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Introducción
Cada año se detectan más de 18 millones de nuevos casos de cáncer. diagnosticado en todo el mundo. A nivel mundial una de cada cinco personas desarrolla la enfermedad antes de los 75 años, pero esto varía de acuerdo a la región geográfica, por ejemplo, es uno de cada diez en Asia meridional y central. Casi 10 millones de personas muere de cáncer anualmente.1,2,3 Aproximadamente el 3.0 % de todos los nuevos diagnósticos de cáncer y el 2.1 % de todas las muertes por cáncer se deben al vesical.4
Este ocupa el décimo lugar en incidencia absoluta mundial: Aproximadamente 550 000 nuevos con este padecimiento (casi 425 000 en hombres y más de 125 000 en mujeres) fueron diagnosticadas en todo el mundo en 2018. La tasa de incidencia anual estandarizada por edad mundial es 9.6 por 100 000 para hombres y 2.4 por 100 000 para mujeres.4 Es importante mencionar que más del 60 % de todos los casos y la mitad de las 165 000 muertes ocurren en los países menos desarrollados.5 El cáncer vesical se origina del epitelio que recubre la superficie interna de la vejiga (urotelio); por tanto, los carcinomas uroteliales representan la mayor parte de los tumores vesicales (90- 95 %). Las variedades histológicas inusuales suponen menos de 10 % de los casos, entre las que destacan los tumores: escamoso o epidermoide, adenocarcinoma y neuroendocrino. Sin embargo, un bajo porcentaje de neoplasias de vejiga corresponde a carcinoma de células escamosas. (1.6 %) En Egipto 10-40 % de los tumores vesicales son de células escamosas y se asocian con infección por esquistosomiasis, donde esta enfermedad es endémica.6 Aproximadamente el 75 % de los pacientes con cáncer vesical presentan una enfermedad confinada a la mucosa (estadio Ta, CIS) o submucosa (estadio T1); en pacientes más jóvenes (<40) este porcentaje es aún mayor. Pacientes con TaT1 y CIS tienen una alta prevalencia debido a la supervivencia a largo plazo en muchos casos y un menor riesgo de cáncer específico y mortalidad en comparación con tumores T2-T4.6,7
Aunque las tasas de cáncer de vejiga son más altas en pacientes blancos que en otras etnias, la supervivencia es peor para individuos de raza negra. Esto se debe a las diferencias económicas, factores ambientales y genéticos como los polimorfismos asociados a cáncer vesical no musculo invasor rs12615669, rs4976845, rs2989734 o aquellos asociados a alto riesgo de progresión como SNP (rs4976845).8
Uno de los factores de riesgo es el tabaquismo, con un riesgo atribuible al 50 %, otros de los factores de riesgo son las exposiciones ocupacionales incluyen colorantes de benceno y productos químicos de fábrica. El tipo de exposición ocupacional ocurre principalmente en plantas industriales que procesan pintura, tinte, metal y petróleo. Las afecciones inflamatorias crónicas como las infecciones bacterianas y por Schistosoma hematobium (particularmente común en el norte de África), los catéteres transuretrales y la litiasis vesical dan como resultado un aumento de la proliferación celular que predispone a malignidad urotelial.9,10,11 Aunque el impacto de los hábitos de bebida es incierto, la cloración del agua potable y los niveles posteriores de trihalometanos son potencialmente cancerígenos. La exposición al arsénico en el agua aumenta el riesgo de cáncer vesical. La ciclofosfamida, un citotóxico alquilante agente de quimioterapia, aumenta también el riesgo de cáncer vesical. Así mismo se ha demostrado que la radiación pélvica (v. gr., para próstata, recto o cáncer de cuello uterino) también aumentan el riesgo de cáncer vesical.9,10,11,12
Objetivo
Determinar la prevalencia y características clínicas de los casos registrados de cáncer vesical en el servicio de urología del Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán el periodo enero 2017 a julio del 2021.
