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Introducción
La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte a nivel mundial, representando el 16% de las defunciones. En 2019 1, se reportaron 8.9 millones de éstas, las cuales han aumentado desde el año 2000, cuando eran 2 millones, revelan datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2. En México, en 2021 3, hubo más de 1 millón 100 mil defunciones, de las cuales 220 mil fueron por cardiopatías y el 78 % de éstas correspondió al infarto agudo al miocardio (IAM). Estas cifras podrían reducirse a partir de una cultura de prevención y reconocimiento de los factores de riesgo. Datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en el 2022 4, indican que cada 4.3 minutos ocurre una muerte por IAM, siendo la principal causa de pérdida de años de vida saludable por muerte prematura y discapacidad. Actualmente, cifras preliminares por parte del INEGI, de enero a marzo del 2024, arrojaron que las enfermedades del corazón son la principal causa de muerte en México, con el 27 % de las defunciones, liderando también en el estado de Chihuahua y las otras entidades del país 5.
El IAM es la forma más grave de cardiopatías isquémicas, frecuentemente causado por aterosclerosis. Se caracteriza por la necrosis del tejido cardíaco debido a una isquemia prolongada por la reducción abrupta del flujo sanguíneo coronario, afectando el miocardio 6-8. Se presenta clínicamente con un dolor precordial 9, opresivo e intenso, que dura 20 minutos o más y puede irradiarse hacia el brazo izquierdo, mandíbula o abdomen. También pueden aparecer cambios en el electrocardiograma, con o sin elevación del segmento ST, lo que influye en el enfoque terapéutico, junto con alteraciones en biomarcadores cardíacos como las troponinas, disnea y, en menor medida, síncope 10-11. En el caso del IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST), las complicaciones dependen del tiempo de isquemia y la eficacia del tratamiento de reperfusión 9-11. Dentro de los factores de riesgo, se encuentran; los modificables: las enfermedades no transmisibles ([ENT], hipertensión arterial, diabetes mellitus), tabaquismo, dislipidemia, sobrepeso u obesidad, malos hábitos alimenticios y sedentarismo y los no modificables como el sexo ya que en hombres menores de 45 años es mayor la frecuencia que en mujeres, y los antecedentes familiares como la hipercolesterolemia familiar 12-14.
La detección temprana de los signos y síntomas del IAM es esencial para proporcionar un tratamiento rápido, reducir complicaciones y mejorar la calidad de vida futura de los pacientes. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) 15, es fundamental en el cuidado de pacientes con IAM, ya que proporciona un enfoque estructurado en cinco etapas: valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación. Mediante herramientas como los Patrones Funcionales de Salud (PFS) de Margory Gordon 16, y la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 15, se identifican necesidades y diagnósticos, priorizando cuidados a través del Análisis del Resultado del Estado Actual (AREA) 17, y estableciendo objetivos con Nursing Outcomes Classification (NOC) 18 e intervenciones con Nursing Interventions Classification (NIC) 19. Este proceso integral pretende ofrecer una atención oportuna y eficiente, mejorando la calidad de vida del paciente y facilitando su recuperación y reintegración social. En este estudio de caso se diseñó y evaluó un PAE a paciente con IAM en un hospital de Chihuahua, México, para ofrecer atención oportuna, de calidad y eficiente durante su estancia hospitalaria para mejorar su calidad de vida futura. Se enfatizó la importancia del trabajo multidisciplinario y el apoyo familiar para facilitar la reintegración social del paciente.
Metodología
Se realizó un caso clínico, fundamentado a partir del método científico de la práctica asistencial de enfermería, es decir, el PAE 16) con apoyo de la valoración de los 11 PFS de Gordon 17, la cual permitió obtener información acerca del estado de salud del paciente, posteriormente se plantearon los diagnósticos de enfermería de acuerdo con la taxonomía de la NANDA 16, empleando el modelo AREA para jerarquizar las etiquetas diagnósticas con mayor prioridad, (Figura 1).
Más adelante se seleccionaron los objetivos de enfermería conforme la taxonomía NOC 18 e intervenciones mediante la NIC 19, para determinar los resultados esperados de acuerdo con las actividades ejecutadas. La recolección de la información se realizó en apego al reglamento de la ley general de salud en materia de investigación para la salud (20, bajo la autorización previa mediante consentimiento informado como lo establece el artículo 21, con protección en todo momento del anonimato y privacidad de la persona de cuidado tal como lo establece el artículo 16, considerándose investigación de bajo riesgo según el artículo 17.
