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Introducción
La diabetes es una enfermedad que impacta a todo el mundo, con un incremento de casos reportados en los últimos 10 años. En México, en el año 2023, la prevalencia fue del 18.4% en personas adultas, el 78% tenían tratamiento regular y el 26% se encontraban en control de la enfermedad. En el año 2021, el gasto en la enfermedad fue de 19,946.80 millones de dólares, y se espera que para 2030 ascienda a 22,549.9 millones de dólares. El incremento en el gasto se divide en el costo de la atención programada para el control y el costo derivado de la atención de las complicaciones propias de la diabetes, escenario que exige priorizar estrategias para optimizar los recursos.1-4
Las guías internacionales para la diabetes tipo 2 establecen que el tratamiento farmacológico (hipoglucemiantes orales) de primera línea en terapia combinada son los fármacos del grupo de la biguanidas (metformina), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (sitagliptina) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (dapagliflozina). Los estudios han demostrado que tanto los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 mantienen la misma efectividad y seguridad de uso. En terapia dual, la metformina más un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 ha demostrado una reducción de la hemoglobina glucosilada del 0.84%, y más un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 del 0.7-1.2%.5,6
En el contexto de la economía de la salud, el alto costo de la atención y la pobre respuesta clínica representan un reto para la evaluación económica, y esta se convierte en una herramienta que aborda los problemas de salud. El enfoque de costo-efectividad permite la formulación, la ejecución, el control y la evaluación de los presupuestos al valorar desde la perspectiva epidemiológica y económica la efectividad de las intervenciones de salud, información que puede ser usada en la planeación de estrategias en este rubro.7,8
Ante el deber ser de los sistemas de salud, como proporcionar bienestar y el uso eficiente de los recursos destinados a la salud, se hace obligado un análisis de costo-efectividad de los hipoglucemiantes orales.9
En este contexto, el objetivo del presente estudio es determinar el costo-efectividad del tratamiento dual con metformina + sitagliptina en comparación con metformina + dapagliflozina en los pacientes con diabetes tipo 2.
Material y métodos
Se realizó un estudio económico de tipo costo-efectividad en pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en una unidad de medicina familiar del sistema de seguridad social en la ciudad de Querétaro, México, en el año 2021.
Se integraron dos grupos: uno manejado con metformina (850 mg) + sitagliptina (100 mg) en la presentación individual o combinada sitagliptina/metformina (50/850 mg), y otro manejado con metformina (850 mg) + dapagliflozina (10 mg).
Se incluyeron pacientes entre 30 y 64 años de edad que llevaron seguimiento mensual registrado en la unidad médica al menos por 6 meses; se excluyeron los pacientes que se encontraban en programas de apoyo (apoyo nutricional, integración a programas de actividad física) y los pacientes con terapia triple para el caso de los hipoglucemiantes. Fueron eliminados los expedientes de los pacientes en los que no se localizaron los reportes de laboratorio y los de aquellos pacientes que cambiaron de tratamiento.
El tamaño de la muestra se calculó con la fórmula de dos proporciones para estudios comparativos y correspondió a 26 sujetos por grupo. Se consideró un nivel de confianza del 95% para una zona de rechazo de la hipótesis nula (Zalfa = 1.64), con un poder de la prueba del 80% (Zbeta = 0.84), asumiendo que en el grupo de metformina + sitagliptina la prevalencia de control glucémico era del 15% (p0 = 0.15) y en el grupo de metformina + dapagliflozina del 45% (p1 = 0.45).
En la práctica se trabajó con el total de los registros existentes (19 para el grupo de metformina + dapagliflozina y 49 para el grupo de metformina + sitagliptina), con una relación de 1:2.57 y un nivel de confianza para la muestra trabajada del 90% (Zalfa = 1.30).
La técnica muestral fue no aleatoria por casos consecutivos, empleando como marco muestral el listado de pacientes con diabetes tipo 2 que acudieron a la unidad médica.
Para la recolección de la información se identificó el listado de pacientes con diabetes tipo 2 pertenecientes a la unidad de medicina familiar; se realizó la búsqueda de la información en el expediente electrónico. Los pacientes que no contaban con registro de laboratorios o que cambiaron a terapia triple fueron eliminados para este estudio. Se estudió la edad y el sexo.
El costo se dividió en costo fijo unitario, costo variable unitario y costo promedio.7,10 El costo variable unitario se calculó con la técnica de microcosteo, identificando la cantidad de insumos consumidos en cada consulta, y se complementó con el número de consultas al año y el reporte de costos consolidados de la institución; la multiplicación de estos valores se constituyó como el costo variable promedio anual.
El costo fijo unitario de la consulta médica se determinó con la técnica de tiempos y movimientos; esta cantidad se ajustó por el promedio de consultas en el año y se obtuvo el costo fijo promedio anual.
