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Introducción
Recientemente se han publicado estudios que han valorado la capacidad discriminativa del índice lactato/albúmina (ILA) como predictor de mortalidad en los pacientes críticamente enfermos con diagnóstico de choque séptico.1,2
Nuestro equipo de trabajo publicó los resultados del análisis del ILA como predictor de mortalidad, concluyendo que este biomarcador posee buena capacidad discriminativa que supera en desempeño a la escala SAPS III con un área bajo la curva (AUC) 0.790 (p < 0.001).3
El índice plaqueto/linfocitario (IPL) fue descrito por primera vez en 2001 por Zahorec.4 Este índice se ha propuesto como marcador predictivo de mortalidad en patología cardiaca, oncológica, renal y sepsis.5,6
Finalmente, se han realizado múltiples investigaciones donde se ha comparado la capacidad predictiva de mortalidad de este índice versus escalas universalmente validadas como SOFA, APACHE II y SAPS II; todos ellos reportando una variabilidad en el AUC que va de 0.524 a 0.914 con puntos de corte que oscilan entre 49.5 a 490, sensibilidad de 60 a 84% y especificidad de 52 a 74.7%.7-11
El objetivo de este estudio fue comparar la capacidad discriminativa de mortalidad del IPL versus ILA, SOFA y SAPS III en pacientes con choque séptico en una muestra de población mexicana que ingresó a una unidad de terapia intensiva.
Material y métodos
De la base datos general de nuestra terapia intensiva se seleccionaron los enfermos con diagnóstico de ingreso de choque séptico de marzo de 2019 a marzo de 2024. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores a 18 años, que contaran con determinación de lactato, albúmina, leucocitos y conteo de plaquetario al ingreso. Los criterios de exclusión fueron: transfusión de hemoderivados menor a tres meses, mujeres grávidas o puérperas, hepatopatía crónica, alcoholismo crónico, enfermedades oncológicas, uso de metformina, pacientes que fueron trasladados de otra unidad hospitalaria, sujetos en condición de «no intubar/no reanimar». La información recopilada proviene de nuestra base de datos y del expediente electrónico. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital.
Análisis estadístico. La base de datos se analizó mediante el programa SPSS versión 27. Se elaboró el análisis estadístico considerando mortalidad como objetivo primario. El test de Kolmogorov-Smirnov se aplicó para determinar el tipo de distribución de las variables. Para evaluar la capacidad discriminativa se obtuvo la curva característica operativa del receptor (ROC) para el ILA, IPL, relación ILA/IPL, SAPS III y SOFA. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
Se incluyeron un total de 334 pacientes, 190 (56.9%) hombres, con media de edad de 69.6 ± 14.1 años. Las comorbilidades que prevalecieron fueron hipertensión arterial en 141 (42.2%) enfermos y diabetes mellitus tipo 2 en 78 (23.3%) casos (Tabla 1).
Tabla 1: Características basales de los pacientes con choque séptico en la Unidad de Terapia Intensiva (N = 334).
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Hombres | 190 (56.9) |
| Edad (años)* | 69.6 ± 14.1 |
| Comorbilidades | |
| Hipertensión arterial sistémica | 141 (42.2) |
| Diabetes mellitus tipo II | 78 (23.3) |
| Hiperplasia prostática benigna | 32 (9.5) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 27 (8.1) |
| Insuficiencia cardiaca crónica | 23 (6.9) |
| Hipotiroidismo | 22 (6.6) |
| Fibrilación auricular | 20 (5.9) |
| Focos sépticos | |
| Pulmonar | 172 (51.5) |
| Gastrointestinal | 108 (32.3) |
| Urinario | 37 (11.1) |
| Tejidos blandos | 13 (3.9) |
| Otros‡ | 4 (1.2) |
| Ventilación mecánica invasiva | 217 (65.0) |
| SOFA* | 8.0 ± 4.3 |
| SASP III* | 67.2 ± 16.8 |
| Lactato (mmol/L)§ | 2.4 [1.7-3.5] |
| Albúmina sérica* | 2.9 ± 0.7 |
| ILA§ | 0.8 [0.5-1.3] |
| IPL§ | 300.5 [157-538] |
| Ratio ILA/IPL§ | 2.1 [1.4-2.8] |
* Valores expresados en media ± desviación estándar.