Material y métodos
Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, dentro del cual se tomaron los datos de los expedientes clínicos. Se realizó estadística descriptiva e inferencial de acuerdo a las variables utilizadas, se analizaron los datos con el programa SPSS 25.0 IBM INC. Las variables continuas se informan como medianas (25 a 75) o media ± desviación estándar (DE) según la distribución evaluada por la prueba de normalidad de Kolmogorov Smirnoff. Para las variables categóricas, se utilizan porcentajes, se representaron con polígonos de frecuencia o histogramas según corresponda.
Resultados
Se incluyeron un total de 453 tumores genitourinarios durante los cuatro años, de los cuales 29 pacientes el 15.62 %, fueron diagnosticados con cáncer vesical atendidos en el servicio de urología durante el periodo del estudio. Los cuales fueron diagnosticados siete fueron diagnosticados en el 2017 el 24.13 %, tres en el 2018 el 10.34 %, cuatro en el 2019 el 13.79 %, el 10.34 % en 2020 y diez en el 2021 es el 34.82 %.
De los cuales 23 el 79.3 %, fueron del sexo masculino con una mediana de edad de 65 años, en rangos de 44-85 años (Gráfica 1). El resto de características clínicas se describen en la tabla 1.
Tabla 1
| Variable | % (N) =29 |
| Masculino | 79.31 % (23) |
| Femenino | 20.69 % (6) |
| Hipertensión arterial | 44.8 % (13) |
| Diabetes mellitus | 27.6 % (8) |
| Cardiopatía isquémica | 3.4 % (1) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 3.4 % (1) |
| Litiasis vesical | 3.4 % (1) |
| Enfermedad renal crónica | 3.4 % (1) |
| Factores de riesgo | |
| Tabaquismo | 44.8 % (13) |
| Infecciones de vías urinarias | 13.8 % (4) |
| Catéter urinario | 6.9 % (2) |
| Cuadro clínico | |
| Hematuria | 93.1 % (27) |
| Dolor pélvico | 31 % (9) |
| Pérdida de peso >10 kg | 3.3 % (1) |
| Asintomáticos | 24.1 % (7) |
| Tiempo de evolución | 11.90±2.8 meses |
Por su parte de acuerdo a la escala para evaluar la calidad de vida de los pacientes oncológicos propuesta por el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), el 48.8 % de los pacientes se encontraba totalmente asintomático y era capaz de realizar un trabajo y actividades normales de la vida diaria al momento del diagnóstico.
Es importante mencionar que la evolución del tiempo de inicio de sintomatología hasta obtener atención medica por parte de los pacientes fue de 11.90±2.88 meses (rango 1-60 meses)
Dentro del motivo de consulta al momento del diagnóstico, el 93.1 % (27) fue por la presencia de hematuria. De acuerdo a la clasificación de TNM se dividen como se muestra en la Gráfica 2. Es importante mencionar que uno de los pacientes no pudo estadificarse de acuerdo a la escala de TNM debido a que perdió seguimiento durante su abordaje diagnóstico.
De acuerdo a la clasificación histológica el estripe predominante fue el carcinoma urotelial no invasor de bajo grado en el 41.38 %.13 Cabe mencionar que el 17.2 % cinco eran tumores procedentes de cavidades renales, a los cuales se les realizó nefrecurecterectomía con rodete vesical.
Dentro el tratamiento con quimioterapia intravesical al 13.8 % cuatro se les aplico mitomicina y el 13.8 % cuatro BCG.
