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Introducción
Las tasas de mortalidad en los pacientes pediátricos que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) van de 8.5-31%, mientras que las principales causas de ingreso son padecimientos respiratorios, cardiovasculares y oncológicos.1-4
El incremento en las tasas de muerte durante su estancia en la UCIP se ha relacionado con las diferentes características de los pacientes, entre estas se encuentran: edad menor de un año, ausencia de inmunizaciones, desnutrición y la presencia de sepsis.3 Existen otros factores agravantes que aumentan significativamente el riesgo de muerte, como el paro cardiaco, requerir soporte inotrópico, enfermedad renal, sobrecarga de volumen intravascular, presencia de leucocitosis o leucopenia, glucosa sérica < 65 o > 200 mg/dL, oximetría < 90% e infecciones nosocomiales.1,3,5-7
Matsumoto y colaboradores informaron una mortalidad de 25% de sus pacientes egresados de la UCIP,8 mientras que Pillon y asociados 35% en niños con neoplasias hematológicas.9 El objetivo de este estudio fue estimar la frecuencia y factores asociados a la mortalidad de pacientes pediátricos ingresados a una UCIP.
Material y métodos
Estudio de cohorte, prospectivo, llevado a cabo en el Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” (HCGJIM), Jalisco. Esta institución otorga atención a población abierta, principalmente sin seguridad social y de escasos recursos económicos. El área de Pediatría cuenta con un servicio de urgencias con 15 camas, una UCIP con ocho camas y las salas de hospital con 124 camas; esta últimas, distribuidas en las siguientes especialidades: medicina del adolescente, oncohematología, infectología, nefrología, neurología, neumología, cirugía y gastroenterología pediátrica.
En este estudio se incluyeron los pacientes hospitalizados en la UCIP, entre septiembre de 2019 y septiembre de 2022. Se registraron sus características demográficas (edad y sexo) y clínicas al momento del ingreso (enfermedad base, causa de ingreso, estado de nutrición, ingreso electivo, inicial o reingreso, asistencia a la ventilación, presión arterial sistólica, fracción inspirada de oxígeno [FIO2], cociente FIO2*100/PaO2, lactato sérico, pH sérico, tasa de filtrado glomerular [TFG], glucosemia, niveles de procalcitonina y calcemia). También se incluyeron las variables relacionadas con el tratamiento y las complicaciones desarrolladas durante la hospitalización (administración de hemoderivados, sepsis, estado de choque, choque refractario a aminas), asi como el tipo de admisión (electiva o de urgencia).
Asimismo, los pacientes se clasificaron de acuerdo con su gravedad con la escala PIM 3 (índice pediátrico de mortalidad) y pSOFA (evaluación de falla orgánica secuencial pediátrica). Para integrar la primera, se requiere de presión arterial sistólica (mmHg), reacción pupilar a la luz (mm), exceso de bases en sangre arterial (mmol/L), ventilación invasiva en cualquier modalidad, fracción inspirada de oxígeno (FIO2, %), presión arterial de oxígeno (PaO2, mmHg); con estos datos los pacientes se clasifican en bajo riesgo, alto riesgo o muy alto riesgo.10,11 Para la evaluación pSOFA se requiere de: evaluación respiratoria (PaO2/FiO2 o saturación de oxígeno/FiO2), coagulación (plaquetas séricas × 103/mL), hepático (bilirrubinas séricas, mg/dL), cardiovascular (presión arterial media/ administración de drogas vasoactivas), estado neurológico (escala de Glasgow pediátrica) y renal (creatinina sérica, mg/dL).12,13
Se consideró la mortalidad durante la estancia hospitalaria, así como a los 6 y 12 meses del egreso, estas dos últimas por medio de contacto telefónico.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se resumen en frecuencias simples y porcentajes; las cuantitativas en medianas y rangos intercuartílicos (RIQ). La tasa de mortalidad se estimó por el cociente del número de defunciones acumuladas al final de un periodo (estancia en la UCIP, 6 meses y 12 meses) entre el número total de pacientes ingresados multiplicado por 100, junto con sus intervalos de confianza 95% (IC95%). Haciendo la aclaración que la mortalidad a los 6 y 12 meses, se estimó de acuerdo con el número de pacientes localizados en cada periodo.