‡ Hematológico, neurológico, cardiaco.
§ Valores presentados como mediana e [intervalo intercuartil percentil 25-percentil 75]. AUC = área bajo la curva (Area Under the Curve). IC95% = intervalo de confianza de 95%. ILA = índice lactato/albúmina. IPL = índice plaqueto/linfocitario. ILA/IPL = cociente del índice lactato/albúmina con el índice plaqueto/linfocitario. ROC = característica operativa del receptor (Receiver Operating Characteristic). SAPS III = Puntuación Fisiológica Aguda Simplificada (Simplified Acute Physiologic Score). SOFA = Evaluación Secuencial de Falla Orgánica (Secuencial Organ Failure Assessment).
Los focos infecciosos del choque séptico se reportan en la Tabla 1, sobresaliendo el origen pulmonar en 172 (51.5%) pacientes y el foco gastrointestinal en 108 (32.3%). La letalidad hospitalaria fue de 42.8% (n = 143).
El ILA obtuvo un AUC de 0.790 (IC95% 0.742-0.838); SOFA de 0.742 (IC95% 0.690-0.795); IPL de 0.441 (IC95% 0.379-0.503) SAPS III de 0.669 (IC95% 0.611-0.727); y el ratio ILA/IPL de 0.444 (IC95% 0.381-0.506) (Figura 1 y Tabla 2).
ILA = índice lactato/albúmina. ILA/IPL = cociente del índice lactato/albúmina con el índice plaqueto/linfocitario. IPL = índice plaqueto/linfocitario. ROC = característica operativa del receptor (Receiver Operating Characteristic). SAPS = Simplified Acute Physiologic Score (Puntuación Fisiológica Aguda Simplificada). SOFA = Sequential Organ Failure Assessment (Evaluación Secuencial de Insuficiencia Orgánica).
Figura 1: Curvas ROC de ILA, IPL, relación ILA/IPL, SOFA y SAPS III. Los segmentos de diagonal se generan mediante empates.
Tabla 2: Análisis de las AUC y sus respectivos intervalos de confianza de 95%.
| Variables de resultado de prueba | Área | Desv. error* | Significación asintótica‡ | IC95% asintótico |
|---|---|---|---|---|
| IPL | 0.441 | 0.032 | 0.064 | 0.379-0.503 |
| ILA | 0.790 | 0.025 | 0.000 | 0.742-0.838 |
| Ratio ILA/IPL | 0.444 | 0.032 | 0.077 | 0.381-0.506 |
| SAPS III | 0.669 | 0.030 | 0.000 | 0.611-0.727 |
| SOFA | 0.742 | 0.027 | 0.000 | 0.690-0.795 |
Las variables de resultado de prueba: índice plaqueto/linfocitario, índice lactato/albúmina, Ratio ILA/IPL, SAPS III, SOFA tienen, como mínimo, un empate entre el grupo de estado real positivo y el grupo de estado real negativo. Las estadísticas podrían estar sesgadas.
* Bajo el supuesto no paramétrico.
‡ Hipótesis nula: área verdadera = 0.5.
AUC = área bajo la curva (Area Under the Curve). IC95% = intervalo de confianza de 95%. ILA = índice lactato/albúmina. ILA/IPL = cociente del índice lactato/albúmina con el índice plaqueto/linfocitario. IPL = índice plaqueto/linfocitario. SAPS = Simplified Acute Physiologic Score (Puntuación Fisiológica Aguda Simplificada). SOFA = Sequential Organ Failure Assessment (Evaluación Secuencial de Insuficiencia Orgánica).