Presentación del caso
Paciente masculino de 37 años, casado, padre de tres menores de edad, único trabajador por lo que su familia depende económicamente de él. En antecedentes familiares, su padre falleció por IAM, madre con hipercolesterolemia familiar, es el menor de 3 hermanos, de los cuales uno de ellos presentó IAM en 2 ocasiones, de igual manera con antecedentes de hipercolesterolemia familiar. Antecedentes personales de 3 IAM previos con colocación de 7 stent, dos stent en primera Intervención Coronaria Percutánea (ICP) en descendente anterior y primera diagonal, tres en el segundo infarto, reestenosis de primera diagonal y arteria circunfleja y en el último IAM presentado hace dos años con colocación de 2 stent en coronaria derecha. Hipercolesterolemia familiar diagnosticada hace 6 años, negó otras enfermedades.
Inició cuadro clínico cuando se encontraba realizando ejercicio, presenta dolor opresivo en zona precordial que irradia a brazo izquierdo y mandíbula, al estar familiarizado con los síntomas solicita ayuda médica. Fue trasladado en ambulancia a un hospital público de Chihuahua, donde se realiza valoración inicial refiriendo síntomas mencionados, acompañados de diaforesis profusa, emesis en dos ocasiones de contenido gastro biliar, a la inspección se encontraba con Signos vitales: frecuencia cardiaca de 117 latidos por minutos (lpm), frecuencia respiratoria de 27 respiraciones por minutos (rpm), saturación de oxígeno de 91 %, presión arterial de 140/90 mmHg, temperatura de 35.5°C, en el electrocardiograma (ECG) presentó elevación del segmento ST por lo que se activó código rojo (emergencia y atención inmediata). En los resultados de laboratorio se observó troponina de 1071.4 ng/ml, tiempos de coagulación con tiempos de protrombina (TP): 11.9 seg, tiempo de parcial de tromboplastina (TPT): 29.50 seg, índice internacional normalizado (INR): 1.04, hemoglobina 14 g/dl, hematocrito 40 %, potasio 4.5 mmol/L, colesterol total 700 ,g/dl, lipoproteínas de baja densidad (LDL): 400 mg/dl, triglicéridos 300 mg/dl. Se realizó anamnesis por parte de médico para saber enfermedades previas y alergias, éstas últimas negadas. Se inició terapia antiplaquetaria con ácido acetilsalicílico de 300 mg vía oral y clopidogrel 300 mg vía oral dosis de carga, enoxaparina endovenosa (E.V.) 20 mg y 20 mg subcutánea (S.C), terapia fibrinolítica con bolo de 40 mg de tenecteplasa, buprenorfina 150 mcg (E.V.) y ondansetrón 8 mg (E.V.). Posterior al tratamiento fibrinolítico se observó reperfusión mediante la disminución del segmento ST en el ECG. Posteriormente, se solicitó valoración por cardiología intervencionista quienes indicaron pase a sala de hemodinamia para intervención coronaria percutánea (ICP). Durante la ICP, se observó oclusión total con reestenosis de stent en descendente anterior y placa ulcerada en arteria obtusa marginal, por lo cual se colocó stent sobre stent en arteria descendente anterior optimizando flujo, y otro stent en placa ulcerada de obtusa marginal. Finalizó el procedimiento sin complicaciones, paciente notoriamente angustiado por ser su cuarto evento cardiovascular, se dialogó con él y su familia sobre alternativas de tratamiento para su diagnóstico de base.
La valoración por PFS de Marjory Gordon fue:
Patrón Percepción-Manejo de la salud, Refirió aceptación de su enfermedad, mencionó sufrir 3 IAM previos con colocación de 7 stents, el diagnóstico de la patología de base fue de 6 años atrás, debido a esto, contaba con estilo de vida saludable, actividad física de 5 a 6 veces por semana, ejercicio aeróbico y anaeróbico, tomaba en tiempo y forma tratamiento establecido por cardiólogo para su patología con buen apego. Expresó preocupación por su familia, hijos, papá, y su futuro ya que por su padecimiento es propenso a presentar IAM. El tratamiento establecido no contribuyó a mantener los niveles de colesterol LDL dentro de parámetros normales y el tratamiento a seguir es un medicamento que no se encontraba disponible por el momento en el hospital de segundo nivel.
Patrón Nutricional-Metabólico, presentó un peso de 80 kg, estatura de 1.78, el índice de masa corporal (IMC) fue 25.2 kg/m2. Manifestó buena alimentación con todos los grupos de alimentos de forma balanceada. Presentó emesis de contenido gastro biliar en el gimnasio donde inició con los síntomas y otro a la llegada a la unidad hospitalaria, dentadura completa acorde a su edad, abdomen blando con peristalsis presente. Permaneció en ayuno el primer día cuando se realizó la ICP. Al interrogatorio negó alergias o intolerancias alimentarias.
