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INTRODUCCIÓN
El agua es el componente químico predominante de los organismos vivos, el cuerpo está compuesto principalmente por agua, lo que significa que juega un papel clave en el mantenimiento de múltiples funciones fisiológicas1, entre estas se encuentran: la disolución de sustancias ingeridas por el cuerpo, conducción de moléculas por el organismo (electrólitos, nutrientes, hormonas, etc.), regulación de la temperatura corporal, lubricación articular, producción de saliva, leche, actividad física, sudoración y carga de solutos en la alimentación, entre otros; por tal razón, para cubrir las necesidades normales en los adultos es importante ingerir de 1 a 1.5 mL de agua/kcal consumida2.
La ingestión de agua varía entre las personas en función de: el clima, hábitos y grado de actividad física; sin embargo, en general el agua ingresa al cuerpo a través de 2 fuentes principales: 1) se ingiere en forma de líquidos o alimentos, que en conjunto suponen alrededor de 2,100 mL/día de líquido corporal, y 2) se sintetiza en el cuerpo como resultado de la oxidación de los hidratos de carbono, en una cantidad de 200 mL/día aproximadamente. Proporciona un ingreso total de agua de unos 2,300 mL/día3.
El agua comprende del 55-65% de la masa corporal, 2 tercios del agua en el cuerpo son intracelulares, el tercio restante es extracelular, y solo el 25% es intravascular, lo que representa el 8% del agua corporal total (ACT)4. En un adulto promedio de 70 kg, el ACT es alrededor del 60% del peso corporal o unos 42 L. Este porcentaje puede cambiar dependiendo de la edad, sexo y grado de obesidad3.
A medida que una persona envejece, el porcentaje del ACT se reduce gradualmente, mientras que hay un aumento de la grasa corporal. Debido a que las mujeres tienen normalmente más grasa corporal que los varones, sus promedios totales de agua en el organismo son aproximadamente un 50% de su peso. En cambio, en bebés prematuros y neonatos, el agua total en el organismo está situada en el 70-75% del peso3.
El líquido corporal total se distribuye en 2 compartimientos: el líquido intracelular (LIC) y el líquido extracelular (LEC), este último se divide en el líquido intersticial y el plasma sanguíneo4. Existe otro pequeño compartimiento de líquido que se denomina transcelular, el cual corresponde al líquido de los espacios sinovial, peritoneal, pericárdico y cefalorraquídeo; suele considerarse un tipo especializado de LEC. Todos los líquidos transcelulares constituyen alrededor de 1-2 L (cuadro 1 )3.
Fuente: Elaboración propia
Cuadro 1 Características y diferencias entre Líquido Intracelular (LIC) y Líquido Extracelular (LEC)
La sangre tiene líquido extracelular (plasma) y líquido intracelular (eritrocitos). Sin embargo, la sangre se considera un compartimiento líquido separado porque está contenida en su propio espacio, el aparato circulatorio. Alrededor del 60% de la sangre es plasma y el 40% son eritrocitos, pero estos porcentajes pueden variar considerablemente en diferentes personas dependiendo del sexo, peso y otros factores. El volumen sanguíneo es especialmente importante en el control de la dinámica cardiovascular y consta del 7% del peso corporal o 5 L en adultos promedio3.
Algunos factores que pueden hacer que los volúmenes de los compartimientos extracelular e intracelular cambien son: ingestión de agua, deshidratación, infusión intravenosa de diferentes tipos de soluciones, pérdida de grandes cantidades de líquido a través del aparato digestivo, sudor o riñones3
Se pueden calcular los cambios en los volúmenes de LIC y LEC, y los tipos de tratamiento que deben instituirse si se consideran los principios básicos3:
El agua se mueve rápidamente a través de las membranas celulares; por tanto, las osmolaridades de los LIC y LEC permanecen casi exactamente iguales, excepto minutos después de un cambio en uno de los compartimientos.
Las membranas celulares son casi completamente impermeables a muchos solutos, el número de osmoles en el LIC y LEC permanece generalmente constante, a no ser que se añadan o se retiren solutos en el compartimiento extracelular. Con estos principios básicos, se puede analizar los efectos de diferentes estados hídricos anormales sobre los volúmenes y osmolaridades de los LIC y LEC (figura 1).
