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LAS ENFERMEDADES MULTIFACTORIALES
El problema de la contaminación atmosférica está presente de manera continua, ya que, hasta el momento, las fuentes que la originan no se han controlado, y en algunos casos, han incrementado.
Cuando inicia la temporada de alta insolación, viento escaso y falta de lluvia, los signos y síntomas de elevadas concentraciones de contaminantes son de esperarse. Lo frecuente es escuchar aumento en los síntomas respiratorios, así como en las consultas por esta causa; poco se reporta sobre los problemas en otro órgano que está expuesto directamente al ambiente: el ojo. Igual que en otras patologías que aquejan a la población, no es factible encontrar una causa única, por lo que a estas se les conoce como enfermedades multifactoriales1,2.
Una enfermedad multifactorial es aquella provocada por un conjunto de diversos factores que confluyen y contribuyen al desarrollo de esta. Entre estos pueden incluirse factores: ambientales, genéticos, fisiológicos, físicos, relacionados con la edad, el sexo, las enfermedades preexistentes en el individuo, el nivel de actividad física, por mencionar algunos. Al estar presentes, todos o algunos de estos factores interactúan entre sí, predisponen y generan enfermedades multifactoriales, entre ellas: la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial sistémica (HAS), la obesidad y el síndrome de ojo seco (SOS)1,2.
¿CÓMO SE DEFINE AL OJO SECO?
En 1903, Schirmer propuso por primera ocasión el concepto de deficiencia de lágrima y desarrolló la prueba que lleva su nombre.
Han sido varios los intentos de definir al síndrome de ojo seco, entre estas definiciones están:
“Enfermedad multifactorial de las lágrimas y superficie ocular que resulta en síntomas de molestia ocular, alteración en la visión e inestabilidad en la película lagrimal con un daño potencial a la superficie ocular. Se acompaña de un incremento en la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación subaguda de ésta”3.
El National Eye Institute/ Industry Workshop on Clinical Trials in Dry Eyes lo define como “un trastorno de la película lagrimal debido a deficiencia o evaporación excesiva de lágrima, que causa daño en la superficie ocular interpalpebral y se asocial con síntomas de malestar ocular”4.
En 2014, la Sociedad Asiática de Ojo Seco (ADES por sus siglas en inglés) publicó una nueva definición: Enfermedad multifactorial caracterizadada por una curbierta lagrimal inestable que ocasiona una variedad de síntomas y/o alteraciones visuales, que potencialmente puede acompañarse de daño en la superficie ocular5.
EPIDEMIOLOGÍA
Alrededor del 5 al 34% de la población mundial sufre de síndrome de ojo seco y la prevalencia aumenta con la edad, que se incrementa del 2.7% en la población de 18 a 34 años a 18.6% en sujetos con 75 años o más6. Es más frecuente en mujeres (2:1) con porcentajes de 8.8 para las primeras y 4.5 en los hombres6. Otros factores de riesgo para que se presente son: cambios hormonales (en especial andrógenos), enfermedades sistémicas, diabetes mellitus, Enfermedad de Parkinson, síndrome de Sjögren, entre otras, deficiencias nutricionales como la avitaminosis A y la contaminación atmosférica5, y otras que se resumen en la tabla 1. Se menciona que los residentes en Asia tienen una mayor prevalencia de este síndrome6. Recientemente se ha reportado que las dislipidemias y la obesidad son factores relacionados con el desarrollo de SOS y con su gravedad2.
Tabla 1 Factores de riesgo para síndrome de ojo seco
| Niveles de evidencia | ||
|---|---|---|
| Alto | Medio | Bajo |
| Edad | Medicamentos: Antidepresivos tricíclicos, ISRS, beta-bloqueadores, diuréticos, isotretinoina | Tabaquismo |
| Sexo femenino | Diabetes mellitus | Etnia hispana |
| Terapia estrogénica postmenopáusica | Infección VIH | Medicamentos anticolinérgicos: ansiolíticos, antipsicóticos |
| Antihistamínicos | Quimioterapia sistémica | Alcohol |
| Enfermedad vascular del tejido conjuntivo o colágeno | Cirugía de cataratas con incisión grande | Menopausia |
| Cirugía refractiva corneal | Keratoplastía | Inyección de toxina botulínica |
| Transplante hematopoyético de células madre | Humedad ambiental baja, disminución de precipitación atmosférica | Acné, gota |
| Hepatitis C | Niveles altos de contaminantes | Embarazo |
Adaptado de: Messmer EM. The pathophysiology, diagnosis, and treatment of dry eye disease1.
