone sobre el eje concerniente a la "relación terapéutica profunda" entre el médico y el paciente, lo cual resultaría un obstáculo físico o financiero para pacientes de otros países, sobre todo en aquellos muy alejados de Bélgica.

Sin embargo, al ser el desplazamiento de personas y trabajadores un fenómeno propiamente de la Unión Europea, es altamente posible vivir en la frontera francesa o alemana y desplazarse para consultar a un médico belga con fines eutanásicos. En este sentido, la propia CFCE admite dicha situación al informar, sin hacer mención del país de origen, de la eutanasia de veintitrés pacientes residentes en el extranjero durante 2016-2017 (^{CFCE, 2018, p. 58}), 45 personas en el periodo 2018-2019 (^{CFCE, 2020, p. 44}) y 79 pacientes entre 2020-2021 (^{CFCE, 2022, p. 44}).

2. La extensión de la ley belga hacia los pacientes con "trastornos mentales y del comportamiento"

A partir del informe 2014-2015 explícitamente comienza a incluirse dentro del ámbito de aplicación de la ley belga las enfermedades denominadas -de acuerdo con la ^{CFCE (2016)}- "enfermedades psiquiátricas" o "trastornos mentales y del comportamiento". Dentro de esta categoría se encuentra la posibilidad de solicitar una eutanasia en los siguientes casos: anorexia mental, trastorno esquizo-afectivo, psicosis, trastorno de estrés postraumático, trastorno de identidad disociativo, trastorno de la personalidad defectuosa, complejos, trastorno de personalidad, autismo, esquizofrenia, trastornos obsesivo-compulsivos, bipolaridad, borderline, demencias y depresión. Este informe, así como los subsecuentes, mencionan el carácter marginal del número de eutanasias solicitadas por estos motivos médicos. En efecto, el total de solicitudes por motivos de trastornos mentales, del comportamiento o psico-cognitivos es el siguiente: 2014-2015, 124; 2016-2017, 77; 2018-2019, 105; y 2020-2021, 94.

La extensión de la ley belga a este tipo de enfermedades ciertamente ha causado polémica en el país. Al respecto, la propia ^{CFCE (2016)} delimita su rol al indicar que "no corresponde a la Comisión pronunciarse sobre el debate entorno a la extensión, o incluso la restricción, de la Ley relativa a la eutanasia" (p. 53). Por otro lado, de acuerdo con Étienne Montero, la aplicación práctica respecto al criterio concerniente a la constatación por parte del médico sobre el "sufrimiento mental constante e insoportable que no pueda ser apaciguado" del paciente ha llevado a incluir casos anticipados de un futuro sufrimiento evaluado hic et nunc (^{Montero, 2018, p. 159}). El autor se refiere a la realización de eutanasias específicamente en pacientes con posibles -aunque no actuales- trastornos mentales y del comportamiento sin la certeza de que esto llegue a ocurrir.

3. El sistema penal y la inclusión del suicidio médicamente asistido dentro del ámbito material de aplicación de la ley belga

En un momento dado de los últimos veintidós años la práctica médica comenzó a extender el ámbito de aplicación material de la ley belga para cubrir los casos de suicidio médicamente asistido. En efecto, en nombre de la ley belga, los galenos entregaban en manos de los pacientes una sustancia letal y estos sin ayuda del médico ingerían el fármaco para inducir la muerte. El documento de declaración de la eutanasia se llenaba debidamente y se enviaba a la CFCE para su evaluación. Esta práctica, en conjunto con la inclusión de los trastornos mentales y comportamentales dentro de las afecciones permitidas para solicitar la eutanasia, fue evidenciada de manera profunda mediante el primero de los únicos dos casos judicializados ante las autoridades jurisdiccionales.

Este primer caso concierne al doctor Marc van Hoey, ex presidente de la Asociación Flamenca por el Derecho a Morir con Dignidad (RWS), y el suicidio asistido de la señora Simona De Moor. Numerosas veces la paciente solicitó al doctor van Hoey la ejecución de una eutanasia por motivos personales; en específico, la falta de ganas de seguir con vida derivado de la muerte de su hija Vivian. La manifestación reiterada de la voluntad del paciente, así como los últimos instantes de su vida, fueron grabados para la creación del documental australiano Allow me to die (^{Mason y Weitenberg, 2015}). La reproducción de la cinta en el programa Dateline, de la cadena Special Broadcasting Service (SBS), causó un gran revuelo en Bélgica, por lo que la CFCE evaluó el respeto de las condiciones contenidas en la ley y, debido a la ausencia de consulta de un tercer médico -como lo exige la ley en estos casos-, decidió enviar el expediente al ministerio público.