El costo promedio anual se calculó con la suma del costo fijo promedio anual y el costo variable promedio anual.
Para medir la efectividad se utilizó como referencia la glucosa central, tomando como punto de corte 130 mg/dL o menos, criterio adoptado de las metas terapéuticas en el grupo 0 de los protocolos de atención integral de diabetes tipo 2, asumiendo que el total de los pacientes estudiados corresponden al grupo 0 (pacientes con edad menor de 65 años, estadio de enfermedad renal crónica por KDOQI 1 y 2).11
El plan de análisis incluyó promedios, intervalos de confianza para promedios, porcentajes e intervalos de confianza para porcentajes. El análisis de costo-efectividad se realizó midiendo la efectividad para $4000.00 y el costo para un 80.0% de efectividad.
Se analizaron escenarios en los cuales se modificó el promedio de consultas anuales, utilizando como referencia el promedio reportado para metformina + sitagliptina (7.85) y metformina + dapagliflozina (7.26); el segundo escenario se estimó para 4 consultas anuales y el tercero para 12 consultas anuales.
La proyección del costo-efectividad para el 80.0% de efectividad se realizó asumiendo que el total de la población mayor de 20 años era 104,000, que la prevalencia de diabetes correspondió al 12.0% y que la prevalencia de diabéticos susceptibles de prescripción de tratamiento era del 68.0%. La proyección se realizó para el escenario promedio, el de 4 consultas anuales y el de 12 consultas anuales.
Esta investigación se apega a la guía internacional STROBE para estudios observacionales.
Resultados
La edad y el sexo fueron similares en los dos grupos. En el grupo con metformina + dapagliflozina, el promedio de edad fue de 53.57 años (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 49.18-57.96) y en el grupo de metformina + sitagliptina fue de 55.20 años (IC 95%: 53.16-57.24), y en ambos grupos predominó el sexo femenino, el 57.8% (IC 95%: 33.4-82.3) en el primero y el 55.1% (IC 95%: 40.6-69.5) en el segundo.
El costo variable unitario más alto correspondió a metformina + sitagliptina, con $253.68, y el costo fijo unitario de la consulta médica fue de $226.94. En la tabla 1 se presentan los demás costos unitarios para los insumos.
Cuando el costo promedio se calculó para el escenario promedio de uso de servicios (consultas al año), el costo anual del tratamiento con metformina + sitagliptina fue $5746.82 y con metformina + dapagliflozina fue $3598.52. En la tabla 2 se muestra el costo promedio cuando el uso anual de servicios (consultas médicas) fue de 4 y 12 consultas.
Tabla 1 Costo variable unitario, costo fijo unitario y cantidad de medicamentos por tipo de tratamiento para el control de la glucosa en pacientes con diabetes
| Tratamiento | Costo variable unitario (medicamento)* | Medicamentos por consulta | Costo fijo unitario (consulta)* |
|---|---|---|---|
| Metformina + sitagliptina | |||
| Sitagliptina | $247.00 | 0.32 | $226.94 |
| Metformina | $7.51 | 1.34 | |
| Metformina + sitagliptina | $253.68 | 1.64 | |
| Metformina + dapagliflozina | |||
| Metformina | $7.51 | 2.36 | $226.94 |
| Dapagliflozina | $251.00 | 1.00 |
*Los costos se expresan en pesos mexicanos.
Tabla 2 Costo variable promedio, costo fijo promedio y costo promedio total en cuatro opciones de consultas anuales, por tipo de tratamiento para el control de la glucosa en pacientes con diabetes
| Tipo de medicamento | Promedio de consultas al año (MTF + STG: 7.85; MTF + DPG = 7.26) | 4 consultas al año | 12 consultas al año | 4 consultas al año y receta resurtible | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Costo variable (medicamento)* | Costo fijo (consulta)* | Costo variable (medicamento)* | Costo fijo (consulta)* | Costo variable (medicamento)* | Costo fijo (consulta)* | Costo variable (medicamento)* | Costo fijo (consulta)* | |
| MTF + STG | ||||||||
| STG | 620 | 316 | 948 | 948 | ||||
| MTF | 79 | 40 | 120 | 120 | ||||
| MTF + STG | 3,265 | 1,664 | 4,992 | 4,992 | ||||
| Costo | 3,965 | 1,781 | 2,020 | 907 | 6,061 | 2,723 | 6,061 | 907 |
| promedio | 5,746 | 2,928 | 8,784 | 6,969 | ||||
| MTF + DPG | ||||||||
| MTF | 128 | 70 | 212 | 212 | ||||
| DPG | 1,822 | 1,004 | 3,012 | 3,012 | ||||
| Costo | 1,950 | 1,781 | 1,074 | 907 | 3,224 | 2,723 | 3,224 | 907 |
| promedio | 3,598 | 1,982 | 5,947 | 4,132 | ||||
DPG: dapagliflozina; MTF: metformina; STG: sitagliptina.
