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Introducción
Disponible por primera vez a mediados del siglo XX, la construcción inicial de la pieza de mano dental accionada por aire no tenía en cuenta la necesidad de esterilizarse entre la atención de cada paciente. Sin embargo, estas herramientas eléctricas quirúrgicas tienen una geometría interna compleja donde ocurre la formación de biopelícula.1 En la actualidad, en respuesta a este riesgo para la salud, la industria produce piezas de mano dentales en autoclave. No obstante, contrariamente a los estándares de seguridad más altos, el cumplimiento con la esterilización de la pieza de mano dental sigue siendo un desafío importante para la educación y la práctica profesional en todo el mundo.2
En el año 2016, los centros para el control y la prevención de enfermedades de Estados Unidos declararon lo siguiente: «Las piezas de mano dentales y los accesorios asociados, incluidos los motores de baja velocidad y los ángulos de profilaxis reutilizables, siempre deben esterilizarse con calor entre pacientes y no deben desinfectarse a alto nivel. Aunque estos dispositivos se consideran semicríticos, los estudios han demostrado que sus superficies internas pueden contaminarse con los materiales del paciente durante el uso. Si estos dispositivos no se limpian de manera adecuada y no se esterilizan con calor, el próximo paciente puede estar expuesto a materiales potencialmente infecciosos».3
Mientras que en los Estados Unidos la satisfacción percibida y el cumplimiento con el plan de estudios de control de infecciones en las escuelas de odontología se ubican en una posición alta,4 la educación sobre el control de infecciones se está retrasando en América Latina,5 incluida la capacitación específica en el reprocesamiento de la pieza de mano dental.
La tecnología de bioluminiscencia del trifosfato de adenosina (ATP) detecta la presencia de residuos orgánicos, incluida la carga biológica viable y no viable en las superficies y el agua.6 Las pruebas de bioluminiscencia de ATP se han utilizado como control de calidad para estimar la carga orgánica residual después de lavar instrumentos huecos como los endoscopios.7 El ATP se compara con otros puntos de referencia clínicamente relevantes que incluyen inspección visual, muestreo bacteriológico y pruebas rápidas de residuos orgánicos para detectar proteínas, carbohidratos o hemoglobina.8
El objetivo de esta investigación fue evaluar el conocimiento y las percepciones de los estudiantes de odontología sobre el reprocesamiento de la pieza de mano dental antes y después de una intervención educativa que utiliza trifosfato de adenosina para revelar la contaminación interna de las piezas de mano.
Material y métodos
Consideraciones bioéticas
Esta investigación se adhirió a las directrices y normas pertinentes para el diseño de una investigación ética apropiada y para garantizar la protección de los participantes, respectivamente. El protocolo fue revisado y aprobado por los Comités de Ética y Bioseguridad en la Escuela de Odontología de la UAEMex. Todos los estudiantes participantes recibieron información sobre el propósito de la encuesta, el número y el tipo de preguntas, los temas tratados y la seguridad de que se mantendría el anonimato.
Estudiantes
Los estudiantes de cuarto año de odontología fueron evaluados. Debido a que todos ellos están en el último año del programa de pregrado, deben tener un conocimiento más completo y antecedentes prácticos sobre el reprocesamiento de la pieza de mano dental.
Cuestionario
Se utilizó un cuestionario estructurado, administrado por el entrevistador para recopilar los datos. El instrumento de la encuesta fue diseñado y aplicado para obtener información sobre el conocimiento y la percepción de los estudiantes con respecto al reprocesamiento de la pieza de mano dental. La encuesta incluyó elementos que obtuvieron información demográfica y de antecedentes. Para probar sus percepciones, los elementos se diseñaron en un formato de escala Likert, clasificado como «muy fuerte», «fuerte», «regular», «bajo» y «muy bajo» para permitir que los encuestados indicaran su grado de acuerdo con declaraciones tales como: «el paciente debe ser tratado con una pieza de mano dental estéril». Asimismo, las preguntas cerradas se formularon directamente acerca de su conocimiento, tales como: «sé que el ATP se puede usar para evaluar la contaminación de la pieza de mano dental», «sé que la esterilización de la pieza de mano dental mediante vapor a presión es el estándar de oro». Además, las respuestas sobre las prácticas se registraron como «sí», «no» o «no sé». Los formularios del cuestionario están disponibles a través del autor correspondiente. La encuesta se aplicó antes y dos semanas después de la intervención educativa.