Discusión
La sepsis y el choque séptico son las primeras causas de ingreso al Servicio de Terapia Intensiva, implicando siempre un desafío al especialista en medicina del enfermo en estado crítico que, en conjunto con un equipo multidisciplinario, debe tomar decisiones rápidas ante un escenario frágil y en constante cambio.
El estudio epidemiológico del equipo de Wolfertz encontró que las cuatro causas predominantes de choque séptico fueron: en primer lugar, el foco respiratorio (31.9-39.5%); en segundo lugar, las vías urinarias (17.3-27.2%); en tercer lugar, las infecciones intrabdominales (5.9-15.7%) y otras causas en 26.9-40%, lo cual contrasta con los resultados de nuestro análisis.12
Hay evidencia de la similitud en cuanto a la mortalidad entre los estudios donde el grupo de trabajo de Mulatu, que estudió a 275 pacientes con diagnóstico de choque séptico, encontró una mortalidad de 41.8%,13 mientras que Cakir describió en su análisis de 1,136 pacientes, una mortalidad de 42.7%,14 siendo estos resultados similares a los que reportamos en nuestro estudio.
Recientemente, en 2024, Malah M y colaboradores15 realizaron una comparación entre IPL y la escala SOFA como predictores de mortalidad en sepsis; encontraron un AUC de 0.945 (IC95% 0.890-0.999) para un punto de corte de IPL > 229 con sensibilidad de 86% y especificidad de 88%, mientras que un AUC de 0.982 (IC95%, 0.957-1.007) para un punto de corte > 7 de SOFA con sensibilidad de 100% y especificidad de 84%. Esto difiere de los resultados de nuestro análisis donde se hace notar una diferencia significativa en la capacidad predictiva de la escala SOFA versus IPL al comparar sus AUC. Esta discrepancia podría deberse a que el grupo de estudio de Malah sólo incluyó 54 pacientes, lo que implica una limitación del estudio.
En este mismo año, el grupo de trabajo de Wen realizó una investigación en el Departamento de Medicina Crítica de Wuhan, China, donde realizaron un análisis retrospectivo de 606 pacientes con sepsis comparando diversos parámetros inflamatorios mediante la curva ROC; encontraron un AUC para IPL de 0.616 (IC95% 0.511-0.721, p = 0.033) para el día uno de ingreso, un descenso a 0.567 (IC95% 0.461-0.673) al día tres y a 0.452 (IC95%, 0.345-0.559) al día siete.16 Dichos resultados concuerdan con la baja capacidad discriminativa del IPL que reportamos nosotros.
Nuestro equipo de investigación ha trabajado previamente en el análisis de la capacidad predictiva del ILA, por lo que, siguiendo esta línea de investigación, nos propusimos compararlo con el IPL; sin embargo, nuestros resultados no mostraron superioridad de éste respecto al ILA. A su vez, investigamos la hipótesis al realizar la combinación de estos dos marcadores en un sólo índice (relación ILA/IPL) el cual, al momento de la redacción de este estudio, no hay evidencia en la literatura médica que lo describa; no obstante, nuestro análisis arrojó un AUC con pobre poder discriminativo, lo cual descarta su uso práctico en nuestra muestra.
En este trabajo pudimos demostrar que el IPL tiene una pobre capacidad discriminativa en contraste con otros biomarcadores, donde el ILA, SOFA y SAPS III resultaron mejores herramientas predictivas de mortalidad en los pacientes con choque séptico.
Limitaciones. Nuestra investigación tuvo varias limitaciones. En primer lugar, tenemos que reconocer que fue un estudio retrospectivo. En segundo lugar, fue unicéntrico, lo que limita la validez externa de los resultados. En tercer lugar, considerar que la toma de muestras para determinar el conteo de leucocitos, plaquetas, albúmina y lactato no se ejecutó en tiempos similares, estableciendo la posibilidad de estadios distintos de la evolución del choque séptico y esto influir en el objetivo primario.
