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Introducción
La ecografía o ultrasonografía Point-of-Care, con sus diferentes modalidades como la ecocardiografía, ultrasonografía pulmonar, transcraneal, etcétera, se ha convertido en los últimos tiempos en una herramienta clínica indispensable primaria en urgencias, medicina interna y cuidados intensivos, ya que el ultrasonido ha demostrado ser una herramienta inocua para el paciente y además de tener gran capacidad diagnóstica. Nosotros creemos firmemente que la ecografía puede complementar en gran medida la exploración física y mejorar sobremanera la eficacia del clínico, permitiendo al explorador una visión inmediata a la anatomía y fisiología de determinadas estructuras. Es dentro de este contexto denominado ultrasonografía Point-of-Care o ultrasonografía en el punto de atención, donde cobra especial relevancia el estudio ecográfico de la vena cava inferior (VCI), ya que éste nos es útil para guiar la reanimación con líquidos a pie de la cama en el paciente en estado crítico.1 En la mayoría de los pacientes, la VCI puede evaluarse a una profundidad de 6 a 15 cm a través de la ventana ecocardiográfica subxifoidea. Dependiendo de las características del paciente, el ciclo respiratorio y la técnica de obtener la imagen, el diámetro de las VCI en adultos normales varía desde estar totalmente colapsada hasta unos 2.0 cm.2 como diámetro máximo. La medición ecográfica de los cambios dinámicos en el diámetro máximo de la VCI se puede utilizar también para evaluar el estado del volumen intravascular en pacientes críticamente enfermos, pero es a través de este diámetro máximo como se predice el estado de normovolemia, hipovolemia e hipervolemia de un paciente; sin embargo, los estudios publicados varían en su precisión, así como en los puntos de corte de diámetro diagnósticos recomendados.3 Parte de esta variación puede estar relacionada con los movimientos del vaso en relación con el transductor del ultrasonido cuando se mide con la técnica estándar en su forma longitudinal la VCI durante el ciclo respiratorio, lo que da lugar a una medición no intencionada de diferentes puntos del diámetro del cilindro del vaso (que es como se considera geométricamente la vena) al final de la espiración y la inspiración, y no en su diámetro máximo geométrico, lo que induce a errores relacionados con las variaciones en la anatomía y la volemia.4 Para reducir este margen de error, nosotros proponemos medir ese cilindro en forma transversal, el cual permite evidentemente medir con precisión en forma espacial esa estructura geométrica.5 En la actualidad no existen estudios en los cuales se mida la vena cava de forma transversal, por lo que nosotros describimos en este estudio la técnica de medición transversal y su comparación con la medición longitudinal estándar tradicional.
Material y métodos
Estudio prospectivo, descriptivo, analítico y transversal para comparar la precisión del diámetro mayor de la VCI medido de forma longitudinal y transversal en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de Hospital General «Las Américas» del Instituto de Salud del Estado de México, durante el periodo comprendido del 1 de enero a 30 de abril de 2024.
Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 16 años, de uno u otro sexo, que se encontraban con ventilación espontánea y que ingresaron a la UCI de un hospital de segundo nivel de atención ubicado en el municipio de Ecatepec de Morelos, Estado de México. El paciente o su familiar autorizaron por escrito su participación en el estudio.
Se utilizó un ultrasonido portátil VINNO A5, con transductor sectorial de 2.4 MHz, para medición de VCI tanto de forma longitudinal como de forma transversal. Para las mediciones de la VCI en forma longitudinal se utilizó la ecocardiografía transtorácica (ETT) Point-of-Care en la ventana subxifoidea, con la marca del transductor dirigida hacia el hombro izquierdo del paciente; se visualizó la vena cava en modo B a 2 cm del orificio auricular derecho en la fase espiratoria; una vez localizada la vena en su eje longitudinal, se activó el modo M y se realizó la medición. Para las mediciones de la VCI en forma transversal en la misma ventana subxifoidea, en primera instancia se visualizó la vena cava en modo B a 2 cm del orificio auricular con la marca del transductor dirigida al hombro izquierdo para posteriormente girarlo en contra de las manecillas del reloj hacia el cuello del paciente, aproximadamente a 45 grados en la fase espiratoria; una vez localizada la vena en su eje transversal, se activó y se realizó la medición en modo M. Esta forma o técnica de medir la vena cava en forma transversal es una nueva propuesta, diseñada por los autores, basada en la orientación espacial geométrica de un cilindro como lo es un tubo o vaso (Figura 1).