Intervención educativa
Inmediatamente después de aplicar la primera encuesta, un investigador ofreció una intervención educativa para el reprocesamiento de la pieza de mano dental. Para proporcionar contenido en la intervención educativa se evaluó la contaminación interna de piezas de mano dentales usadas en las clínicas de la escuela de odontología del estudiante.
En un aula de clases, a los estudiantes les fueron presentadas diapositivas que comparaban los resultados de las pruebas de laboratorio de bioluminiscencia con ATP y bacteriología aeróbica con piezas de mano dentales «lavadas» contra «lavadas y esterilizadas». 14 días después de la sesión educativa, el instrumento de la encuesta se aplicó nuevamente para evaluar el impacto de la intervención educativa en el cambio de la percepción y el conocimiento de los estudiantes sobre el reprocesamiento de la pieza de mano dental.
Pruebas de laboratorio
Piezas de mano lavadas de manera externa. Para evaluar el alcance de la contaminación interna inmediatamente después del uso clínico en los pacientes, 137 piezas de mano dentales se lavaron a mano de manera externa y se transportaron de manera individual al laboratorio en una bolsa de plástico estéril. Para extraer los contaminantes internos las piezas de mano dentales se sumergieron individualmente en un tubo de ensayo con 20 mL de agua destilada estéril y se sometieron a ultrasonidos durante 10 minutos a 40 KHz (Digital pro, Chicago IL, EUA) y la suspensión resultante se probó mediante bioluminiscencia con ATP y bacteriología aeróbica. Después de la recolección de la muestra las piezas de mano dentales se esterilizaron en autoclave y se devolvieron a la clínica.
Piezas de mano lavadas de manera externa y esterilizadas. Para hacer la comparación, después de un segundo uso clínico las piezas de mano dentales lavadas de manera externa se recolectaron de nuevo y se esterilizaron en autoclave, posteriormente se sometieron a ultrasonidos y la suspensión resultante se probó con ATP y se colocó en placas con medio de cultivo. Después de la recolección de la muestra las piezas de mano dentales se esterilizaron en autoclave nuevamente y se devolvieron a la clínica.
Evaluación por bioluminiscencia de ATP. La prueba de ATP se realizó utilizando el kit de prueba de agua 3M Clean-Trace® ATP (3M, Saint Paul, EUA). Se tomaron muestras de la suspensión ultrasónica. Las unidades relativas de luz (URLs) se midieron utilizando el luminómetro de mano Clean- Trace®. Se usó agua destilada estéril como control negativo. Después del lavado manual externo, los resultados que arrojó la prueba de ATP fueron mayores en contraste con los resultados obtenidos cuando las piezas de mano dentales fueron lavadas de manera externa y esterilizadas por vapor a presión (como se muestra en la Tabla 1).
Tabla 1: Contaminación interna en 137 piezas de mano odontológicas evaluadas mediante bioluminiscencia de trifosfato de adenosina y bacteriología aeróbica.
| Lavado externo |
Lavado externo y en autoclave |
|||
|---|---|---|---|---|
| URL | 5,178.57* | ± 6,680.91 | 52.84 | ± 73.95 |
| UFC/mL | 19,886.36 | 0-170 x 103 | 0 | 0 |
URL = Unidades Relativas de Luz.
UFC = Unidades Formadoras de Colonias.
* p = 0.001 IC95%, 3,997.68-6,253.75.
Bacteriología aeróbica. Las muestras ultrasónica se diluyeron en serie 1:10 en tampón fosfato salino y 0.1 mL se extendieron sobre medio de agar de soya agar tripticaseína (Neogencorporation, Lansing MI) y se incubaron aeróbicamente durante 24 horas a 37 oC. Las bacterias aisladas de las piezas de mano lavadas de manera externa, pero no estériles incluyeron Staphylococcus, Lactobacillus, Streptococcus, Escherichia y Meningococcus.