Patrón Eliminación, cuando el ingreso al hospital con diaforesis profusa, a los 30 minutos de haber ingresado presentó micción espontánea en orinal, con un volumen de 300 ml de color ámbar.
Patrón Actividad-Ejercicio, presentaba capacidad de autocuidado independiente, patrón actividad ejercicio limitada debido al dolor e inestabilidad que cursó, hábitos de descanso alterados, refirió no lograr descansar debido a su sintomatología. Se encontró fuerza débil de miembros superiores e inferiores. Frecuencia respiratoria 26 rpm, disnea a mínimos esfuerzos, saturación del 92 % sin aporte de oxígeno suplementario. A la auscultación se escucharon campos pulmonares ventilados, con murmullo vesicular en ápices y bases. Tórax simétrico. Frecuencia cardíaca 117 lpm, presión arterial 140/95 mmHg, pulsos distales disminuidos, pulsos centrales arrítmicos, edema ausente, llenado capilar>2 seg., dolor torácico presente. Electrocardiograma con elevación del segmento ST en derivaciones DI, aVL, V3, V4 y V5.
Patrón Sueño-Descanso, El refirió no tener dificultad para conciliar el sueño, dormía 8 horas seguidas, cuando tenía oportunidad tomaba siestas. Trabajaba por las mañanas, realizaba viajes recreativos una vez al año. Negó uso de sustancias estimulantes.
Patrón Cognitivo-Perceptivo, a nivel neurológico con valoración de escala de Glasgow 15 puntos, orientado en sus tres esferas, refirió sentirse ansioso y con temor, visión sin alteraciones, audición normal, sin barreras lingüísticas, manifestó dolor tipo opresivo en tórax con intensidad de 7 en una escala análoga del dolor.
Patrón Autopercepción-Autoconcepto, el paciente manifestó desesperanza e incertidumbre hacia su salud actual.
Patrón Rol-Relaciones, la persona estaba casada, vivía con esposa y 3 hijos, de momento su rol como proveedor se encontraba alterado por la hospitalización. Contaba con una red de apoyo fuerte por parte de familia y amigos.
Patrón Sexualidad-Reproducción, el paciente mencionó no haber tenido exploración testicular, ni exámenes de próstata previamente. Tenía 3 hijos menores de edad.
Patrón Adaptación-Tolerancia al Estrés, mostró estar en constante estrés por su padecimiento actual, se le dificultaba el control del mismo y se rehusaba a buscar ayuda psicológica. Cada vez que presentaba un evento de IAM sentía mucho miedo e incertidumbre. Se encontraba ansioso, aprensivo, preocupado, y con temor.
Patrón Valores-Creencias, persona que estaba inconforme con su vida, manifestó no poder visualizar un futuro próximo; se preocupaba por llegar a morir y dejar a su familia, profesaba la religión católica.
Resultados
En la valoración de enfermería guiada por los PFS, y el modelo AREA, se priorizaron aquellas etiquetas diagnósticas encontradas para dar solución a los problemas reales o potenciales que presentó la persona de cuidado. Inicialmente se identificó alteración en el patrón cognitivo-perceptivo, que repercutió directamente en el patrón de adaptación y tolerancia al estrés, sueño y descanso, autopercepción y autoconcepto, debido al antecedente familiar de hipercolesterolemia y cardiopatía isquémica, además de las ocasiones previas de ICP. Para dar solución a esta necesidad detectada se elaboró la etiqueta diagnóstica Dolor agudo (00132), (Tabla 1).
