INTRODUCCIÓN

En los Estados Unidos, se diagnostican aproximadamente 200,000 casos de colecistitis aguda cada año¹. La mayoría de estos casos (90-95%) son debidos a la obstrucción del conducto cístico por cálculos biliares, mientras que el 5-10% restante corresponde a colecistitis acalculosa, que típicamente ocurre en pacientes con enfermedades críticas severas¹. Representa una de las cirugías de urgencia y cirugías programas más frecuentes, en un servicio de cirugía general. Sin embargo, el médico en formación está poco familiarizado con la anatomía quirúrgica y sus variantes. Por lo que es importante mostrar este caso con fines didácticos a médicos internos de pregrado, médicos pasantes y médicos generales. Así mismo se remarca que la importancia de la ecografía es altamente efectiva para identificar cálculos biliares, que están presentes en el 95-99% de los casos de colecistitis aguda². Se muestra una técnica abierta porque favorece una observación directa de las estructuras correspondientes, y es la técnica quirúrgica sobre la cual se fundamentan nuevas técnicas mínimas invasivas.

REPORTE DE CASO

Paciente del sexo masculino, de 61 años de edad, quien acudió a consulta de urgencias tras presentar cuadro de dolor tipo cólico en hipocondrio derecho de cuatro horas de evolución sin causa aparente.

A la exploración física se observó paciente despierto, intranquilo, facies, con ligera palidez de tegumentos, pupilas isocóricas, normorefléxicas, mucosa oral, ligeramente deshidratada, narinas permeables, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico sin adenopatías palpables, tórax campos pulmonares con adecuada mecánica ventilatoria, no se auscultan estertores, precordio con presencia de ruidos cardiacos rítmicos y sin fenómenos agregados, abdomen blando depresible, con peristalsis presente, doloroso a la palpación media profunda, en cuadrante superior derecho, signo de Murphy positivo, rebote negativo, resto sin datos que reportar, extremidades íntegras, llenado capilar distal inmediato.

Se realizó ultrasonido de hígado y vías biliares, con reporte de vesícula biliar de morfología piriforme, sobredistendida, mostrando diámetro de 118 × 46 × 54 mm. Volumen de 156 cc hidrocolecisto. Imagen de doble pared con edema de 5mm con datos de agudización. Se observaron litos de medidas entre 3 y 5 mm a nivel del fondo vesicular. Hay múltiples ecos de fibrina en la luz.

Con la evolución clínica, los resultados de laboratorio y el ultrasonido, se integró el diagnóstico de colecistitis litiásica agudizada e hidrocolecisto, por lo que se propone cirugía de urgencias. En virtud de que el nosocomio en el que nos encontramos no maneja técnicas de mínima invasión, se realizó técnica abierta.

Técnica quirúrgica

Se describe en las figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7.

Figura 1 a) Bajo anestesia general, se realiza antisepsia de región abdominal con Isodine. Incisión. b) Se colocan campos de manera habitual. c) Se procede a realizar incisión en línea media supraumbilical. 

Figura 2 a) Se incide tejido adiposo. b) Se incide aponeurosis y se observa cavidad peritoneal. c) Se ingresa a cavidad peritoneal. 

Fotos: López Ricardo et al.

Figura 3 a) Se procede a la colocación de separadores tipo Richardson en borde incisional derecho, observándose el epiplón mayor. b) Se coloca compresa y posteriormente separador tipo Deaver para separación de asas intestinales del campo quirúrgico. c) Se identifica vesícula biliar intrahepática edematizada y a tensión. 

Figura 4 a y b) Se diseca peritoneo visceral anterior y posterior de manera roma con pinzas Kelly curvas y electrocauterio, se sujeta el cuello de la vesícula biliar con pinzas de anillos. c) Se presenta ruptura espontánea de vesícula biliar, por lo que se aspira contenido hasta negativizar. 

