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Introducción
La ecografía en el punto de atención (POCUS) se ha convertido en una herramienta de diagnóstico estándar en las unidades de cuidados intensivos gracias a la disponibilidad de dispositivos de ultrasonido, la popularización de los cursos de capacitación y el dominio rápido de las técnicas ultrasonográficas. El número de anestesiólogos competentes para realizar procedimientos de diagnóstico por ultrasonido en la práctica diaria es cada vez más alto.1
Uno de los campos interesantes de las aplicaciones de ultrasonido es la traqueostomía percutánea guiada por ultrasonido. En la actualidad, la traqueostomía percutánea es el método de elección en los pacientes atendidos en las unidades de cuidados intensivos; en comparación con la traqueostomía convencional, el procedimiento guiado por ultrasonido se caracteriza por un menor riesgo de infecciones y hemorragias de la herida, menores tasas de mortalidad y la posibilidad de realizar el procedimiento al lado de la cama. El método se asocia con una baja incidencia de estenosis traqueal después de la extracción del tubo de traqueotomía (1.1-1.6%). Además, es relativamente fácil de dominar por los anestesiólogos debido a su similitud con la canulación de vasos mediante la técnica de Seldinger. Sin embargo, la traqueotomía percutánea está relacionada con complicaciones específicas del procedimiento, por ejemplo, extubación prematura, formación de un conducto falso (inserción paratraqueal en lugar de endotraqueal del tubo de traqueotomía) y ruptura de la pared traqueal posterolateral. En comparación con la traqueotomía abierta, la traqueotomía percutánea se asocia con un mayor riesgo de obstrucción de las vías con sus consecuencias potencialmente fatales debido a un pasaje de traqueotomía estrecho e inestable.
La traqueostomía percutánea (TP) guiada por ultrasonido requiere el conocimiento de puntos anatómicos y sonoanatomía, así como habilidades operativas de ultrasonido. Además, se necesita experiencia en la realización de traqueostomía clásica (en caso de complicaciones inesperadas) o debe estar disponible un especialista experimentado. Para aprender el método TP, se deben realizar al menos 20 procedimientos de este tipo. El uso de TP guiada por ecografía prolonga el procedimiento, pero reduce el riesgo de complicaciones.1
Indicaciones de traqueostomía percutánea. Absolutas: fractura de columna cervical inestable, menores de 12 años, coagulopatía no corregible, infección del sitio de traqueostomía, tumor maligno en el sitio de traqueostomía. Relativas: bocio grande, acceso de urgencia a la vía aérea, obesidad mórbida, niños mayores de 12 años, traqueomalacia, inestabilidad hemodinámica, traqueostomía previa, antecedente de radioterapia de cuello, quemaduras extensas del cuello, supervivencia esperada menor de 48 horas.1
Tanto las técnicas quirúrgicas como las percutánea pueden asociarse con complicaciones raras pero graves, como hemorragia, laceración traqueal o esofágica, pérdida de las vías respiratorias, neumotórax, infecciones del estoma. Además, la técnica percutánea no es la preferida para pacientes con antecedentes de traqueostomía previa, anatomías difíciles del cuello, coagulopatía o problemas neuroquirúrgicos comórbidos. Sin embargo, para la mayoría de los demás casos, las técnicas percutáneas están ganando una aceptación más amplia en las UCI y se evita la traqueostomía quirúrgica, principalmente debido a los costos asociados con el tiempo de quirófano o factores como la competencia por el tiempo de quirófano, los recursos y evitar la necesidad de transportar a los pacientes en estado crítico fuera del entorno de la UCI.
Sin embargo, la elección de uno u otro también puede estar sujeta a la disponibilidad de intensivistas adecuadamente capacitados para realizar procedimientos percutáneos en las UCI. Una revisión Cochrane de 2016 sobre técnicas percutánea versus quirúrgicas mostró que, aunque las primeras redujeron significativamente la tasa de infección/estomatitis de la herida y cicatrización desfavorable, no hubo diferencia en la mortalidad relacionada con el procedimiento o los resultados adversos intraprocedimiento.2
La traqueostomía es un procedimiento estándar para el acceso a las vías respiratorias en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica o en pacientes que requieren protección de la vía aérea por periodos prolongados. La traqueotomía quirúrgica abierta requiere de quirófanos y la disponibilidad de cirujanos capacitados, así como el traslado del paciente al área de quirófano; la traqueostomía percutánea representa actualmente el procedimiento de elección, ahorra costos de transporte, logística, horarios de quirófano. La TP guiada por ultrasonido de cuello facilita la identificación de los vasos sanguíneos, tiroides lo que resulta en una técnica más segura.3
La broncoscopia utiliza transiluminación para indicar el sitio de punción, confirmar la posición de la aguja y controlar la dilatación y posicionamiento del tubo de traqueotomía.4 Sin embargo, la broncoscopia no identifica las estructuras vasculares o la glándula tiroides en la región del cuello y, por lo tanto, no previene las complicaciones relacionadas con las lesiones de órganos locales (vasos perforados o tiroides perforada). Esto es particularmente cierto en pacientes obesos, en quienes los puntos de referencia anatómicos pueden no identificarse fácilmente en un examen; es por esto que el ultrasonido puede ser de mayor ayuda para evitar complicaciones, en especial vasculares, en pacientes con anatomía difíciles.4
Las guías recomiendan el uso de broncoscopia durante la TP para la confirmación en tiempo real de la entrada de la aguja en la posición de la línea media, la visualización del tubo endotraqueal y la prevención de lesiones en la pared traqueal posterior.