Análisis estadístico
La consistencia interna del cuestionario se probó utilizando el coeficiente α de Cronbach que proporciona una medida de la confiabilidad del ítem. Un alfa de Cronbach de 0.7 se considera un nivel de acuerdo aceptable.9 Las respuestas de la encuesta fueron capturadas en una base de datos, de la cual se obtuvieron las tablas de frecuencia. Las diferencias en las respuestas entre antes y después de la intervención educativa se analizaron mediante la prueba t de muestras pareadas con el paquete estadístico IBM SPSS del software (V23®, Nueva York, EUA). Un valor crucial de p ≤ 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Los resultados se presentan como porcentajes redondeados.
Resultados
Los estudiantes participantes (15 hombres y 45 mujeres) tenían una mediana de edad de 22 años, todos respondieron el cuestionario en su totalidad (100% de tasa de respuesta, alfa de Cronbach = 0.704).
Encuesta de percepciones. La comparación de sus percepciones «muy fuerte», en una escala tipo Likert, mostró un aumento de 2 a 92% en la aceptabilidad de «debo lavar, lubricar y esterilizar la pieza de mano dental entre pacientes» después de la intervención educativa. Los estudiantes expresaron también una mejora en las percepciones: «el paciente debe ser tratado con una pieza de mano estéril», «el paciente merece ser tratado con una pieza de mano estéril» y «puedo infectar a mis pacientes mediante el uso de la pieza de mano contaminada» (Tabla 2).
Tabla 2: Cambios en la percepción de los estudiantes (n = 60) antes y después de una intervención educativa.
| De acuerdo con la declaración «Muy fuerte» | % | Diferencias pareadas |
p (dos colas) |
||
|---|---|---|---|---|---|
| Antes | Después | Media | DE | ||
| Debo seguir las instrucciones del fabricante para reprocesar la PMO | 2 | 93 | -1.300 | 0.561 | 0.001* |
| Debo lavar, lubricar y esterilizar la PMO entre pacientes | 2 | 92 | -1.667 | 0.572 | 0.001* |
| Debo mejorar mis prácticas sobre el reprocesamiento de la PMO | 3 | 90 | -1.183 | 0.596 | 0.001* |
| Los pacientes deben ser tratados con una PMO estéril | 0 | 88 | -1.567 | 0.563 | 0.001* |
| Puedo infectar a mis pacientes mediante el uso de la PMO contaminada | 0 | 87 | -1.850 | 0.515 | 0.001* |
| El paciente merece ser
tratado con las barreras necesarias para su seguridad |
0 | 87 | -1.100 | 0.573 | 0.001* |
| La PMO debe ser
esterilizada con los mismos criterios que los
instrumentos que tocan sangre |
0 | 82 | -1.833 | 0.587 | 0.001* |
| Los profesores deben
revisar que las PMO estén estériles antes de dejarme atender pacientes |
0 | 80 | -1.750 | 0.680 | 0.001* |
| Ningún paciente debe ser tratado con una PMO sin esterilizar | 2 | 81 | -1.650 | 0.732 | 0.001* |
| Los pacientes merecen ser tratados con una PMO estéril | 2 | 68 | -1.400 | 0.718 | 0.001* |
| El paciente merece ser tratado en un sillón dental previamente desinfectado | 0 | 50 | -1.300 | 0.671 | 0.001* |
| El sillón dental debe ser desinfectado entre pacientes | 0 | 43 | -1.400 | 0.558 | 0.001* |
| Las PMO pueden ser esterilizadas por inmersión en soluciones químicas | 30 | 2 | 3.000 | 0.902 | 0.001* |
* p ≤ 0.05.
DE = desviación estándar; PMO = pieza de mano odontológica.
