Introducción

El estudio intraoperatorio (EIO) es un procedimiento diagnóstico sumamente útil, en especial en oncología; con base en él, es decir, el resultado emitido por el patólogo, el médico tratante define el curso de la cirugía. Dicho estudio consiste en procesar rápidamente (minutos) una muestra obtenida durante la cirugía y brindar un diagnóstico. La muestra, llámese pieza operatoria, biopsia o líquido, es evaluada de forma macroscópica y microscópica por el patólogo, quien haciendo unidad clínica con los datos existentes emite un diagnóstico preliminar¹.

El EIO consta de dos tipos de procedimientos: a) la biopsia por congelación (BC), en la que el tejido es fijado en frío, cortado micrométricamente en un criostato, incluido en una lámina y sometido a tinción, y b) la citología intraoperatoria (CIO), que consiste en utilizar el material celular de las muestras para discriminar una lesión como benigna o maligna, pudiendo ocasionalmente precisar el tipo y el grado en las patologías oncológicas¹-³.

En cirugía oncológica las principales indicaciones son determinar la benignidad o malignidad de una lesión, evaluar los márgenes del tumor y confirmar la calidad de la muestra que, en ocasiones, necesita estudios complementarios para su correcta tipificación⁴-⁶.

Al buscar información sobre la utilidad del EIO en urología encontramos contadas publicaciones, principalmente relacionadas con el estudio de márgenes quirúrgicos⁷-¹¹. Actualmente en uro-oncología su utilidad es más amplia y fundamental en la cirugía que busca evaluar los márgenes quirúrgicos y a la vez preservar el mayor porcentaje de parénquima funcionante de un órgano, como en el riñón (cirugía ahorradora de nefronas), pene (evaluación de bordes, operación de Mohs), uréter (valoración de bordes en ureterectomía y anastomosis uretero-ureteral o reimplante ureteral), vejiga y próstata (bordes de sección de uréteres, uretra y órganos adyacentes en cistectomía y prostatectomía radical), órganos en bolsas escrotales (tumores testiculares y paratesticulares) y uraco (bordes de sección en cistectomía parcial); así como también para definir conducta en el caso de adenopatías que podrían tener origen hematológico que generalmente no necesitan de resección y se benefician de otro tipo de terapias; o también para definir conducta y radicalidad en linfadenectomía inguinocrural, retroperitoneal o pélvica¹²-¹⁶. También nos ayuda en la evaluación de hallazgos intraoperatorios de lesiones sospechosas de metástasis serosas, órganos huecos o sólidos y en el diagnóstico de las denominadas lesiones pseudotumorales de origen infeccioso o parasitario, como por ejemplo la tuberculosis o cisticercosis, patologías que no son infrecuentes en nuestro país¹⁷.

El IREN Norte es el centro oncológico más importante de la Región Nororiente del Perú y tiene a su cargo la salud de aproximadamente 10 millones de habitantes. Es una institución relativamente joven donde se realizan cirugías de alta complejidad que, en determinadas situaciones, exigen como parte de su protocolo de manejo la realización del EIO. El presente trabajo busca definir su utilidad en la toma de decisiones en las cirugías uro-oncológicas.

Metodología

Es un estudio observacional, analítico, transversal, de prueba diagnóstica, en el que se revisaron las historias clínicas con resultados anatomo-patológicos de pacientes operados en el servicio de urología oncológica entre el 2010 y 2019, a quienes se realizó EIO y estudio histológico (EH) dentro de la institución. Obtenida la aprobación del comité de ética de la institución, se recopiló la información necesaria en la que se incluyeron datos epidemiológicos, de diagnóstico clínico, cirugía programada, motivo de EIO, órgano o tejido estudiado, informe de EIO, cirugía realizada y EH. Con la finalidad de determinar la utilidad de la prueba diagnóstica (exactitud diagnóstica), se determinaron la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, la exactitud diagnóstica, la razón de verosimilitud positiva y negativa. El procesamiento de la información y el análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS v27.

Resultados

Se realizaron 66 EIO con sus respectivos estudios histológicos, 16 pacientes fueron de sexo femenino y 50 del masculino. La edad promedio fue 52.1 años, con un rango entre 17 y 84 (Tabla 1).