Fuente: Elaboración propia
Figura 1: Principales compartimientos liquidos del organismo y concentraciones de los principales electrolitos intra y extracelulares
La concentración de cada uno de los solutos es diferente en cada compartimiento, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable. La concentración de solutos en el plasma es casi constante entre 285-295 mOsm/l. Si hay diferencias de osmolaridad en los espacios celulares, pasará agua hasta que se igualen ambas por el principio fisiológico de igualdad de cargas osmóticas. La osmolaridad plasmática está dada por los diferentes solutos, de acuerdo con la siguiente fórmula4:
Osmolaridad = 2(Na+ en mEq/L) + BUN (mg/dL)/2.8 + Glucosa (mg/dL)/18
DEFINICIÓN
Etimológicamente, deshidratación se origina de hydro, de la antigua palabra griega hudōr, que significa ‘agua’5. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como el estado resultante de la pérdida excesiva de agua del organismo6.
Clásicamente, la literatura médica ha distinguido 2 formas de pérdida de ACT 1:
Deshidratación, principalmente de los compartimientos intracelulares.
Disminución de volumen, referente a la pérdida de líquido extracelular y el compartimento intersticial.
La deshidratación en la práctica clínica se refiere a la pérdida de agua corporal, con o sin sodio (Na+), mayor a la que el cuerpo puede reemplazar. Por lo tanto, se sugiere que la deshidratación se defina como una condición compleja que resulta en una reducción en el ACT1.
En consecuencia, cuando se produce la pérdida de líquido los factores de protección para evitar la deshidratación son7:
La ingesta de sodio y agua en la dieta que generalmente está muy por encima de las necesidades basales. Como resultado, deben ocurrir pérdidas relativamente grandes a menos que la ingesta se reduzca concomitantemente (anorexia y vómito).
El riñón que minimiza las pérdidas urinarias al mejorar la reabsorción de sodio y agua.
ETIOLOGÍA
Cuando la función renal es normal y el aporte de solutos es suficiente, los riñones pueden compensar el aumento del consumo de agua eliminando hasta 180 L/día8. Sin embargo, la diuresis obligada puede poner en peligro el estado de hidratación cuando la ingestión es escasa, o bien si las pérdidas aumentan por enfermedades o lesiones renales2.
En una variedad de trastornos clínicos, las pérdidas de líquido reducen el volumen de LEC, comprometiendo la perfusión tisular. Por lo que puede producirse un verdadero agotamiento del volumen cuando se pierden fluidos que contienen sodio en la orina, tracto gastrointestinal o piel, o por secuestro agudo en un “tercer espacio” interno que da como resultado un volumen intravascular disminuido7.
Por consiguiente, la deshidratación resulta de la pérdida de sodio y agua de los sitios anatómicos, tal como muestra la tabla 1 7.
Tabla 1 Etología de la deshidratación
| Causas | ||
|---|---|---|
| Pérdidas | Fisiológicas | Patológicas |
| Gastrointestinales | ||
| Renales |
|
|
| Piel |
|
|
| Secuestro del tercer espacio | ||
FISIOPATOLOGÍA
La pérdida de agua reduce el espacio de distribución de sodio, altera así la relación de sodio y agua, y origina hipernatremia e hipertonicidad. Las membranas celulares son libremente permeables al agua, dan como resultado un movimiento osmótico del agua, desde el compartimiento intracelular más grande hacia el compartimiento extracelular, originan una contracción de todos los compartimientos del organismo5.
Dado que el compartimiento intracelular es el mayor depósito de agua corporal, sufre el mayor déficit de agua. Por ejemplo, por cada litro de agua perdida del cuerpo, el compartimiento intracelular aporta 670 mL. En contraste, el compartimiento intravascular sufre una pérdida de solo 80 mL; por lo tanto, la pérdida de agua pura rara vez compromete el volumen circulante efectivo o la estabilidad hemodinámica5.
Cuando se producen alteraciones en los volúmenes o en la composición de los espacios hídricos corporales se ponen en marcha mecanismos reguladores (sed, barorreceptores carotídeos y auriculares, sistema renina-angiotensina-aldosterona, hormona antidiurética [ADH], etc.), que inmediatamente corrigen el trastorno inicial4.