FACTORES AMBIENTALES
Entre los principales factores ambientales que participan en la alteración de la homeostasis de la superficie ocular, se describen: tiempos largos de exposición a diversas pantallas (teléfono celular, computadora, etc.), la humedad ambiental baja, disminución de la precipitación pluvial atmosférica, flujo y pureza del aire, temperaturas extremas, radiación ultravioleta (UV) y niveles altos de contaminantes atmosféricos como: PM (particulate matter, por sus siglas en inglés) CO2, CO, O3 y algunos metales que se adhieren al PM, como es el caso del vanadio (V), los cuales son consecuencia de la emisión de gases por el transporte urbano y la liberación de los productos tóxicos por las industrias petroquímicas7.
Los efectos del PM en órganos específicos se relacionan con el tamaño, morfología y composición de las partículas. Hay 2 tamaños bien establecidos de PM, los cuales tienen distintos blancos: PM2.5 (≤ 2.5 µm) y PM10 (≤ 10 µm). También se clasifica al PM de acuerdo con su composición en material orgánico e inorgánico. El PM orgánico incluye: bioaereosoles, producidos por microbios, plantas y animales suspendidos en el aire. Todas las partículas suspendidas restantes pertenecen al PM inorgánico, como los metales, entre los que se encuentra el vanadio8. Los contaminantes gaseosos incluyen gases reactivos como el monóxido de carbono (CO) y ozono (O3)8-10.
Los factores climáticos como la humedad y la temperatura son también determinantes en esta enfermedad y tienen un efecto sinérgico11. Song y cols. reportan que la exposición a PM, en un modelo animal, disminuye la cantidad de lágrima y de la capa de glicoproteinas que forma la cubierta lagrimal, por la muerte de las células mucoproductoras y una disminución en la producción de MUC411.
Con el empleo del cubrebocas y las mascarillas como medida preventiva en contra de la COVID, reportes indican un aumento en los casos de SOS en el personal que tiene que emplear de forma mandatoria estos equipos12.
Como se mencionó, el SOS puede alterar la agudeza visual, particularmente la lectura, cuando se utiliza la computadora o mientras se conduce. La velocidad de lectura se ve significativamente reducida y se correlaciona con la severidad de la enfermedad.
La reducción de la calidad de vida en las actividades cotidianas y de placer han sido reportadas por 60% de los pacientes (figura 1)13.
FISIOPATOLOGÍA
Como se mencionó con anterioridad, el SOS es una alteración multifactorial. Una cubierta lagrimal saludable depende de un efecto conjunto de las glándulas lagrimales, los párpados, y la superficie ocular. Estas integan la unidad lagrimal funcional y una alteración en cualquiera de los componentes llevará al desarrollo del SOS.
CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE OJO SECO
El síndrome de ojo seco se divide a su vez en 2 grupos: “ojo seco con producción lagrimal deficiente (acuoso-deficiente)” y “ojo seco con evaporación incrementada de la película lagrimal (hiperevaporativo)”1.
El trastorno hiperevaporativo es causado especialmente por la disfunción de las glándulas de Meibomio y la mezcla de ambos tipos, hiperevaporativo/acuoso deficiente, son la causa de más del 80% de los casos. En la actualidad se considera que, en la mayor parte de los casos, los 2 mecanismos están presentes. La hiperosmolaridad y los cambios inflamatorios en la superficie ocular son los que llevan al desarrollo de la mayor parte de los síntomas de estos pacientes. La activación de los nervios sensoriales de la superficie ocular participa en el desarrollo de los síntomas, ya sea por la hiperosmolaridad, los cambios inflamatorios o la hipersensibilidad de los nervios sensoriales.
FACTORES RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DEL SOS
Disminución de la producción de lágrima
Esta ocurre por cualquier lesión en la glándula lagrimal. La baja producción de lágrima lleva al desarrollo de hiperosmolaridad de la cubierta lagrima, lo que favorece la inflamación de las células de la superficie ocular. A su vez, esta deficiencia se puede clasificar en la asociada al síndrome de Sjögren (que es una enfermedad crónica autoinmune) u SOS no Sjögren (obstrucción del conducto lagrimal). Esta última causa puede ser secundaria a lesión de la conjuntiva por deficiencia de vitamina A, quemaduras, lesiones postvirales. También puede ocurrir por infiltración de la glándula (p. ej., linfoma), empleo de lentes de contacto, diabetes mellitus, entre otras1,14.