Figura 1: A) Esquema y colocación del transductor para la medición en forma longitudinal. B) Esquema y colocación del transductor para la medición en forma transversal. C) Imagen de la medición de vena cava inferior (VCI) longitudinal. D) Imagen de la medición de VCI transversal.
El cálculo de muestra se realizó mediante una estimación por proporción con nivel de confianza de 95%, precisión de 3% y proporción de 5%, lo que dio como resultado un tamaño de muestra de 60 pacientes, la cual, con ajuste por pérdidas de 15%, asigna una muestra de 47 pacientes.
La base de datos se llevó a cabo en el programa de Windows Excel 2019 y los resultados se procesaron en el paquete estadístico SPSS para Windows versión. Las variables cuantitativas se representaron en medianas y se utilizó prueba de t de Student por ser una variable cuantitativa de distribución normal.
Las mediciones ecocardiográficas fueron validadas por un experto en ultrasonografía de la red World Interactive Network Focused On Critical UltraSound (WINFOCUS). Por tratarse de una técnica no invasiva, los riesgos son inexistentes.
Resultados
Se incluyeron a 47 pacientes con predominio de sexo femenino (61.2%). La media de la edad fue 30.2 años. Se registraron múltiples patologías, predominaron las pacientes obstétricas con preeclampsia con criterios de severidad (17%), trauma de cráneo severo (10.6%), hemorragia obstétrica (8.5%), cetoacidosis (8.5%), choque séptico de partida abdominal (4.3%) y otras causas (51.1%). Para la medición de la VCI en forma longitudinal se obtuvo media de 1.59 mm y para la medición en forma transversal se registró media de 1.65 mm, con una significancia bilateral de 0.397 (Tabla 1). La prueba de t de Student para muestras relacionadas evidenció correlación media de hasta 47.6%, no encontrado diferencias en medir la VCI en forma longitudinal (estándar) y al medirla en forma transversal. Al realizar una gráfica de dispersión lineal se encontró una tendencia central (Figuras 2 y 3).
Tabla 1: Comparación de las medias de dos variables (técnica longitudinal versus técnica transversal) en la población de estudio.
| Diferencias emparejadas | t | gl | Sig. (bilateral) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Media ± DE | Desviación error promedio |
IC95% de la diferencia inferior-superior |
||||
| Par 1 (diámetro máximo, cm) Vena cava longitudinal -vena cava transversal |
–0.034319 ± 0.274957 | 0.040107 | –0.115050-0.046411 | –0.856 | 46 | 0.397 |
DE = desviación estándar. gl = grados de libertad. IC95% = intervalo de confianza del 95%. Sig. = significancia. t = t de Student.
Discusión
En la literatura mundial no existe un estudio con características similares a este trabajo de investigación. Este estudio se centró en describir la nueva forma de medir la VCI en forma transversal para después comparar la medición del diámetro máximo de la vena cava longitudinal comparándola en su precisión con la medición en forma transversal como la técnica estándar, encontrando una correlación media, por lo que medirlo con una forma u otra es igual. Esta nueva propuesta de medir la VCI en forma transversal es una alternativa fácil de realizar y precisa, ya que consideramos con un mejor rendimiento geométrico espacial al medir un cilindro, en el cual podemos medir en realidad el diámetro mayor de la vena dado que ésta, en realidad, no siempre es un cilindro perfecto, sino que es ovalada o tiene otras formas, pero se requiere una mayor muestra para ser concluyentes.