Mediante su decisión del 30 de abril de 2019, la Cámara del Consejo de Malinas (funcionalmente equivalente a la figura del juez mexicano de control penal) decidió no procesar al doctor van Hoey. Después de una revisión del texto de ley relativo a la eutanasia, y una lectura sistemática de todo el corpus penal belga, el juez arribó a la conclusión de no continuar con el proceso en contra del galeno. El documental -de acuerdo con el magistrado- muestra al galeno entregando un líquido en las manos de la señora De Moor, quien lo ingiere de manera voluntaria y sin constricciones externas (^{World Federation Right to Die Societies, 2019}). En razón del principio de legalidad, para el sistema jurídico belga ni el suicido, ni la ayuda al suicidio, constituyen infracciones penales, por lo que la conducta no fue penalmente reprochable (^{Nys, 1995, p. 723}).

De acuerdo con John Griffiths, la asistencia al suicidio podría constituir un tipo de abstención de ayuda para evitar el grave peligro de la vida de una persona, el cual sí es penado por los artículos 422 bis y 422 ter del Código Penal belga. A pesar de ello, los ámbitos médico y penal toleran la aplicación de la ley belga a los suicidios medicamente asistidos, debido, como lo señaló el Consejo de Estado en su opinión (véase supra), la definición de eutanasia contenida en el artículo 2o. es lo suficientemente extensa para cubrir este supuesto. De tal modo que la asistencia médica al suicidio se permite, siempre y cuando se cumplan con los requisitos legales establecidos en la ley (^{Vansweevelt, 1996, pp. 372-375}).

De lo anterior podría concluirse, primero, que la diferencia práctica entre la ejecución de la eutanasia y el suicidio médicamente asistido es mínima; de manera que es justificable la aplicación de la ley belga a la eutanasia a este último supuesto. Segundo, los casos de suicidio asistido sin la intervención de la ayuda de un galeno, es decir, de otro particular no médico, podrían caer en los delitos relativos a la omisión de ayuda a una persona en peligro grave.

4. El choque de normatividades morales: la decisión del paciente y el personal de la salud

En sus estudios sobre la etnografía de la eutanasia en Bélgica, ^{Natasia Hamarat y otros (2023)} identifican a través de un análisis socio-etnográfico la colisión entre los diferentes registros de normatividades morales entre el paciente y el personal de la salud. El caso estudiado en Bélgica revela claramente el choque entre los diferentes actos que intervienen en la eutanasia observada. En efecto, se puede llegar a dar una confrontación entre el médico, las enfermeras y el psicólogo, donde estos ponen en duda, sin llegar a objetar y rechazar su participación en el acto, la banalidad con la que se realizan las eutanasias en algunos casos. El equipo de enfermeras tiene la sensación de estar ahí para cumplir fríamente los deseos del paciente, sin que sea teja un vínculo con el personal de enfermería. Esto último pone se sobresalto la necesidad de crear un vínculo más profundo entre el paciente y los enfermeros (^{Hamarat et al., 2023, p. 48}).

5. Política pública: las consultas de información sobre el final de la vida

Algunos centros hospitalarios, de conformidad con la política pública de salud de cada región, ofrecen consultas destinadas a las personas que desean conocer más y resolver dudas sobre las cuestiones vinculadas con el fin de la vida. Estas sesiones privadas se dirigen a cualquier individuo, aunque no esté pasando por una enfermedad, así como a las familiares de los posibles solicitantes de la eutanasia. En ellas se obtiene información sobre la eutanasia, el testamento de vida o los cuidados paliativos. Se trata de una manera específica de despejar dudas relacionadas con el tema de forma fiable, a través de los profesionales de la salud (Brusano, 2024).

6. Perspectiva de reforma a la ley belga: la proporcionalidad de penas aplicables a la violación de algunas condiciones menores

En la actualidad se discuten cambios legislativos a la ley belga, derivados de la sentencia de la núm. 26/2022 del 17 de febrero de 2022, dictada por la Corte Constitucional belga. Las perspectivas de reforma residen en incluir una escala de sanciones penales o disciplinarias proporcional a la violación de algunas condiciones de despenalización de la eutanasia.

El legislador belga había previsto, durante los debates parlamentarios, que el cumplimiento de todos y cada uno de los requisitos (tanto de fondo como de forma) era indispensable para no incurrir en el delito de envenenamiento. La Corte Constitucional belga, sin embargo, mediante sentencia prejudicial, reconoció que resulta desproporcionado, y contrario a la Constitución, la aplicación de una pena de cadena perpetua por no haber cumplido con alguna condición formal menor (por ejemplo, el envío de la declaración de eutanasia a la CFCE). El legislador tiene entonces ahora la carga de ajustar las penas, para que la violación de condiciones menos importantes no genere la imposición de sanciones desproporcionales a la conducta realizada.