Para la identificación de factores asociados a la mortalidad se realizó un análisis univariado, con la comparación de proporciones entre grupos mediante la prueba χ2 o exacta de Fisher y para la comparación de variables cuantitativas mediante la prueba U de Mann-Whitney. Las variables que obtuvieron p < 0.05 se sometieron a un análisis multivariable tipo regresión logística, calculando odds ratio (OR) e IC95%.
Aspectos éticos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Institución con número de folio 00076.
Resultados
Durante el periodo de estudio se atendieron a 315 pacientes (Tabla 1), pero dado que hubo quienes ingresaron más de una vez (n = 62, 16.4%), en total se contabilizaron 377 ingresos a la UCIP (Tabla 2). La mediana de edad fue de 60 meses (mínima 1, máxima 215, RIQ 119) y 56.5% (178/315) fueron de sexo masculino. La mediana de estancia en la UCIP fue de cuatro días (mínimo 0.5, máximo 180).
Tabla 1: Factores asociados a muerte en 315 pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
| Variables | Total N = 315 n (%) |
Defunciones N = 70 n (%) |
Vivos N = 245 n (%) |
p* | Análisis multivariado OR (IC95%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (meses), mediana | 60 | 75.5 | 57.0 | ns | |
| Sexo masculino | 178 (56.5) | 51.4 | 58 | ns | |
| Desnutrición | 108/233 (46.4) | 28/52 (53.8) | 80/181 (44.2) | ns | |
| Enfermedad base | |||||
| Neumonía | 61 (19.3) | 12 (17.1) | 49 (20.0) | ns | |
| Neoplasia hematológica | 51 (16.2) | 21 (30.0) | 30 (12.2) | < 0.001 | 4.2 (2.1-8.3)‡ |
| Neoplasia sólida | 33 (10.5) | 8 (11.4) | 25 (10.2) | ns | |
| Trastorno genético | 33 (10.5) | 6 (8.6) | 27 (11.0) | ns | |
| Lesión por quemaduras | 22 (7.0) | 6 (8.6) | 16 (6.5) | ns | |
| Neuroinfección | 21 (6.6) | 5 (7.1) | 16 (6.5) | ns | |
| Sepsis (sin comorbilidad) | 15 (4.8) | 1 (1.4) | 14 (5.7) | ns | |
| Epilepsia | 15 (4.8) | 0.0 | 15 (6.1) | ns | |
| Traumatismo craneoencefálico | 12 (3.8) | 0.0 | 12 (4.9) | ns | |
| Enfermedad renal crónica | 11 (3.5) | 3 (4.3) | 8 (3.3) | ns | |
| Diabetes mellitus | 10 (3.2) | 0.0 | 10 (4.1) | ns | |
| Perforación intestinal | 9 (2.9) | 1 (1.4) | 8 (3.3) | ns | |
| Intoxicación | 6 (1.9) | 3 (4.3) | 3 (1.2) | ns | |
| Miocardiopatía | 4 (1.3) | 3 (4.3) | 1 (0.4) | 0.04 | 23 (2.3-228)‡ |
| Pancreatitis | 4 (1.3) | 0.0 | 1.6 | ns | |
| Enfermedad hematológica benigna | 4 (1.3) | 0.0 | 4 (1.6) | ns | |
| Síndrome de Guillain-Barré | 2 (0.6) | 0.0 | 2 (0.8) | ns | |
| Hidrocefalia congénita | 1 (0.3) | 1 (1.4) | 0.0 | ns |
* χ2 para variables cualitativas y U de Mann-Whitney para cuantitativas.
‡Asociación estadísticamente significativa.
ns = no significativo; p > 0.05. OR = odds ratio. IC95% = intervalo de confianza de 95%.
