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Introducción
La neumonía asociada a la ventilación mecánica es una complicación pulmonar que se desarrolla después de 48-72 horas de la intubación endotraqueal, la tasa de incidencia internacional de neumonías asociadas a la ventilación varió de 26 a 44%.1-5 El rango de incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) reportada en la literatura médica mexicana es de 10 a 20% de los pacientes.6-10 Nuestro hospital tiene una tasa anual de incidencia de 41%, lo cual se considera un problema de salud nosocomial debido a las altas tasas de infección asociadas a la ventilación mecánica.11-15 La incidencia se define como la cantidad de casos nuevos de neumonía asociada a la ventilación mecánica en la UCI en pacientes con ventilación.2,16-20 Por esta razón, he decidido realizar la aplicación de un listado preventivo modificado de neumonía asociada a la ventilación mecánica y comprobar si disminuye la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica.2,21-24
Material y métodos
Justificación. La neumonía asociada a la ventilación mecánica se ha considerado una complicación con altas tasas de incidencia, mayor tiempo en ventilación mecánica y uso indiscriminado de antibióticos. En un estudio retrospectivo que se realizó en nuestra unidad de cuidados intensivos (UCI) se encontraron 206 ingresos anuales, que corresponden al periodo del 15 de enero de 2021 al 15 de diciembre de 2021; se detectaron 83 cultivos positivos de secreción bronquial que corresponden a 40.2% del total de ingresos con una tasa de incidencia de 41% anual. Del total del estudio, 35 de los cultivos corresponden a Acinetobacter baumannii (16.9%), Stenotrophomonas maltophilia siete cultivos positivos (4.35%), Staphylococcus aureus ocho (3.87%), Pseudomonas sp. siete cultivos positivos (3.39%), E. coli siete cultivos positivos (3.39%), Staphylococcus epidermidis seis cultivos (2.90%), Klebsiella pneumoniae cuatro cultivos (1.93%), Enterococcus faecalis dos cultivos (0.06%), S. marcescens y Streptococcus pneumoniae con un cultivo respectivamente (0.48%). Por todo esto, es necesario efectuar medidas que disminuyan dicha incidencia, la magnificación de este proyecto al estimar los altos costos diarios de la UCI puede reducir estos costos a la institución.
Hipótesis: el uso del protocolo Neumonía Zero modificado es útil para disminuir la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica en la UCI del Hospital Regional Morelia ISSSTE.
Objetivos. Objetivo específico: estimar la utilidad del protocolo Neumonía Zero modificado para bajar la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica en la UCI del Hospital Regional ISSSTE Morelia. Objetivos operacionales: 1. Describir la microbiología asociada a cultivos positivos en la UCI del Hospital Regional Morelia ISSSTE. 2. Calcular el tiempo de ventilación mecánica en los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica. 3. Identificar la utilidad del protocolo Neumonía Zero modificado como rutina para disminuir la neumonía asociada a la ventilación mecánica. 4. Caracterizar el género con mayor prevalencia asociado a la neumonía asociada a la ventilación mecánica. 5. Caracterizar la edad con mayor incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica.
Unidad o población de estudio. Pacientes conectados a ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional ISSSTE Morelia de julio a agosto de 2022. Tipo de estudio: prospectivo, longitudinal, analítico y no experimental.
Criterios de inclusión: 1. Pacientes intubados con ventilación mecánica en la UCI. 2. Pacientes en quienes se descarta neumonía al ingreso a la UCI. 3. Pacientes con intubación y ventilación mecánica de menos de 24 horas de intubación en otros servicios.
Criterios de exclusión: 1. Pacientes que se encuentren en la UCI sin ventilación mecánica. 2. Pacientes extubados con menos de 48 horas a ventilación mecánica. 3. Pacientes provenientes de otro hospital. 4. Pacientes con diagnóstico de neumonía. 5. Pacientes con más de 24 horas de intubación endotraqueal y ventilación mecánica provenientes de otro servicio.
Criterios de eliminación: 1. Pacientes que fallecieron durante el tiempo de estudio sin diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica. 2. Pacientes con protocolo de Neumonía Zero incompleto.
Técnica para la recolección de datos. Para la recolección de datos se utilizará la técnica protocolo de Neumonía Zero modificado preventiva de neumonía asociada con la ventilación mecánica, de la cual se verificarán los parámetros en los tres diferentes turnos (matutino, vespertino y nocturno) de lunes a domingo.