La pérdida de agua pura produce hipernatremia e hipertonicidad porque el Na+ es un soluto que no es resistente a la membrana. Esto induce la contracción de las células osmoreceptoras en el hipotálamo anterior, estimulando la liberación de la ADH desde la glándula pituitaria posterior (figura 2)3.
Fuente: Elaboración propia
[Na+]: concentración de sodio; ADH: hormona antidiurética; ECA: enzima convertidora de angiotensina
Figura 2 Respuesta compesatoria ante la deshidratación
La ADH promueve la incorporación de canales de agua (aquaporina 2) en los segmentos distales de nefronas permitiendo una mayor reabsorción de agua. Al mismo tiempo, se activa el mecanismo de la sed, lo que lleva a una mayor ingesta de agua. La conservación renal del agua junto con el aumento del consumo de agua actúa para revertir los cambios osmolares provocados por la pérdida inicial de agua al restaurar la normonatremia5.
CLASIFICACIÓN
Las características del líquido que se pierde (proporción y volumen) determinan el tipo de deshidrata ción, su clínica y la actitud terapéutica (cuadro 2)9.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
De acuerdo con la Primary Options for Acute Care (POAC), el paciente adulto podrá mostrar un cuadro clínico de acuerdo con el estado de deshidratación (cuadro 3)10.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas y signos de deshidratación generalmente tienen poca sensibilidad y especificidad; sin embargo, nos orientan a establecer el diagnóstico clínico de deshidratación. Las pruebas de laboratorio pueden no ser necesarias en el primer contacto, se recomienda considerar el juicio clínico después de la evaluación de cada caso. Si es necesario, las pruebas simples que son fáciles de realizar incluyen9:
TRATAMIENTO
Primero se deben evaluar los signos y síntomas, los resultados de los estudios de laboratorio (si son requeridos), para poder iniciar el tratamiento de rehidratación7.
Para el mantenimiento de reemplazo de pérdidas de agua y electrolitos existen las soluciones de rehidratación oral (SRO), indicadas en la prevención y tratamiento de la deshidratación aguda. Son empleadas en la deshidratación leve y moderada, tanto isotónica, hipertónica o hipotónica, para cualquier edad; además, son preferibles sobre las soluciones caseras que tienen un mayor número de errores en su composición y dilución1.
De esta manera, la terapia de rehidratación oral (TRO) es la administración de soluciones apropiadas por vía oral para evitar o corregir la deshidratación, la cual consiste en11:
Rehidratación: se administra agua y electrólitos para reponer las pérdidas.
Terapia líquida de mantenimiento para compensar las pérdidas que persisten luego de alcanzada la rehidratación (acompañada de una nutrición apropiada).
La OMS y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), recomiendan la nueva SRO, la cual tiene una menor osmolaridad, menores concentraciones de sodio y glucosa; lo que provoca menos vómitos, reduce las deposiciones y las probabilidades de presentar hipernatremia y disminuye la necesidad de infundir soluciones intravenosas, comparado con la SRO estándar6.
La Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología recomienda una receta de líquidos orales caseros, preparando 1 L de líquidos orales utilizando sal, azúcar y agua en el hogar. Los ingredientes a mezclar son11:
1 cucharada de sal.
8 cucharadas de azúcar.
1 litro (5 tazas) de agua potable limpia, o agua que ha sido hervida.
La Guía POAC, para pérdidas de líquidos corporales secundarias a hiperemesis, vómitos y/o diarrea, nos ayuda como apoyo en la evaluación y el manejo de la deshidratación leve a moderada, también considera la duración de los síntomas combinada con las posibles pérdidas diarias totales10. En México, es frecuente el consumo de distintas bebidas, tal como se muestra en el cuadro 4.
Fuente: Elaboración propia
Cuadro 4 Comparación de contenido de distintas bebidas utilizadas en la deshidratación.
Cuando la deshidratación es severa o no se corrige por medio de SRO, es necesario reemplazar las pérdidas de líquido por fluidoterapia intravenosa, la cual tiene como objetivo preservar el equilibrio de agua y electrolitos11. Por lo tanto, dependiendo de los efectos que tienen los líquidos en la célula se podrá saber qué tipo de soluciones utilizar11. Se sabe que una célula colocada en una solución de solutos no difusibles con una osmolaridad de 282 mOsm/l, no se encogerá ni hinchará porque la concentración de agua en los LIC y LEC es igual y los solutos no pueden entrar ni salir de la célula. Un ejemplo de solución isotónica es el cloruro de sodio al 0.9%, porque no encoge ni hincha las células. Estas soluciones son importantes en la medicina clínica porque pueden infundirse en la sangre sin poner en peligro el equilibrio osmótico entre los LIC y LEC3.