Por frecuencia, las principales enfermedades de base fueron: neumonía 19.4% (n = 61), neoplasia hematológica 16.2% (n = 51) y neoplasia sólida 10.5% (n= 33); el resto se indican en la Tabla 1.
Mientras que el motivo más frecuente de ingreso a la UCIP (Tabla 2) fue el estado de choque (166/377, 44%), seguido de insuficiencia respiratoria (88/377, 23.3%), del síndrome de lisis tumoral (33/377, 8.8%), estatus epiléptico (32/377, 8.5%), hipertensión intracraneal (31/377, 8.2%), cetoacidosis diabética (11/377, 2.9%), lesión renal aguda (9/377, 2.4%) y por último, edema pulmonar (7/377, 1.9%).
Tabla 2: Factores asociados a muerte en 377 ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
| Variables | Ingresos a la UCIP | Análisis bivariado p* |
Análisis multivariado OR (IC95%) |
|
|---|---|---|---|---|
| Defunciones N = 70 |
Vivos N = 307 |
|||
| Ingreso electivo, % | 2.9 | 18.3 | < 0.001 | 0.19 (0.04-0.81)‡ |
| Ventilación mecánica al ingreso, % | 81.4 | 56.9 | < 0.001 | 3.6 (1.7-7.3)‡ |
| Choque refractario aminas, % | 17.6 | 5.9 | 0.001 | ns |
| Presión sistólica§ [mmHg] | 91.5 | 104.0 | 0.003 | ns |
| FiO2§,% | 40 (n = 69) | 30 (n = 302) | < 0.001 | ns |
| Lactato§ [mmol/L] | 1.90 (n = 69) | 1.2 (n = 299) | < 0.001 | 1.2 (1.1-1.4)‡ |
| pH§ | 7.36 (n = 69) | 7.38 (n = 299) | ns | – |
| TFG§ [mL/kg/min] | 61.90 (n = 69) | 100.2 (n = 300) | 0.002 | ns |
| Cociente FiO2‡100/PaO2§ [puntos] | 0.39 (n = 68) | 0.28 (298) | < 0.001 | ns |
| Glucosa sérica§ [mg/dL] | 129.7 | 108.0 | ns | – |
| Procalcitonina§ [mg/dL] | 7.49 (n = 61) | 0.86 (n = 265) | < 0.001 | ns |
| Calcio sérico§ [mg/dL] | 8.0 (n = 68) | 8.40 (n = 265) | 0.01 | ns |
| Requerir hemoderivados, % | 53.7 | 35.0 | 0.004 | 2.4 (1.3-4.3) |
* Pruebas de hipótesis χ2 para variables cualitativas y U de Mann-Whitney para cuantitativas.
‡Asociación estadísticamente significativa.
§Valores expresados como mediana (n).
pH = potencial de hidrógeno. FiO2 = fracción inspirada de oxígeno. TFG = tasa de filtración glomerular. ns no significativo; p > 0.05.
OR = odds ratio. IC95% = intervalo de confianza de 95%.
Mortalidad
Durante la estancia en la UCIP se presentaron 70 defunciones, con lo que se estimó una tasa de mortalidad de 22.2 (IC95% 17.9-27.1) por cada 100 pacientes ingresados. La causa más frecuente de fallecimiento fue el estado de choque (44/70, 62.9%), seguido de insuficiencia respiratoria (n = 11, 15.7%), hipertensión intracraneal (n = 8, 11.4%) y síndrome de lisis tumoral (n = 3, 4.3%). Además, un paciente falleció por estatus epiléptico, uno por cetoacidosis diabética, uno por edema agudo pulmonar y el último, por insuficiencia renal aguda.
La mediana en días de estancia en la UCIP al momento de la defunción fue de 4.5 (mínimo 0.5, máximo 36).