Se capacitará a los médicos residentes de medicina crítica y al personal de enfermería adscrito al Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Adultos sobre el conocimiento y técnica del protocolo Neumonía Zero, posteriormente ellos se encargarán de la aplicación y de registrar el protocolo.
Se accederá a los datos haciendo una revisión de los resultados de cultivos de secreción bronquial para identificar a pacientes que presenten neumonía durante el periodo de aplicación del estudio.
Instrumentos de medición: manómetro para medir la presión del globo de tubo endotraqueal, protocolo de Neumonía Zero. Para la medición de presión del globo de tubo endotraqueal se utilizará manómetro manual de marca Storz.
Procesamiento y análisis estadísticos. Para el análisis de datos del estudio se utilizará el software estadístico SPSS, se realizará la estimación puntual como estrategia para alcanzar la inferencia estadística; para las variables categóricas se utilizará el análisis de datos de proporción e intervalo de confianza a 95% y para las variables numéricas se utilizará el promedio e intervalo de confianza a 95%.
Resultados
Durante el periodo de estudio del protocolo que abarcó del mes de junio al mes de agosto de 2022, hubo un total de 36 pacientes que ingresaron a la UCI con ventilación mecánica, de los cuales 13 cumplieron criterios de exclusión, en 10 de ellos se logró extubar dentro de las primeras 48 horas de su ingreso a la UCI y tres pacientes fueron intubados en otras unidades hospitalarias.
El total de pacientes que cumplieron criterios de inclusión fue de 23, de los cuales la edad media fue de 58.3 años, el grupo con mayor frecuencia fue de el de 60-69 años con 47.83% (Tablas 1 y 2).
Tabla 1: Factores generales (N = 23).
| n (%) | |
|---|---|
| Edad (años), rango [media] | 15-70 [58.3] |
| Sexo | |
| Femenino | 12 (52.17) |
| Masculino | 11 (47.83) |
| Intubación dentro del hospital | 23 (100.00) |
| Aminas al ingreso | 22 (96.65) |
| Cultivo bronquial al ingreso y a las 48 horas | 23 (100.00) |
| Comorbilidades | 20 (86.96) |
| Días de ventilación mecánica, rango [media] | 1-10 [5.7] |
| Cultivos positivos | 3 (13.04) |
Tabla 2: Grupo de edades.
| Edad (años) | n (%) |
|---|---|
| 15-19 | 1 (4.35) |
| 20-29 | 1 (4.35) |
| 30-39 | 1 (4.35) |
| 40-49 | 1 (4.35) |
| 50-59 | 2 (8.70) |
| 60-69 | 11 (47.83) |
| ≥ 70 | 6 (26.09) |
El sexo de los pacientes incluidos en el estudio fue con mayor frecuencia el femenino con 52.17% y el masculino con 47.83%.
Todos los pacientes que se incluyeron en el estudio fueron intubados dentro del hospital y a 100% se les tomó cultivo de secreción bronquial al ingreso y a las 48 horas, 95.65% de los pacientes incluidos en este trabajo requirieron aminas y sólo 4.35% no las requirió a su ingreso.
De los pacientes, 86.96% tenía alguna comorbilidad, las comorbilidades con mayor frecuencia fueron diabetes mellitus tipo 2 más hipertensión arterial con 43.48%, hipertensión arterial sin otra comorbilidad con 34.78%, diabetes mellitus sin otra asociación sólo en 4.35% y se encontró que un paciente que ingresó tenía como comorbilidad mieloma múltiple, que correspondió a 4.35%.
Los días de ventilación mecánica con mayor frecuencia fueron de cinco a nueve días con 47.83%, seguidos del grupo de uno a cuatro días con 43.48%, con una media de días de ventilación mecánica de 5.7 días. Los días de ventilación mecánica tuvieron una media de 5.78 días con una desviación estándar de 2.72 y un intervalo de confianza a 95% de 2-12.
Solamente tres pacientes desarrollaron cultivos positivos de secreción bronquial que corresponden a 13.04%, los microorganismos reportados fueron S. epidermidis, Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcus faecalis, Pseudomona aeruginosa, Candida sp., Streptococcus alfa hemolítico, Staphylococcus aureus. De los pacientes que se incluyeron en el estudio, 86.96% no desarrollaron ninguna especie microbiológica.
La prevalencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica fue de 13% y la tasa de incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica por 100 días de ventilador fue de 2.25 (la tasa indica la velocidad con la que se presenta le neumonía asociada a la ventilación mecánica por unidad de tiempo).
Los pacientes que desarrollaron neumonía fueron dos pacientes del sexo masculino y sólo uno corresponde al sexo femenino con una media de edad de 65 años, y dos de ellos presentaron como comorbilidad hipertensión arterial, el rango de días de ventilación mecánica que se asoció a incremento en el riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica fue de cuatro a 10 días.
La media de la edad en los pacientes estudiados fue de 58.39 años con una desviación estándar de 16.2 y un intervalo de confianza a 95% de 51.4 a 65.3.
Discusión
En una UCI es importante disminuir los riesgos de neumonía asociada a ventilación mecánica debido al incremento en la resistencia a los antibióticos, por lo cual se deben promover acciones preventivas para reducir de manera efectiva el riesgo de desarrollar neumonía asociada a la ventilación mecánica y su prevalencia. Nuestro estudio presentó una reducción de más de 50% de la tasa de incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica como lo menciona el autor Álvarez Lerma, quien comenta que la implementación del protocolo Neumonía Zero baja en más de 50% la tasa de neumonía asociada a la ventilación mecánica implementando siete intervenciones básicas diarias.15 En el trabajo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, el autor Eric Ochoa demostró una reducción significativa en el porcentaje del número de pacientes, acortamiento de los días de ventilación mecánica y una disminución significativa en las tasas anuales asociadas a la ventilación mecánica.16 Los rangos de nuestro estudio de tasa de incidencia concuerdan e incluso están por debajo de los rangos reportados en el segundo trabajo de Álvarez en las UCI de España, donde se menciona que los rangos fueron de 9.83% de tasa de incidencia de NAVM.15
En los resultados de nuestro trabajo pudimos observar que la edad media de presentación fue de 58.3 años, éste es un rango más elevado que el estudio de Zhu W, en cuyo trabajo llamado Risk factors for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection relative to two types of control patients: a systematic review and meta-analysis hace mención de una edad promedio más baja de aproximadamente 40.5,8 esto podría ser porque la población derechohabiente de nuestro hospital es en su mayor parte de adultos mayores.
En la mayoría de las investigaciones podemos observar que el sexo masculino concentra el mayor número de casos de neumonía asociada a ventilación mecánica. En nuestro estudio el sexo femenino presentó 52.17% de los cultivos positivos como lo menciona Maldonado en su artículo Documento de consenso: Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica del adulto,18 donde el sexo que prevalece es el masculino. En este trabajo encontramos que en los pacientes incluidos, el mayor porcentaje mostró dos comorbilidades asociadas: hipertensión arterial y diabetes mellitus, pero llama la atención que dos de los pacientes sólo tenían hipertensión arterial y un paciente no mostraba comorbilidades, esto concuerda con la literatura donde se observa que la mayoría de los pacientes que presentan NAVM tienen una comorbilidad asociada como lo menciona el Autor Papazian en su artículo Ventilator-associated pneumonia in adults: a narrative review. En la mayoría de la bibliografía se describe que a más días de ventilación mecánica mayor riesgo de desarrollar NAVM. Nuestro estudio arrojó que los días asociados a mayor riesgo de ventilación son entre el cuarto y décimo día, como lo mencionó el autor Dereli N en su trabajo titulado Three-year evaluation of nosocomial infection rates of the ICU.
Conclusiones
Este trabajo demostró que la aplicación de un protocolo estandarizado y vigilado así como la elaboración de un checklist diario con la estrecha vigilancia de las acciones mencionadas en el protocolo Neumonía Zero modificado, tuvo una disminución significativa de la tasa de incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica.
Nuestro hospital tiene una tasa anual de neumonía asociada a la ventilación mecánica de 41% a tres meses de la intervención del protocolo Neumonía Zero modificado y con 133 días de ventilación mecánica se redujo a 2.25%. Al seguir cumpliendo con las medidas establecidas por este diseño de protocolo esperaríamos al plazo de un año una tasa de 9%, que representa una significativa reducción respecto a antes de la implementación de este protocolo.
Consideramos que la aplicación de este protocolo Neumonía Zero disminuyó la tasa de incidencia significativamente, por lo cual la aplicación de este protocolo se debe implementar como una medida rutinaria en la UCI.