Las características perioperatorias y complicaciones se describen en la tabla 2:
Tabla 2
| Complicaciones perioperatorias | % = N |
| Enfermedad renal crónica | 17.2 % (5) |
| Exclusión renal | 3.4 % (1) |
| Uropatía obstructiva | 10.3 % (3) |
| Estenosis de uretra | 3.4 % (1) |
| Biopsias | |
| RTUV con obtención de muscular | 96.6 % (28) |
| RTUV inadecuada | 3.4 % (1) |
| Tratamiento | |
| RTUV | 72.4 (21) |
| Cistectomía radical + conducto ileal | 3.4% (1) |
| Cistectomía radical + neovejiga | 3.4 % (1) |
| Cistectomía radical de salvataje | 10.3 % (3) |
| Nefreureterectomía + rodete vesical | 10.3 % |
| Radioterapia | 13.8 % (4) |
| Quimioterapia | 24.1 % (7) |
| Recidiva | 69 % (20) |
| Tiempo promedio de recidiva | 11.9 meses |
| Tiempo promedio de seguimiento | 16.6 MESES |
| Perdida de seguimiento al año | 20.7 % (6) |
| Perdida de seguimiento a 4 años | 65.19 % (19) |
| Mortalidad | 6.9 % (2) |
Por su parte en el seguimiento de los pacientes, diecinueve de los pacientes el 65.5 % perdió seguimiento. A los cuatro años dentro de las causas de perdida de seguimiento destacan afiliación otra institución de salud, así como negativa a tratamiento médico-quirúrgicos más amplio, así como la dificultad a la atención médica durante la pandemia por SARS-COV 2.
Discusión
El cáncer vesical es la segunda malignidad más común del tracto urinario y la novena a nivel mundial, con 357 000 nuevos casos y 145 000 muertes a nivel mundial por año. En México existen pocos estudios epidemiológicos, por ejemplo, en un estudio realizado en 2016 por Sedano-Basilio et al., el cáncer de vejiga representó un total de 112 casos reportados, desde el 1 de enero de 2004 al 1 de junio de 2014, ocupando un 13 % del total de casos de cáncer genitourinario siendo esta la serie más larga reportada en nuestro país.2 En México, el tumor vesical es el cuarto lugar de presentación, detrás del cáncer de próstata, testículo y riñón,1 En nuestra serie tuvimos una incidencia muy parecida del 15.4 % de todos los tumores genitourinarios atendidos durante los 4 años en la península de Yucatán, sin embargo, es el tercer tipo de cáncer genitourinario, antecedido por cáncer de próstata y el renal, que tuvo un aumento en la incidencia en el 2021 esto puede ser debido al retraso diagnóstico durante la pandemia en el 2020.
Es importante recalcar que la epidemiologia del cáncer vesical es mayor en la población caucásica, sin embargo, en pacientes que habitan en países en vías de desarrollo se detecta en estadios más avanzados y con mayor morbimortalidad. De la misma forma, la edad es un factor de riesgo importante, junto con el tabaquismo y la exposición a aminas aromáticas.
La edad avanzada es el mayor factor de riesgo de cáncer de vejiga, con una edad promedio de diagnóstico entre 70 y 84 años. Esto se explica por la exposición a carcinógenos como el humo del tabaco y menos comúnmente químicos de benceno y aminas aromáticas, combinados con una reducción relacionada con la edad en la capacidad de reparar el ADN.9,10 La edad promedio del diagnóstico a los 70-84 años en la literatura internacional, sin embargo, en nuestra población de pacientes atendidos en la península de Yucatán fue de 65 años, esto es cinco años por debajo de las medias en las distintas series públicas, teniendo incluso diagnóstico en población mucho más joven sobre todo en edad económicamente activa.
Dentro de los factores de riesgo modificables en nuestra serie, el tabaquismo es la afectación principal con el 44.8 %. Esto es menor a lo publicado en las distintas series tomadas en cuenta para la realización de la guía europea sobre cáncer vesical del 2023, en la cual >50 % de los casos tiene una relación con el tabaquismo. Es importante mencionar que la exposición a colorantes de benceno y productos industriales no estuvo presente en ninguno de los pacientes. Por su parte las infecciones de vías urinarias fueron recurrentes en el 13.8 %. El uso de catéter urinario en 6.9 %, el cual fue secundario a uropatía obstructiva. Dentro de exposición a sustancias, el 6.9 % reporto consumo de marihuana y ninguno de los pacientes tuvo infección por Schistoma hematobium.