En los 245 pacientes que egresaron, seis meses después ocurrieron 22 defunciones y otras dos más a los 12 meses. Pero se debe comentar que 52 de los egresados (21.2%) no acudieron a sus citas de control en los seis meses posteriores al alta hospitalaria, mientras que para el periodo de 6 a 12 meses otros nueve pacientes se perdieron (24.9%). De esta forma, sin considerar las pérdidas, la tasa de mortalidad a seis meses sería de 29.2% (92/315), IC95% de 24.2 a 34.2; pero la estimación es de 45.7% (144/315), IC95% 40.1 a 51, asumiendo que las pérdidas fueron defunciones. Para la estimación a los 12 meses, la tasas serían de 29.8% (94/315); IC95% 24.8 a 35.2, y de 48.6% (153/315) IC95% 42.9 a 54.2, respectivamente.
Factores asociados a mortalidad
Como se muestra en la Tabla 1, las neoplasias hematológicas y miocardiopatías fueron las únicas dos enfermedades de base asociadas a mortalidad. Mientras que en la Tabla 2 se señala que las variables asociadas estadísticamente a la muerte fueron: ventilación mecánica, nivel elevado de lactato sérico al ingreso y requerir la administración de hemoderivados. Por su parte, como factor protector se encontró el ser un ingreso electivo, en comparación con los de urgencia.
Por último, al comparar los valores obtenidos en de las escalas PIM 3 y pSOFA entre los pacientes que vivieron y fallecieron, el promedio de las puntuaciones fue más bajo en quienes sobrevivieron, tanto para PIM 3 (−11.7, IC95% −15.0 a -8.3) como para pSOFA (−3.3, IC95% −4.5 a −3.0).
Discusión
En el presente estudio se encontró una tasa de mortalidad de 22.2 defunciones por cada 100 pacientes que ingresan a una UCIP y los factores de riesgo que se asociaron a mortalidad fueron la presencia de una neoplasia hematológica o miocardiopatía, así como el requerimiento de ventilación mecánica y de hemoderivados, así como niveles elevados de lactato sérico al ingreso.
Los resultados de este estudio son similares a otros, como el de Ballot y colaboradores1 en Sudáfrica, quienes informaron una mortalidad en su UCIP de 27%, y también encontraron mayor riesgo de muerte en pacientes asistidos a la ventilación, pero cuando los pacientes ingresaron de forma electiva, se mostró como factor protector.
Sin embargo, también hay estudios que han reportado menor mortalidad, como el de Campos-Miño y asociados,14 quienes analizaron UCIP de varios países de Latinoamérica encontrando una mortalidad promedio de 13.29%. Como factores asociados, estos autores señalan que la mortalidad se relaciona de forma inversa con el número de intensivistas pediátricos y con el número de camas disponibles en las unidades. Al respecto, el incremento de mortalidad en nuestro estudio se podría atribuir, en parte, a la alta frecuencia de pacientes con padecimientos oncohematológicos (26.6%). En una revisión sistemática, Wosten-van Asperen y colegas15 estimaron una mortalidad de 27.8% para niños con cáncer admitidos en la UCIP, valor que es similar al que se encontró en el presente estudio. También dentro de los factores que se asociaron a muerte tienen coincidencia, como el hecho de que el requerimiento de ventilación mecánica invasiva incrementó el riesgo. Pero los autores, señalan que la presencia de sepsis, necesitar soporte con inotrópicos y la terapia de sustitución renal se asociaron al fallecimiento.
Al comparar este estudio con otro en niños con enfermedades oncohematológicas ingresados a la UCIP,9 se reportó una mortalidad de 30%; como factores asociados encontraron la insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada y paro cardiorrespiratorio. Esta frecuencia de mortalidad es muy similar a nuestro estudio, ya que cuando se comparó a los pacientes con neoplasias hematológicas con el resto de los pacientes, la mortalidad fue mayor (30% vs 12.2%, p < 0.001).
Es importante destacar que los resultados de este estudio se deben ponderar con respecto a sus limitaciones, siendo las principales que se trata de un sólo centro hospitalario y que el tamaño de muestra podría ser insuficiente para identificar otros factores que en otras publicaciones han mostrado que aumentan el riesgo de mortalidad. A pesar de estas limitaciones, esperamos que la información proporcionada en este estudio coadyuve a mejorar la calidad de atención de los niños y adolescentes atendidos en la UCIP.