Los inconvenientes informados de la broncoscopia en este contexto son aumento de la presión intracraneal y disminución de la ventilación con desreclutamiento alveolar.5
La ecografía se utiliza durante la PDT como un examen del cuello, para identificar a los pacientes no aptos para el procedimiento y ayudar con el reconocimiento de puntos de referencia si la anatomía es difícil, estimar la distancia desde la superficie de la piel hasta la tráquea y prevenir la punción de vasos aberrantes. Además, puede emplearse guía por ultrasonido en tiempo real para visualizar la aguja y el dilatador que entran en la tráquea. El sangrado es una preocupación importante con la TP; la ecografía permite la identificación preoperatoria de vasos aberrantes del cuello, lo que en una serie de casos resultó en el cambio del sitio de punción traqueal previsto en uno de cada cuatro pacientes.6
Con base en lo señalado, decidimos efectuar este estudio.
Justificación: la traqueostomía es uno de los procedimientos quirúrgicos de cuello mayormente realizados, está en íntima relación con la unidad de cuidados intensivos, siendo uno de los procedimientos más realizados en dicha unidad debido a pacientes con diversas etiologías que necesitan intubación orotraqueal prolongada. Nuestro hospital cuenta con los recursos con el set de traqueostomía tanto abierta como percutánea, y también cuenta con ultrasonido disponible para los procedimientos.
Este estudio tuvo como objetivo específico: identificar si la traqueostomía percutánea guiada por ultrasonido tiene menor tiempo quirúrgico y menor sangrado tras quirúrgico que la traqueostomía con técnica abierta. Y como objetivos operacionales: 1. Determinar el sexo con mayor prevalencia. 2. Estimar las complicaciones mediatas e inmediatas asociadas a procedimiento. 3. Metodología de la investigación.
Hipótesis: la traqueostomía percutánea guiada por ultrasonido se realiza en menor tiempo quirúrgico y menor sangrado transquirúrgico que la traqueostomía con técnica abierta.
Material y métodos
Tipo de estudio: descriptivo, transversal, comparativo, analítico, prospectivo.
Unidad o población de estudio: pacientes que se les realizó traqueostomía en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Alta Especialidad ISSSTE, Morelia, en el periodo que comprendido entre marzo de 2021 a febrero de 2023.
Criterios de inclusión: pacientes mayores de edad.
Criterios de exclusión: pacientes menores de edad. Familiares de pacientes que no consientan cirugía.
Criterios de eliminación: pacientes con expedientes incompletos
Técnica para la recolección de datos: se obtuvieron de la base de datos interna de la unidad de cuidados intensivos, así como de los expedientes de los pacientes.
Se obtuvo consentimiento informado firmado de los pacientes con indicación de traqueostomía incluidos en el estudio.
Estadística: la información se analizó mediante medidas de tendencia central.
Resultados
La Tabla 1 muestra las características y resultados de los pacientes con traqueostomía percutánea y traqueostomía abierta. No se presentaron complicaciones quirúrgicas mayores, no hubo fallecimientos asociados al procedimiento quirúrgico ni complicaciones.
Tabla 1: Características y resultados.
| Características | Grupo de pacientes con traqueostomía | |
|---|---|---|
| Percutánea (N = 12) |
Abierta (N = 24) |
|
| Sexo | ||
| Masculino | 5 | 10 |
| Femenino | 7 | 14 |
| Tiempo quirúrgico (media), min. | 3.19 (3-5) | 18.45 (10-25) |
| Mediana de edad, (años) | 59.2 (23-85) | 61 (37-85) |
| Sangrado transquirúrgico (media), mL | 2.8 (2.5-5) | 8.75 (5-15) |
| Variantes anatómicas | 0 | 2 |
| Complicaciones | 0 | 0 |
Discusión
En el presente trabajo encontramos que la práctica con la traqueostomía percutánea es segura y guiada por ultrasonido se convierte en una herramienta útil para los pacientes a quienes se debe de practicar al pie de cama, como lo menciona Gualtieri G en su trabajo Ultrasound guided percutaneous dilatation tracheotomy (US-PDT) to prevent potentially life- threatening complications: a case report.3 También podemos observar que se reducen los tiempos quirúrgicos y el sangrado transoperatorio como lo ha notificado Milojevic y colaboradores.5 En nuestro trabajo registramos que la técnica de traqueostomía percutánea guiada por USG es segura y que reduce el tiempo quirúrgico y el sangrado transquirúrgico.
Conclusiones
En este trabajo, al comparar la traqueostomía percutánea frente a la traqueostomía con técnica de cirugía abierta observamos disminución en los tiempos quirúrgicos (diferencia de 15 minutos) y en el sangrado (diferencia de 6 mL). El sexo que más predomino fue el femenino y respecto a complicaciones no se observó diferencia entre ambas técnicas.
La técnica de traqueostomía percutánea es una técnica segura con disminución en los tiempos, así como disminución en sangrado respecto a la técnica quirúrgica.