Figura 5 a) Se diseca triángulo hepatocístico de manera roma, se logra identificar arteria y conducto cístico, ambos de 2 mm de diámetro. b) Colocación de seda en arteria y conducto cístico. c) Se cortan ambas estructuras observándose ambos muñones sin fuga. 

Fotos: Lopez Ricardo et al.

Figura 6 a) Hemostasia con electrocauterio. b) Se coloca material hemostático (Gelfoam) en lecho hepático. c) Se coloca drenaje Penrose 1/2” en flanco derecho, se exterioriza el extremo de drenaje a través de la pared abdominal y se fija a pared abdominal. 

Fotos: Lopez Ricardo et al.

Figura 7 a) Se cierra la aponeurosis. b) Posteriormente el tejido subcutáneo. c) Se sutura la piel con puntos simples. 

DISCUSIÓN

La colecistectomía abierta es un procedimiento habitual en los servicios de cirugía general, según un estudio sistemático y metaanálisis, la prevalencia global de cálculos biliares es del 6.1%³. Así mismo, en un estudio realizado en Inglaterra entre 2000 y 2019, se encontró que la colecistectomía total (TC) representó el 96.8% de las cirugías de vesícula biliar, lo que indica que es un procedimiento muy común dentro de este grupo específico de cirugías⁴. Por lo cual es esencial que los médicos en formación conozcan la técnica quirúrgica, ya que la vista anatómica del campo suele requerir conocimiento del procedimiento, la cual solo se puede obtener con vista directa de las estructuras a intervenir, por lo que representa un gran reto para los médicos que inician su práctica quirúrgica, especialmente del médico interno de pregrado, el cual juega un papel importante como ayudante del equipo quirúrgico, cuya función es facilitar la visión al cirujano para la ejecución del evento quirúrgico. Cabe mencionar que los hallazgos en esta cirugía pueden ser muy variables, dependiendo del nivel de inflamación y el tipo delitos o lodo biliar presentes y las comorbilidades del paciente. La anatomía del árbol biliar extrahepático puede presentar variaciones congénitas significativas en un 39.5%⁵, lo que puede complicar la identificación de estructuras durante la cirugía. Estas variaciones incluyen diferencias en la ubicación y el trayecto del conducto cístico y la arteria cística, así como la presencia de arterias hepáticas aberrantes⁶. En el presente caso se observa una vesícula con características ideales para su tratamiento, ya que la atención fue oportuna, y se destaca la importancia del conocimiento. La revisión de Seshadri y Peitzman enfatiza que la mayoría de las lesiones del conducto biliar se debe a la identificación errónea de la anatomía normal, y subraya la importancia de lograr una “vista crítica de seguridad” para identificar correctamente la anatomía⁷. Y a pesar de ello, se observa dentro de la cirugía una apertura espontánea de la vesícula biliar, la cual fue tratada de manera adecuada y no produjo complicaciones en el paciente. Destaca la anatomía similar a la reportada por la literatura.

CONCLUSIÓN

Existen dos técnicas quirúrgicas para tratar la colecistitis, en este artículo se presentan la técnica abierta, que ofrece una vista al campo quirúrgico ideal para que los médicos en formación puedan comprender la anatomía involucrada en la colecistectomía, con un proceso inflamatorio y sus eventuales complicaciones, como la ruptura de la vesícula biliar, y su manejo oportuno, ya que el diagnóstico tardío de la colecistitis aguda puede llevar a complicaciones graves, como la perforación de la vesícula biliar, abscesos pericolecísticos y sepsis. Por lo tanto, un diagnóstico y tratamiento oportunos son esenciales para mejorar los resultados clínicos y reducir la morbilidad asociada⁸. El equipo quirúrgico, que incluye al médico interno de pregrado, debe conocer la anatomía y la técnica quirúrgica de las intervenciones en las que se involucre, lo cual permite que el cirujano general pueda realizar una mejor técnica que impacte en la evolución de los pacientes sometidos a este tipo de operación.