*Los costos se expresan en pesos mexicanos
Utilizando como referencia para el control una glucosa de 130 mg/dL o menos, la efectividad de metformina + sitagliptina fue del 26.5% y la de metformina + dapagliflozina fue del 42.1%.
Cuando se utiliza como referencia el promedio de consultas anuales, la relación costo-efectividad identificó que, por cada $4000 invertidos, para metformina + sitagliptina la efectividad fue del 18.44% y para metformina + dapagliflozina fue del 46.80%; información con la cual se puede asegurar que la mejor relación costo-efectividad corresponde a metformina + dapagliflozina. En la tabla 3 se muestra la relación costo-efectividad para los dos tratamientos con 4 y 12 consultas al año.
Tabla 3 Costo-efectividad de metformina + sitagliptina en comparación con metformina + dapagliflozina en cuatro opciones de consultas anuales, por tipo de tratamiento para el control de la glucosa en pacientes con diabetes
| Escenario | ||||
|---|---|---|---|---|
| Consultas promedio al año | ||||
| Metformina + sitagliptina | Metformina + dapagliflozina | |||
| Costo | Efectividad | Costo | Efectividad | |
| $5,746.82 | 26.50% | $3,598.52 | 42.10% | |
| $4,000 | 18.44% | 46.80% | ||
| 80% | $17,348.88 | $6,838.04 | ||
| 4 consultas al año | ||||
| Metformina + sitagliptina | Metformina + dapagliflozina | |||
| Costo | Efectividad | Costo | Efectividad | |
| $2,928.31 | 26.50% | $1,982.65 | 42.10% | |
| $4,000 | 36.20% | 84.94% | ||
| 80% | $8,840.19 | $3,767.51 | ||
| 12 consultas al año | ||||
| Metformina + sitagliptina | Metformina + dapagliflozina | |||
| Costo | Efectividad | Costo | Efectividad | |
| $8,784.94 | 26.50% | $5,947.96 | 42.10% | |
| $4,000 | 15.30% | 28.31% | ||
| 80% | $20,915.65 | $11,302.54 | ||
| 4 consultas al año y receta resurtible para todo el año | ||||
| Metformina + sitagliptina | Metformina + dapagliflozina | |||
| Costo | Efectividad | Costo | Efectividad | |
| $6,928.31 | 26.50% | $4,132.44 | 42.10% | |
| $4,000 | 15.30% | 40.75% | ||
| 80% | $20,915.65 | 7,852.62 | ||
En la opción promedio de consultas anuales, si se pretende obtener una efectividad del 80.0%, el costo de metformina + sitagliptina fue $17,348.88 y el de metformina + dapagliflozina fue $6838.04. En la tabla 3 se muestra la relación costo-efectividad para 4 y 12 consultas al año.
Asumiendo que el total de la población mayor de 20 años de donde se obtuvo la muestra fue 104,000, que la prevalencia de diabetes fue del 12.0% y que la prevalencia de pacientes diabéticos susceptibles de tratamiento fue del 68.0%, el total de pacientes con diabetes susceptibles de recibir alguno de los dos tratamientos fue de 8486. En la tabla 4 se presenta la información.
Tabla 4 Población total, población con diabetes y población susceptible de tratamiento con metformina + sitagliptina o metformina + dapagliflozina para el control de la glucosa en pacientes con diabetes
| Total de población | Prevalencia de diabetes | Total de pacientes con diabetes | Prevalencia de pacientes susceptibles | Total de pacientes susceptibles de tratamiento |
|---|---|---|---|---|
| 104,000 | 12% | 12,480 | 68% | 8,486 |
En la proyección del costo-efectividad para las cuatro opciones (promedio de consultas al año, 4 consultas al año, 12 consultas al año o 4 consultas al año y receta resurtible para todo el año), y asumiendo el escenario del 80% de efectividad, la diferencia del costo-efectividad total anual estimada en pesos osciló entre $43,048,793 y $129,146,378. En la tabla 5 se presenta el costo de cada uno de los escenarios planteados.