Tabla 1 Plan de cuidados: Dolor agudo (00132), 2024
| DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort físico | Dolor agudo (00132) relacionado con agente de daño biológico, manifestado por diaforesis, comportamiento expresivo, expresión facial de dolor, informa la intensidad utilizando una escala de dolor estandarizada e informa las características del dolor estandarizado. | |||||||
| Foco del diagnóstico: dolor | Desviación grave del rango normal 1 | Desviación sustancial del rango normal 2 | Desviación moderada del rango normal 3 | Desviación leve del rango normal 4 | Sin Desviación 5 | |||
| RESULTADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: V Salud y calidad de vida. Clase: V Sintomatología | ||||||||
| Resultado: 1306 Dolor: respuesta psicológica adversa | Evaluación Inicial | Evaluación Final | ||||||
| Indicadores: | . | |||||||
| 130605 Ansiedad; | 1 | 4 | ||||||
| 130624 Pesimismo por el futuro | 2 | 4 | ||||||
| 130627 Inquietud | 1 | 4 | ||||||
| 130622 Enfado por los efectos incapacitantes del dolor | 1 | 4 | ||||||
| INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA | ||||||||
| 1410 Manejo del dolor: agudo | 2210 Administración de analgésicos | 5310 Dar esperanza | ||||||
| - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan. | - Comprobar el historial de alergias a medicamentos. | - Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estado temporal. | ||||||
| - Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor | ||||||||
| - Administrar los analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor. | - Fomentar las relaciones terapéuticas con sus seres queridos. | |||||||
| EVALUACIÓN: Se usó la escala análoga del dolor para valoración desde su ingreso al área de choque el cual era de 9 de 10 tipo opresivo, con irradiación hacia tórax y mandíbula, al ingreso a hemodinamia el paciente refería dolor en una escala de 4 de 10 tipo opresivo en tórax, se administran analgésicos prescritos proporcionando alivio a sus síntomas. Durante la administración se logra dialogar con él para crear vínculo de confianza y seguridad con el equipo sanitario que le brinda la atención que necesita, el dolor disminuyó considerablemente, el paciente refirió sentirse seguro y tranquilo. | ||||||||
Fuente: Elaboración propia
En segunda instancia, en patrón actividad-ejercicio, se encontró alteración clínica debido a la elevación del segmento ST en el ECG, acompañada de los resultados de biomarcadores cardiacos elevados aunado con la sintomatología que refirió, se traduce en el IAMCEST que presentó. El daño al tejido miocárdico precisó de acciones coordinadas y específicas para que la trombólisis y la ICP fueran exitosas. Las actividades se lograron mediante la elaboración de los planes de cuidado de las etiquetas diagnósticas Riesgo de disminución de la perfusión tisular (00200) y Disminución del gasto cardiaco (00029), (Tablas 2-3).
Tabla 2 Plan de cuidados: Disminución del gasto cardiaco (00029), 2024
| DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Dominio: 4 Actividad/reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares | Disminución del gasto cardíaco (00029) condición asociada: alteración en la precarga | ||||
| Foco del diagnóstico: gasto cardíaco | Desviación grave del rango normal 1 | Desviación sustancial del rango normal 2 | Desviación moderada del rango normal 3 | Desviación leve del rango normal 4 | Sin Desviación 5 |
| RESULTADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: II Salud Fisiológica Clase: E Cardiopulmonar | |||||
| Resultado: 0400 Efectividad de la bomba cardiaca | Evaluación Inicial | Evaluación Final | |||
| Indicadores: | |||||
| 040010 Arritmia | 1 | 5 | |||
| 040012 Angina | 1 | 5 | |||
| INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA | |||||
| 4090 Manejo de la arritmia | |||||
| - Monitorizar los cambios de ECG que aumenten el riesgo de desarrollo de arritmias (p. ej., monitorización de arritmias, segmento ST, isquemia e intervalo QT). | |||||
| - Facilitar la realización de un ECG de 12 derivaciones, según corresponda. | |||||
| - Canalizar y mantener vía E.V., según corresponda. | |||||
| EVALUACIÓN: Mediante el cumplimiento de las intervenciones se logró detectar a tiempo cambios en el ECG, al tomar un ECGde 12 derivaciones se pudo detectar donde se encontraba la probable zona de infarto. Mediante el acceso intravenoso se tomaron acciones necesarias como administración de medicamentos y fluidos para contrarrestar las arritmias y la sensación que da al paciente. | |||||
Fuente: Elaboración propia
Tabla 3 Plan de cuidados: Riesgo de la disminución de la perfusión tisular cardíaca (00200), 2024
| DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Dominio: 4 Actividad/reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares | Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca (00200) condición asociada: hiperlipidemia. | ||||
| Foco del diagnóstico: perfusión tisular | Desviación grave del rango normal 1 | Desviación sustancial del rango normal 2 | Desviación moderada del rango normal 3 | Desviación leve del rango normal 4 | Sin Desviación 5 |
| RESULTADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: II Salud Fisiológica Clase: E Cardiopulmonar | |||||
