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Introducción
El linfoma gástrico primario representa de 2 a 8% de las neoplasias gástricas.1 Está asociado a infección por H. pylori y gastritis crónica, úlcera péptica gastroduodenal, cáncer gástrico y enfermedades extragástricas. Contribuyendo al 75% de los casos de cáncer gástrico, así como del tejido linfoide asociado a mucosas MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue).2 Existen pocos casos con afectación obstructiva antropilórica, siendo el manejo controvertido. Se ha reportado la remisión completa en linfomas MALT después de la erradicación por H. pylori.3
Presentación del caso
Se trata de paciente masculino de 40 años con ingesta crónica de antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la bomba de protones. Inició su padecimiento 72 horas previas con epigastralgia urente, pirosis, melena y vómito en poso de café. A la exploración: signos vitales estables, palidez de tegumentos, abdomen con distensión de cuadrantes superiores, peristalsis disminuida, palpación no dolorosa sin masas ni visceromegalias, timpanismo y maniobra de chapoteo gástrico positiva. El resto normal.
Los laboratorios mostraron anemia hipocrómica microcítica grado II y antígeno carcinoembrionario 0.96 ng/mL. Se efectuaron panendoscopias, la inicial (Figura 1A y B), a los 15 días con dilatación, a los dos meses con dilatación y a los tres meses. La inicial mostró zona de ulceración desde la incisura angularis hasta el píloro, con sangrado, sin permitir paso del panendoscopio.
Figura 1: Imágenes endoscópicas de porción antral gástrica. Se observa: en (A) zona de ulceración desde la incisura angularis hasta el píloro, con sangrado; en (B) estenosis pilórica; y en (C) sin permitir el paso del panendoscopio.
La histopatología reportó linfoma MALT, con características inmunofenotípicas: CD 20+++, CD79a++, PAX5+++, BCL 2+++, y ki67+++; negativo para CD3, BCL 6, CD 10, CICLINA D1, y H. pylori positivo.
La serie esofagogastroduodenal mostró paso filiforme de contraste hacia el píloro (Figura 1C). La tomografía computarizada de tórax y abdomen reportó engrosamiento de la mucosa del antro y bulbo duodenal y ganglios de aspecto inflamatorio.
Fue manejado con inhibidores de la bomba de protones intravenoso por 72 horas; dieta líquida con buena tolerancia y erradicación contra H. pylori.
La última endoscopia de control mostró disminución del tamaño de la úlcera ya en fase de cicatrización, con adecuado paso del endoscopio a través del píloro; se realizaron múltiples biopsias de la zona de la cicatriz de la úlcera sin observarse proceso neoplásico maligno activo (Figura 2).
Figura 2: Imágenes endoscópicas de porción antral gástrica. A) Úlcera prepilórica Forrest III con bordes elevados eritematosos de aspecto inflamatorio, en menor medida que el estudio anterior, y estenosis puntiforme pilórica, por lo que se realizó dilatación hidroneumática. B) Disminución del tamaño de la úlcera ya en fase de cicatrización, adecuado paso del endoscopio a través del píloro a los tres meses.
Discusión
El linfoma MALT gástrico asociado a H. pylori es muy poco frecuente. La mayoría asientan en el estómago, menos del 8% en duodeno. Los síntomas son insidiosos, inespecíficos y dependen de la localización y la rapidez de crecimiento; varían desde asintomáticos a síntomas obstructivos.3 Su tratamiento no ha sido bien establecido; ante invasión locorregional, la erradicación del H. pylori puede lograr la remisión completa. La radioterapia es alternativa en pacientes que no responden al tratamiento. La cirugía en este tipo de tumores es más frecuente que en otras localizaciones debido a obstrucción, perforación o hemorragia.4 El caso presente respondió al tratamiento conservador con erradicación y dilataciones hidroneumáticas endoscópicas. El pronóstico del linfoma MALT5 reporta supervivencia a los cinco años del 55-79%, puede recidivar con potencial para extensión sistémica y transformación en linfoma de alto grado.