Tabla 5 Proyección del costo-efectividad por tipo de tratamiento, metformina + sitagliptina frente a metformina + dapagliflozina, para un población determinada para el control de la glucosa en pacientes con diabetes
| Efectividad 80% | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Metformina + sitagliptina | Metformina + dapagliflozina | Diferencia de costo* | ||||
| Costo-efectividad* | Promedio anual de consultas | Costo total* | Costo-efectividad* | Promedio anual de consultas | Costo total* | |
| 17,348.88 | 7.85 | 147,229,548 | 6,838.04 | 7.26 | 58,030,330 | 89,199,219 |
| 8,840.19 | 4 | 75,021,426 | 3,767.51 | 4 | 31,972,633 | 43,048,793 |
| 26,520.58 | 12 | 225,064,278 | 11,302.54 | 12 | 95,917,900 | 129,146,378 |
| 20,915.65 | 4 | 178,551,773† | 7,852.62 | 4 | 66,640,505† | 111,911,268† |
*Los costos se expresan en pesos mexicanos.
†Cuatro consultas al año y receta resurtible para obtener el medicamento hasta completar el año.
Discusión
El adecuado manejo de la diabetes tipo 2 no es un problema de salud nuevo. Las estrategias para la atención son diversas, y no siempre con los resultados esperados. Desde la perspectiva de la economía de la salud, el objetivo es alcanzar los mejores resultados clínicos al menor costo, y con ello lograr el uso racional de los recursos disponibles para la salud. Por ello, los modelos de atención que se implementan requieren una evaluación permanente. En este contexto se ubica el artículo aquí presentado.12
Los costos unitarios de medicamentos y consulta utilizados para realizar el análisis de costo-efectividad pueden ser criticados si se comparan con los precios de mercado, pero es una realidad que las instituciones de seguridad social, al realizar compras consolidadas y mantener una economía de escala, alcanza unos costos unitarios bajos. Aunado a ello, las instituciones de seguridad social no incluyen en el costo la ganancia que se imputa a los productos en el mercado privado; en este, el precio incluye el costo de producción y la ganancia para la empresa. Este escenario puede ser una limitante si se trata de exportar los resultados aquí presentados al ámbito privado; se podría pensar que los resultados solo tienen aplicación en instituciones de seguridad social con poblaciones cautivas.
El costo de metformina + dapagliflozina siempre es menor; esta es una condición determinada por el proceso de producción de la industria farmacéutica, condición que no se encuentra en control de la institución de salud, aunque el mercado se puede modificar en función de las condiciones que el consumidor (institución de salud) imponga a los productores (industria farmacéutica), escenario que depende del tomador de decisiones y del poder de mercado que tenga la empresa de salud. El tema no se puede analizar exclusivamente desde la perspectiva económica, pues la realidad es que las características clínicas del paciente propician mayor cantidad de unidades de metformina + sitagliptina y con ello se incrementa el costo.
El costo de la alternativa 4 consultas al año y programación del suministro de medicamentos sin necesidad de acudir a la consulta médica parece ser una opción atractiva; cuando se compara con las 12 consultas al año, la diferencia de costo es evidente. La programación del suministro de medicamentos es una estrategia que ya se ha probado en el sistema de salud en algún momento para casos específicos.13
El análisis de efectividad que aquí se presenta evalúa los resultados en el corto plazo; específicamente, evalúa el control glucémico, pero es verdad que no es el único parámetro que puede ser empleado para evaluar la efectividad de un tratamiento específico de la diabetes. Desde la perspectiva clínica, los resultados son pobres, como lo revelan el 26% y el 42% de efectividad en las dos alternativas estudiadas; esta diferencia se puede explicar por el mecanismo de acción glucosúrico de la dapagliflozina al captar la mayor cantidad de glucosa filtrada, efecto ausente en la sitagliptina. No obstante, lo encontrado no difiere mucho de las prevalencias de control glucémico reportadas en la literatura con otros hipoglucemiantes orales. Claro que esto no desacredita el análisis de costo-efectividad aquí mostrado, pero sí es una señal de alerta para el clínico y para el tomador de decisiones responsables para una población con diabetes. Se tendrá que investigar el origen del pobre control de los pacientes con diabetes.14
La relación de costo-efectividad siempre tiene mejores resultados para metformina + dapagliflozina, en este caso determinado por el costo promedio de los medicamentos y por la efectividad alcanzada. El panorama de costo-efectividad aquí presentado se puede modificar si se realizan acciones específicas para incrementar la prevalencia de control glucémico de cualquiera de las opciones; específicamente para metformina + sitagliptina, una efectividad cercana al 100% puede revertir la situación actual. No obstante, este parece ser un problema en el caso de la diabetes, pues la prevalencia de control ha sido baja históricamente a pesar de las múltiples estrategias que el sistema de salud ha probado.15,16
En las condiciones actuales, la diferencia de costos es una realidad y el ahorro obtenido con una u otra alternativa de manejo es evidente, como así revelan los resultados. Identificar la alternativa más costo-efectiva no significa que se cumpla con el precepto económico que pretende el uso más eficiente de los recursos asignados a la salud; el pobre control de la glucosa así lo demuestra.