| Resultado: 0405 Perfusión tisular: cardíaca | Evaluación Inicial | Evaluación Final | |||
| Indicadores: | |||||
| 040509 Resultados de electrocardiograma | 2 | 4 | |||
| 040510 Biomarcadores cardíacos | 2 | 4 | |||
| 040511 Resultados de la angiografía coronaria | 2 | 4 | |||
| 040506 Náuseas | 1 | 5 | |||
| 040506 Vómito | 1 | 5 | |||
| INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA | |||||
| 6680 Monitorización de signos vitales | 4270 Manejo de la terapia trombolítica | ||||
| - Monitorizar la presión arterial, el pulso, la temperatura, el dolor y el estado respiratorio, según corresponda. | - Explicar todos los procedimientos al paciente y allegados. | - Monitorizar continuamente el ritmo cardíaco, los signos vitales, el grado de dolor, ruidos cardiorrespiratorios, estado neurológico, perfusión periférica. | |||
| - Obtener consentimiento informado. | |||||
| - Preparar trombolíticos, según protocolo del centro. | |||||
| - Obtener muestras de sangre. | - Observar signos de hemorragia. | ||||
| - Monitorizar la concentración de oxígeno mediante pulsioximetría. | - Administrar trombolíticos según las pautas específicas de la administración. | - Preparar traslado para recibir los cuidados definitivos (p.ej. laboratorio de cateterismo cardiaco, UCI). | |||
| EVALUACIÓN: El cumplimiento de las intervenciones permitió restaurar la circulación coronaria, el paciente pudo identificar los efectos secundarios de los medicamentos administrados y así mismo ayudar a identificar posibles complicaciones. El paciente pudo observar que se actuó en tiempo y forma con lo establecido y gracias a ello tuvo otra oportunidad de vida, así lo expresó él y su familia. | |||||
Fuente: Elaboración propia
Discusión
En base al objetivo de diseñar y evaluar un plan de cuidados de enfermería a paciente con IAM en el área de urgencias, se pudo identificar que el uso de las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC provee a enfermería de herramientas que guían el cuidado mediante intervenciones con fundamento científico y basadas en evidencia. Identificar y priorizar las necesidades del paciente permite minimizar futuras complicaciones, en este caso clínico aquellas asociadas al IAMCEST.
Por consiguiente, se evidenció que las etiquetas diagnósticas NANDA-I riesgo de disminución de la perfusión del tejido cardíaco y dolor agudo coincidieron con autores previamente descritos 21-22 los cuales concuerdan en las intervenciones expuestas anteriormente, como lo son; en el manejo del dolor, vigilancia hemodinámica con toma de ECG de 12 derivaciones, toma de muestras, manejo de medicación en este caso la terapia fibrinolítica, aporte de oxígeno suplementario si se requiere y muy importante el reconocimiento por parte del personal de enfermería sobre efectos adversos, secundarios de medicación y posibles riesgos con la intervención. En cuanto al riesgo de disminución del gasto cardiaco no se encontró similitud con otros autores, lo cual cobra relevancia en este estudio debido a que la arteria principal del corazón presenta una oclusión total lo que conlleva a una disminución de la irrigación al ventrículo izquierdo y, por ende, su disminución en la contractilidad cardiaca, afectando de manera significativa el gasto cardiaco.
El Instituto Mexicano del Seguro Social a través de la guía de práctica clínica intervenciones de enfermería en la atención del adulto con IAMCEST actualizada en el 2018 23, menciona que es necesaria la intervención de enfermería con la finalidad de otorgar cuidados de calidad, los cuales deben ser seguros, libres de riesgos, brindados de forma oportuna y eficaz para el paciente con IAM, basados en literatura actual. Promover y mejorar el cuidado desde el área de urgencias de acuerdo con protocolos establecidos, forman parte de eslabones prioritarios en la atención, pronóstico y recuperación de la salud del paciente que presenta esta patología.
En otro contexto, es relevante señalar que el uso de taxonomías de enfermería es útil para abordar diversas necesidades de los pacientes en un amplio rango de patologías. Sin embargo, en actividades específicas como la administración de medicamentos, especialmente la terapia trombolítica en este caso clínico, la información que ofrecen las taxonomías puede ser insuficiente. Por ello, es fundamental fomentar una capacitación continua y actualizada para el manejo adecuado de estas terapias de medicación.
Conclusiones
La implementación del PAE es fundamental para identificar las necesidades de los pacientes con IAMCEST y actuar de manera rápida ante posibles complicaciones, mejorando así su salud física y mental, y facilitando su reintegración a la vida cotidiana con mínimas secuelas. En este estudio de caso, se desarrolló y ejecutó un plan de cuidados inicial para un paciente con IAMCEST, logrando mejorar su estado de salud y reducir riesgos vitales. Es esencial crear planes de cuidados basados en evidencia científica y utilizando taxonomías, aplicando el pensamiento crítico para el manejo adecuado del IAM. Además, el PAE ofrece un lenguaje estandarizado para los profesionales de la enfermería, garantizando cuidados fundamentados y de calidad que responden a las necesidades de los pacientes.