Encuesta de conocimientos. A través de la intervención educativa, los estudiantes aprendieron que esterilizar la pieza de mano en autoclave es «el estándar de oro» (p = 0.001) como se muestra en la Figura 1. Parecían más interesados en conocer las instrucciones del fabricante sobre el reprocesamiento de la pieza de mano (p = 0.071) y la correcta identificación de las piezas como instrumentos semicríticos aumentó a 72% antes y después. Respondieron sistemáticamente (95 y 97%, respectivamente) que los profesores de la facultad les habían ordenado que usaran soluciones químicas para el reprocesamiento de la pieza de mano dental.
Discusión
Los resultados de esta investigación en una muestra de conveniencia de estudiantes de pregrado de odontología indican que las percepciones y el conocimiento de los participantes sobre el reprocesamiento de la pieza de mano mejoraron después de una intervención educativa en la que el ATP y la bacteriología revelaron la presencia de contaminación interna de la pieza de mano.
La deseabilidad social no fue evidente en las percepciones de los estudiantes en la primera encuesta (antes), pero puede estar presente en los resultados de la segunda (después). La intención puede ser más positiva que el comportamiento reflejado con el paciente.10 Un estudio de seguimiento confirmaría si los estudiantes expuestos a esta experiencia de aprendizaje integrarían la esterilización de la pieza de mano en su práctica clínica. Sin embargo, el desafío sigue siendo que los estudiantes formen sus futuros criterios profesionales en función de lo que los profesores les enseñan y lo que la escuela establece que deben cumplir. En una encuesta reciente de 207 dentistas graduados de 43 escuelas diferentes en América Latina, sólo 35% declaró haber recibido capacitación para esterilizar la pieza de mano entre pacientes.5
Curiosamente, los estudiantes a menudo están de acuerdo en que «el paciente debe ser tratado con una pieza de mano estéril» más que «el paciente merece ser tratado con una pieza de mano estéril», esta observación justifica una investigación adicional sobre lo que parece ser un fracaso en la educación dental para generar empatía hacia los pacientes.
La inmersión en desinfectantes no es aceptable para el reprocesamiento de la pieza de mano.11 Sin embargo, antes de la intervención educativa, 60% de los estudiantes participantes expresaron erróneamente que las piezas de mano podrían ser esterilizadas por inmersión en soluciones químicas y más de 95% de ellos indicaron que eran miembros de la facultad, quienes recomendaron el uso de soluciones químicas para reprocesar las piezas de mano odontológicas.
En América Latina persisten diversas deficiencias en la educación para el control de infecciones.2 Es posible que los procedimientos de control de infecciones basados en la evidencia publicados en inglés no alcancen el liderazgo y la facultad de la escuela de odontología debido a las barreras del idioma y al acceso limitado a las principales publicaciones profesionales. Además, pocos miembros de la facultad asisten a reuniones científicas importantes en el extranjero, donde pueden estar expuestos a los estándares profesionales actuales.
Una posible limitación de esta investigación es el tamaño y la selección de la muestra, así como el tiempo de seguimiento entre las dos encuestas. La educación continua puede mejorar aún más los efectos deseados. Por lo tanto, esta intervención debe aplicarse durante un periodo más largo. El seguimiento de los estudiantes que ya se han graduado y el conocimiento y la perspectiva de los profesores justifican una investigación adicional. La evaluación de los docentes a través de una encuesta proporcionaría datos más específicos de las deficiencias de los estudiantes y por lo tanto, se podrían implementar estrategias de mejora continua para optimizar la calidad educativa proporcionada.
En conclusión, este estudio encontró que las percepciones y el conocimiento de los participantes sobre el reprocesamiento de la pieza de mano dental mejoraron después de una intervención educativa. Las escuelas de odontología son recursos valiosos para la sociedad; para continuar educando a futuros profesionales dentales y sirviendo a sus comunidades ofreciendo un tratamiento dental seguro y de alta calidad, las escuelas de odontología en América Latina deben actualizar sus bibliotecas y difundir fácilmente la información relevante a todos sus profesores y estudiantes a través de las redes sociales digitales disponibles. Los decanos pueden buscar recursos disponibles en la Organización para la Seguridad, Asepsia y Prevención (OSAP), entre otras organizaciones importantes.