En la tabla 2 se presenta información del diagnóstico clínico previo a la cirugía con su respectivo número de casos, la cirugía programada, el motivo de la solicitud del EIO, el órgano o tejido estudiado, el informe del EIO, la cirugía realizada y el EH. Los motivos de consulta más frecuentes fueron: para evaluar el borde de sección, y definir histología y conducta, cada uno con 23 casos (Tabla 2).

El 48.5% de las muestras fueron adenopatías para diagnóstico de metástasis de tumores urológicos o de primario a determinar, el 42.4% correspondió a órganos del tracto genitourinario y el 9.1% fue de lesiones no ganglionares retroperitoneales, peritoneo, mesenterio, epiplón y nódulos en órganos huecos o sólidos (Tabla 3).

De los 66 EIO realizados, 37 (56.1%) fueron positivos para neoplasia maligna, 28 (42.4%) negativos y 1 (1.5%) no pudo definirse y la paciente fue derivada para EH final. Con el método de referencia (EH), se diagnosticaron 38 (57.6%) neoplasias malignas y 28 (42.4%) patologías benignas (Tabla 3).

En el EH se corroboró el diagnóstico en 62 casos (95.4%) con 36 verdaderos positivos y 26 verdaderos negativos; también se encontraron tres discrepancias (4.6%) con un falso positivo y dos falsos negativos. La biopsia no definida en el EIO fue negativa para neoplasia maligna en el EH (Tabla 4).

La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud diagnóstica del EIO fueron 94.7, 96.3, 97.3, 92.9 y 95.4% respectivamente; así mismo, las razones de verosimilitud positiva y negativa fueron 25.6 y 0.05 (Tabla 4).

Discusión

En la última década, en Perú se ha brindado mayor soporte al manejo de cáncer, incluyendo políticas y programas de alcance nacional, enfocándose primordialmente en los de alta incidencia y mortalidad, como las neoplasias malignas de mama, cuello uterino, próstata, estómago, colon, leucemias y linfomas¹⁸,¹⁹.

Son diversas las alternativas de tratamiento con intención paliativa o curativa y la cirugía representa uno de los pilares fundamentales que, en algunas situaciones, durante el intraoperatorio, necesita un diagnóstico preliminar a partir de una muestra para que el cirujano decida la actitud terapéutica.

El EIO consta de dos tipos de procedimientos: a) la BC, descrita inicialmente en 1897 por Ludwig Pick en Berlín, como una técnica de corte por congelación, usando formalina y un microtomo², y b) la CIO, descrita por Dudgeon y Patrick en 1927, en un reporte de 200 casos³. Sus principales indicaciones son determinar la naturaleza benigna o maligna de la lesión sin la obligación de definir de manera precisa el diagnóstico, evaluar los márgenes del tumor y confirmar la calidad de la muestra que, en ocasiones, necesita estudios complementarios para su correcta tipificación¹.

Al comparar de manera individual la BC y la CIO, encontramos en la literatura valores de exactitud diagnóstica similares dependientes de la muestra a estudiar. Liu et al. publicaron su experiencia en 122 casos, encontrando una tasa de diagnóstico correcta para la impronta citológica del 88.5%, en comparación con el 86.1% del corte congelado. El error diagnóstico de la citología fue del 4.1% y del 2.5% para BC, concluyendo que ambas técnicas son complementarias²⁰.

Scucchi et al. compararon 2,250 CIO y BC con el diagnóstico definitivo en parafina. La precisión diagnóstica para el estudio de congelación fue del 94.9%, con una sensibilidad del 89.9% y especificidad del 97.9%, en comparación con la citología, cuya exactitud diagnóstica fue del 96%, con sensibilidad y especificidad del 94.9 y 96.8% respectivamente.

La exactitud diagnostica del EIO en general, evaluando el trabajo complementario de ambas técnicas, fue del 99.2%, lo que demuestra su mayor utilidad²¹. Un trabajo realizado en México muestra la misma tendencia de los resultados anteriores, con precisiones diagnosticas similares al análisis individual de cada procedimiento, del 97.8% para la CIO y el 97.9% para BC, que se mejora al 98.5% al trabajarlas en conjunto²².

