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Introducción
En la placenta accreta, increta y percreta, el trofoblasto invade el miometrio hasta profundidades diversas. La probabilidad aumenta en placenta previa o implantada sobre una incisión o perforación uterina previas. Una complicación frecuente es la hemorragia torrencial.1 Los distintos grados causan morbilidad considerable, mortalidad por hemorragia grave, perforación uterina e infección.2
En las últimas revisiones las cifras son de 1/2,500 partos versus 1/7,000 en el decenio de 1970. La placenta percreta supone el 5% de acretismo placentario y concentra la mayor morbimortalidad materna y perinatal.3 De 1996 a 2002, 1 caso en 533 nacimientos, actualmente 1 en cada 240.4 Factores de riesgo: edad materna, cirugías previas, cesáreas, miomectomías, legrados uterinos y multiparidad.
Lams y colaboradores mencionan que la ecografía tuvo una sensibilidad del 33% para detectar placenta accreta. La resonancia magnética (MRI) auxilia a la ecografía cuando hay sospecha importante de placenta accreta. Warshak y colegas describen dos pasos (Ecografía y MRI), si la ecografía no era concluyente se utiliza MRI, predijeron con exactitud 23 de 26 casos de placenta ácreta y 14 de 14 descartaron de forma correcta. Lax y su equipo identificaron tres hallazgos de la MRI: abultamiento uterino, intensidad heterogénea de la señal dentro de la placenta y presencia de bandas intraplacentarias hipointensas en la imagen ponderada T2.5
La MRI permite una mejor planificación prequirúrgica, el radiólogo debe conocer los principales hallazgos para realizar un diagnóstico adecuado. Es indispensable contar con instalaciones quirúrgicas y banco de sangre, cirujanos experimentados en oncológica quirúrgica y urológica.5
Caso clínico
Femenino de 32 años, cuarta gesta, una cesárea, dos abortos, O Rh negativo. Cursó con amenaza de aborto y colestasis intrahepática del embarazo. En la semana 29, el ultrasonido confirmó “placenta previa central total”; la MRI del 25 de agosto del 2022 mostró embarazo de 32 semanas, placenta previa total, datos de acretismo (percreta), extensión al cérvix (Figura 1). Se realizó cesárea histerectomía el 9 de septiembre de 2022, a las 35.3 semanas.
Figura 1: Corte sagital en T12 con presencia de placenta de implantación anterior y previa central total con discontinuidad de la línea hipointensa en el Cérvix.
Secuencia quirúrgica
Posición en semilitotomía.
Anestesia regional, al nacer el feto, iniciar anestesia general.
Incisión supra e infraumbilical.
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Exteriorización del útero, observando penetración de la placenta, histerotomía fúndica (Figura 2).
Extracción del feto, doble ligadura del cordón umbilical Vicryl #1, introduciéndolo en el útero.
Histerorrafia un plano, Ethibond #2, sutura continua anclada.
Ligadura bilateral de arterias hipogástricas (seda del 1).
Se continúa con histerectomía total.
Colocar Foley #20, globo 20 cm3.
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Extracción de la pieza (Figura 3).
Verificar hemostasia y conteo de material.
Cierre de pared.
Duración de 2 horas, sangrado 1,100 cm3, se transfundieron en total tres unidades de sangre. Egresaron a las 48 horas madre y recién nacido (masculino de 2,875 g, Apgar 9-9). Reporte de patología, placenta percreta-cérvix metaplasia escamosa.
Discusión
Es importante dar a conocer a la comunidad médica el método empleado para obtener un diagnóstico certero y oportuno, así como el procedimiento médico/quirúrgico, el resultado exitoso que se obtuvo y contribuir de alguna forma, para disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.
Conclusiones
Es fundamental hacer el diagnóstico de placenta previa en mujeres con factores de riesgo. El ultrasonido ayuda para solicitar MRI, si reportan placenta previa central total, antes de la semana 32. En sospecha de placenta accreta, recomendamos que el embarazo no rebase la semana 35. La experiencia de un equipo médico multidisciplinario y adecuada programación debe ser una regla.