De acuerdo a la afección del sexo, es similar a la reportada en la guía europea del 2022 para la atención del cáncer no músculo invasor, teniendo una afección predominante en el sexo masculino con una relación mayor en nuestra serie de 3.83 hombres por cada mujer afectada con cáncer vesical.
Cabe mencionar que la incidencia de cáncer de vejiga es del 10 al 20 % en pacientes con hematuria macroscópica sin embargo en nuestra serie el 93.1 % de los pacientes tenía hematuria macroscópica indolora.
La evolución del tiempo de inicio de sintomatología hasta obtener atención medica por parte de los pacientes fue de 11.90 meses, esto es muy alto al compararlo con la serie de Hollenbeck et al. Una de las series más grandes sobre el retraso en la atención de cáncer vesical es un estudio de 29 826 pacientes publicado en 2010 en el cual, solo el 24 % tenían un diagnóstico de cáncer vesical mayor a tres meses y solo en el 7 % se hizo en un tiempo mayor de nueve meses. Es importante recordar que los retrasos en el diagnóstico se asocian con menores tasas de supervivencia.
De acuerdo a Sanli et al., en 2017, aproximadamente el 75 % de los pacientes con cáncer vesical presentan una enfermedad confinada a la mucosa (estadio Ta, CIS) o submucosa (estadio T1) siendo mayor este porcentaje en pacientes más jóvenes (< 40). Sin embargo, en nuestra serie el porcentaje de pacientes con cáncer en los mismos estadios fue menor del 55.18 %. Esto puede deberse a un diagnóstico tardío debido al retraso en la búsqueda de atención médica. Por su parte nuestro estudio, al compararlo con una de las pocas series realizadas en México del Hospital General de México, De la Rosa et al., encontraron que el 52 % de los pacientes (50) se encontraba en estadio Ta 28 % vs 24.14 % de nuestra serie, en estadio T1 el 28 % siendo mayor al encontrado en nuestra serie que fue 31.04 %. Por su parte en estadios musculo invasores T2 el 18 % siendo más baja en la nuestra con el 6.9 %, solo el 2 % en estadio T4 siendo en nuestra serie mayor el porcentaje de tumores en estadio T4 con un 27.59 % de los casos.1 De acuerdo a la clasificación histológica la estirpe predominante fue el carcinoma urotelial no invasor de bajo grado al igual que lo mencionado en las distintas series.6,9,11,14,15
Relativo al seguimiento de los pacientes, el 65.5 %, (19) perdió seguimiento. Dentro de las causas de perdida de seguimiento destacan afiliación otra institución de salud, así como negativa a tratamiento médico-quirúrgicos más amplio, agregándose la gran perdida de pacientes en el 2020 por la pandemia SARS-COV2.
En cuanto al tiempo promedio, el seguimiento en nuestra serie fue de 16.65 meses, lo cual fue menor al compararlo con otras series. Esto pudo estar influenciado por la restricción en el acceso a la salud durante la pandemia de SARS-COV2, así como por la morbimortalidad que esta ocasionó. En relación con la mortalidad, esta fue del 6.9 % (2) durante el seguimiento, correspondiente a pacientes con tumores en estadios avanzados T4.
Conclusiones
El cáncer vesical es uno de los más frecuentes, ocupa el tercer lugar de los cánceres urológicos, con una gran morbimortalidad si se detecta en estadios avanzados y requiere procedimientos quirúrgicos muy agresivos y con alto riesgo de complicaciones. Esta neoplasia en nuestra región afecta a población económicamente activa, por lo cual se debería realizar campañas de prevención de la salud y educación a los pacientes para buscar atención medica oportuna ante la presencia de hematuria macroscópica indolora, con el fin de evitar la rápida progresión de tumoral que aumente la morbimortalidad de los pacientes y genere mayores costos al sistema de salud.