Aumento en la evaporación de la lágrima
Cuando ocurre una pérdida excesiva de agua de la superficie ocular, esta lleva a una alteración, un aumento en la osmolaridad e inflamación. La disfunción de las glándulas de Meibomio es la causa más común de esta variante. Estas glándulas son las encargadas de producir el componente lipídico de la cubierta lagrimal que evita la evaporación de la lágrima. Si se ocluyen se favorece la proliferación bacteriana que produce lipasas y esterasas que aumentan la viscosidad y la temperatura para licuar la secreción de estas glándulas, que a su vez obstruye la salida del material15. Si el párpado presenta alteraciones en la posición o el parpadeo disminuye, también se incrementa la alergia, el uso crónico de lentes de contacto irrita la superficie ocular y también incrementa la evaporación de la lágrima15.
Los síntomas más frecuentes del paciente con síndrome de ojo seco
El síntoma que los pacientes reportan con más frecuencia es la sensación de cuerpo extraño. También reportan ardor, prurito, secreción excesiva de moco, no poder secretar lágrima, sensación de quemadura, fotosensibilidad, ojo rojo, dolor y visión borrosa (tabla 2).
Los pacientes con esta patología suelen reportar con mayor fercuencia sensación de cuerpo extraño, ardor, secreción mucosa excesiva y la inhabilidad de mover los párpados. El hallazgo más característico de este padecimeinto es la interrupción o la ausencia del menisco lagrimal en el borde palpebral.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico el SOS se realiza por la historia clínica del paciente y los síntomas que reporta. La exploración física ayudará al diagnóstico en el que se hará evidente: La irritación conjuntival, irritación e inflamación de los bordes palpebrales y se puede apreciar también si existiera alguna alteración en los mismos, disminución del parpadeo y alteraciones en la visión, en las que se deberán descartar otras causas.
TRATAMIENTO
El tratamiento intenta disminuir los síntomas al incrementar la producción de lágrima con productos que aporten líquido y retarden la evaporación de la lágrima, así como disminuir la inflamación. Las lágrimas artificiales son de utilidad para disminuir los síntomas. El uso de las lágrimas artificiales con hialuronato de sodio reduce la metaplasia escamosa, mejora la expresión de las células mucoproductoras y la cinética celular16.
Las compresas calientes pueden ayudar para derretir la secreción de las glándulas de Meibomio y abrir los ductos ocluidos17.
El aseo ocular con toallitas medicadas disminuirá la secreción que se acumula en los bordes palpebrales16,17.
Dado que las condiciones ambientales participan en la exacerbación de los síntomas, al paciente se le debe indicar que evite condiciones extremas. Recordarle parpadear, más si tiene que pasar tiempos largos expuesto al trabajo en computadoras o teléfonos celulares.
El empleo de corticoides en concentraciones bajas puede ayudar a disminuir los síntomas.
El consumo de ácidos grasos omega 3 ha reportado resultados mixtos, aunque los estudios más extensos no han mostrado alguna utilidad para disminuir los síntomas. El uso de antioxidantes ha corrido con mejor suerte, ya que algunos estudios reportan beneficios.
La administración de tetraciclina, minociclina y doxicilina por la vía sistémica ha probado ser una terapia efectiva para los casos moderados o severos de la disfunción de las glándulas de Meibomio, ya que inhiben la lipasa bacteriana y disminuyen la inflamación. También se ha propuesto el empleo local de soluciones con azitromicina, etabonato de loteprednol, ciclosporina y diquafosol con resultados que sugieren beneficios16,17.
Para alcanzar una temperatura de 41.5 oC, necesaria para reducir la viscosidad del material secretado por las glándulas de Meibomio, se requiere de equipos especialmente diseñados, y los resultados son buenos para reducir los síntomas y la inflamación. El empleo de luz pulsada intensa generada por una lámpara de xenón que utiliza pulsos cortos de luz (400 a 1200 nm), más terapia de bajo nivel luminoso, se ha propuesto como una opción18.
De igual manera, la terapia de termoconducción alcanza las temperaturas necesarias para fundir la secreción de la glándula y mejora los síntomas del paciente19.
CONCLUSIÓN
El tratamiento del SOS requiere diagnóstico adecuado de la causa y dar tratamiento para disminuir los diferentes componentes que originan los síntomas. Es importante emplear tratamientos que disminuyan la disfunción de las glándulas de Meibomio que son un componente relevante en la fisiopatología de esta enfermedad. Es relevante mencionar que la contaminación atmosférica por PM es un factor que exacerba esta patología.