La efectividad del EIO para distinguir benignidad y malignidad en diversos órganos de la anatomía está demostrada en la literatura; sin embargo, la información relacionada específicamente al área urológica no es muy amplia⁷-¹¹. Su frecuencia de uso en patología urológica, en diferentes centros hospitalarios, representa menos del 10%; así, en Europa Scuchi et al. y Algaba et al. comunican 2.3 y 7.3% respectivamente⁷,²¹, Shen et al. un 10% en EE.UU.¹⁰, Gómez et al. un 4.1% en México²², Adhikari et al. un 2% en Nepal²³ y Abad et al. un 6.1% en Perú¹, entre otros.

Del total de muestras, el 48.5% fue de ganglios linfáticos que ingresaron al EIO para definir metástasis de primario urológico, de otro órgano o para determinar enfermedades propias, como por ejemplo linfomas; el 42.4% correspondió a órganos genitourinarios: pene, testículo, tejidos paratesticulares, vejiga, uraco, uréter y riñón; mientras que el 9.1% procedió de lesiones no ganglionares retroperitoneales, peritoneo, mesenterio, epiplón y nódulos en órganos huecos o sólidos (Tabla 3). En trabajos similares el EIO en esta región anatómica se utiliza principalmente para valorar márgenes quirúrgicos de órganos como próstata, riñón y vejiga, entre otros, resultados similares a los obtenidos en el presente estudio⁷,¹⁰,¹¹,²¹.

Los tres casos de discrepancias diagnósticas del EIO se presentaron en adenopatías: la primera (D1), en un paciente con cáncer de pene, fue un falso negativo en la linfadenectomía inguinocrural bilateral para definir la necesidad de realizar linfadenectomía pélvica; la segunda (D2), otro falso negativo en un conglomerado retroperitoneal de un paciente con sospecha de metástasis de tumor de células germinales, el EH e inmunohistoquímico concluyeron un seminoma; y, la tercera (D3) fue un falso positivo en una paciente con ganglios retroperitoneales cuyo diagnóstico histológico final fue adenitis granulomatosa específica. También es importante informar el caso de un paciente diagnosticado inicialmente como carcinoma poco diferenciado y que en el EH e inmunohistoquímico se calificó como linfoma. Solo un caso no pudo definirse en el EIO por la calidad de tejido (necrosis), encontrándose como diagnóstico histológico definitivo necrosis grasa (Tabla 2).

Cuando evaluamos los EIO de acuerdo con el procedimiento realizado, observamos que 21 (32%) estaban relacionados con cáncer de pene, patología frecuente en nuestro país, seguido de cáncer de vejiga y uraco (15%), lesiones compatibles con metástasis de etiología a determinar (14%), tumores testiculares y paratesticulares (12%), tumores retroperitoneales (11%) y en menor porcentaje cáncer de riñón, cáncer de pelvis renal y tumor de uréter. Al análisis de los 38 EH informados como cáncer: 13 (34%) son carcinoma epidermoide, 8 (21%) linfoma no Hodgkin, 5 (13%) carcinoma urotelial, 5 (13%) tumor de células germinales, 4 (11%) carcinoma de células claras, 2 (5%) adenocarcinoma y 1 (3%) liposarcoma.

Debemos resaltar que en nuestro medio las lesiones inflamatorias e infecciosas forman parte del diagnóstico diferencial oncológico, teniendo a la tuberculosis (TBC) como una patología simuladora o formadora de pseudotumores malignos. La utilidad del EIO, en ese contexto, también está demostrada, pudiendo diagnosticar procesos infecciosos caracterizados por la presencia de granulomas y elementos infamatorios de tipo crónico, incluidas células gigantes y necrosis caseosa, además de algunos microorganismos específicos como hongos y parásitos¹⁷. En nuestra serie hemos diagnosticado cinco casos de inflamación crónica granulomatosa necrotizante consistentes con TBC, dos en ganglios linfáticos y tres en epidídimo, testículo y uréter-vejiga respectivamente (Tabla 2). Estos resultados de patología infecciosa refuerzan el concepto de tener presente en el diagnóstico diferencial lesiones pseutumorales, sobre todo en países como el nuestro, donde la TBC sigue siendo un problema de salud pública.

Finalmente, es importante que el cirujano conozca las ventajas y limitaciones de la técnica para utilizarla correctamente, ya que la sola curiosidad del médico tratante o el interés del paciente por un diagnóstico rápido se consideran como contraindicaciones.

Conclusión

El EIO evaluado respecto al método de referencia en patología uro-oncológica muestra que es útil y altamente confiable para la toma de decisiones durante el acto quirúrgico.