Si se coloca una célula en una solución hipotónica que tiene una menor concentración de solutos no difusibles (menos de 282 mOsm/l), el agua se difundirá al interior de la célula hinchándola; el agua continuará difundiendo al interior de la célula diluyendo el LIC mientras concentra el LEC hasta que ambas soluciones tengan la misma osmolaridad. Las soluciones de cloruro de sodio con una concentración menor de un 0.9% son hipotónicas e hincharán la célula3.
En cambio, si se coloca una célula en una solución hipertónica con una solución mayor de solutos no difusibles, el agua saldrá de la célula hacia el LEC concentrando el LIC y diluyendo el primero3. En este caso la célula se contraerá hasta que las 2 concentraciones se igualen. Las soluciones de cloruro de sodio mayores del 0.9% son hipertónicas (tabla 2)12. De esta manera, la solución de lactato Ringer es la apropiada para el manejo de una deshidratación severa, y si no se cuenta con ella es posible utilizar la solución salina normal11.
Tabla 2 Soluciones parentales y sus características utilizadas para restituir la volemia.
| Cristaloides | Osmolaridad | Tipo de solución |
|---|---|---|
| Agua inyectable | Hipotónica | |
| Glucosa al 5% | 253 | Hipotónica |
| Glucosa al 10% | 506 | Hipertónica |
| Glucosa al 50% | 2526 | Hipertónica |
| Cloruro de sodio 0.9% | 308 | Isotónica |
| Cloruro de sodio 3.0% | 831 | Hipertónica |
| Cloruro de sodio 5.0% | 1711 | Hipertónica |
| Cloruro de sodio 7.5% | 2566 | Hipertónica |
| Mixta | 560 | Hipertónica |
| Hartman o Ringer | 273 | Isotónica |
Fuente: Elaboracion propia
CONCLUSIONES
El organismo está compuesto por aproximadamente el 60 a 70% de agua en los adultos, y se distribuyen en 2 grandes compartimientos: el líquido intracelular y el líquido extracelular, este a su vez está compuesto por un compartimiento vascular y uno intersticial3,4. Los líquidos del organismo están formados por 3 tipos de elementos: agua, electrólitos y otras sustancias; y en todos los procesos fisiológicos y vitales se mantiene un equilibrio constante. Para ello, nuestro organismo ha desarrollado mecanismos de control y de regulación que mantienen el equilibrio entre compartimientos, conservando la homeostasis2.
No obstante, cuando existe una pérdida de agua y electrólitos se generan alteraciones en los volúmenes o en la composición de los espacios hídricos corporales, por lo que existen mecanismos de regulación que corrigen estos trastornos. Sin embargo, si hay una pérdida mayor de líquido y solutos genera un estado clínico llamado deshidratación, la cual se clasifica en isotónica, hipotónica e hipertónica dependiendo del soluto o cantidad de líquido perdido3.
La deshidratación es un problema que se encuentra comúnmente dentro del ámbito hospitalario, su frecuencia es difícil de precisar y depende fundamentalmente de factores socioculturales, higiénicos, climáticos, etc. Sin embargo, es más frecuente en los ambientes más desfavorecidos: con una escasa higiene, una alimentación inadecuada e infecciones frecuentes12. La deshidratación se diagnostica principalmente por las manifestaciones clínicas y exploración física; sin embargo, en un grado severo de deshidratación o en pacientes con comorbilidades o patologías agregadas, es necesario tomar estudios de laboratorio y gabinete para un diagnóstico certero10,11.
El tratamiento básicamente consiste en restituir la pérdida de líquidos a través de SRO, y en las deshidrataciones moderada y grave deberemos restituir rápidamente la volemia para impedir o tratar la situación de shock, reponer el déficit de agua y de electrólitos teniendo en cuenta las pérdidas continuadas que puedan seguir produciéndose, y aportar las necesidades diarias de agua y electrólitos hasta que se pueda volver a la administración de líquidos por vía oral11.
