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Introducción
Es un síndrome complejo que consiste en la inflamación crónica de la mucosa respiratoria en la que los pacientes experimentan síntomas de asma bronquial, poliposis nasal, rinosinusitis crónica y sensibilidad a la aspirina, así como a otros inhibidores no selectivos de la enzima ciclooxigenasa (COX-1).1-3 Forma parte del amplio espectro de reacciones de hipersensibilidad inducida por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como urticaria-angioedema exacerbada o inducida por múltiples AINE, anafilaxia inducida por un único AINE o reacciones tardías secundaria a AINE.2,4
La EREA es también conocida como tríada Samter o síndrome de Samter.5,6 El primero en describir distintos casos de ataques severos de asma después de la ingestión de aspirina fue el mismo Félix Hoffmann, poco después del descubrimiento de la aspirina en 1897.7
En 1922, Widal y colaboradores fueron los primeros en describir la asociación entre poliposis nasal, asma bronquial y la intolerancia a aspirina,5 y ya en 1967 Samter y Beers definieron la tríada de la aspirina o tríada de Samter como la conocemos hoy en día.3,6
Material y métodos
Diseño: se consultaron revisiones sistemáticas de la literatura y descripción de casos clínicos y su seguimiento, de pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina y/o síndrome de Samter.
Estrategia de búsqueda. Se realizó una búsqueda de artículos y guías de práctica clínica publicados internacionalmente acerca de alergia a la aspirina y síndrome de Samter. Se realizó la búsqueda de revisiones sistemáticas de la literatura científica en la Biblioteca de PubMed, Science Direct y Scielo tanto en español como en inglés con las palabras clave enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, desensibilización a la aspirina, sinusitis crónica, asma, pólipos nasales, tríada de Samter, sin límite de fecha y se eligieron los que incluían update o review, se complementó la búsqueda con el análisis de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados para la revisión.
Criterios de inclusión y exclusión: en la búsqueda de literatura se consideraron artículos óptimos aquéllos que hicieran una revisión actualizada de la literatura sobre la enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina y una actualización del síndrome de Samter, también se realizaron búsquedas en donde se hicieran recomendaciones sobre los medicamentos de opción para usar en pacientes alérgicos a la aspirina. Extracción de datos. Tras la búsqueda inicial se localizaron 1,621 artículos en inglés y cuatro artículos en español con las palabras clave utilizadas, se excluyeron aquéllos que no fueron revisiones de la literatura o actualizaciones de la enfermedad. Se revisaron los abstract y se eligieron aquéllos cuyo texto se encontró completo a través del portal de la universidad (https://www.xoc.uam.mx/).
Análisis de los datos. Con la información obtenida, se analizó para lograr estructurar en apartados sencillos y concretos sobre definición de la enfermedad, epidemiología, fisiopatología, etiología, descripción de cuadro clínico y tratamiento, no se encontraron guías de manejo de práctica clínica acerca de esta enfermedad en específico, por lo cual se decide hacer un acercamiento con las recomendaciones que se presentan en este artículo.
Resultados
Epidemiología
La prevalencia de la tríada de la aspirina, es decir, intolerancia a la aspirina (IA), asma bronquial (AB) y poliposis nasal (PN) en la población general oscila entre el 2%, algunos autores reportan hasta el 12.4%; en pacientes adultos diagnosticados con asma, la prevalencia aumenta al 7.5% y en asma grave a un 14.8%.5,8
De los pacientes con IA, el 78% tiene la tríada. Entre 48 y 95% de los pacientes con asma inducido por aspirina (AIA) presentan PN y de los pacientes con PN hasta el 70.8% tiene IA y asma bronquial.
Se reporta mayor frecuencia en mujeres, con relación de 2.5:1, presentándose en ellas las complicaciones más severas. Se señala una edad prevalente entre los 30 y 40 años.1,6,8
Etiopatogenia
Es una forma de enfermedad atópica, con predisposición genética.3,9
Se pueden encontrar niveles altos de inmunoglobulina E (IgE) total e histamina según sea la segunda o primera exposición al fármaco respectivamente.5,10
El consumo de AINE en estos pacientes desencadena síntomas alérgicos respiratorios, minutos posteriores a la administración del medicamento.3,9
Fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos y los síntomas respiratorios asociados a ella no están totalmente entendidos. La hipótesis más aceptada se basa en las modificaciones en el metabolismo del ácido araquidónico (AA) con una sobreproducción anormal de cisteinil-leucotrienos (Cys-Lts) y prostaglandinas proinflamatorias (PGs).2,11
El AA es un ácido graso esencial presente en los fosfolípidos de la membrana celular metabolizada de la ciclooxigenasa (COX) y la vía de la lipoxigenasa (LOX), las cuales dan origen a distintos eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos etcétera), los cuales son los responsables de desencadenar los síntomas.5
Una de las teorías con respecto a la alteración del metabolismo del AA en pacientes con EREA plantea que la aspirina y otros AINE inhibirían la enzima COX-1, inclinando el metabolismo del AA hacia la vía de LOX, con el consiguiente aumento de los niveles de Cys-Lts;2,6 estas reacciones van acompañadas de una activación idiosincrásica de los mastocitos, una marcada inflamación eosinofílica del tracto respiratorio y un incremento en los leucocitos adheridos a las plaquetas.10,11
La activación de basófilos, eosinófilos, macrófagos, mastocitos, plaquetas y linfocitos, incluyendo moléculas eicosanoides, desencadenan un aumento en la permeabilidad vascular, exudación de plasma y edema, que tienen que ver directamente con los síntomas principales como la hiperproducción de moco y broncoconstricción.5,11,12
Cuadro clínico
El cuadro clínico puede iniciar entre la tercera y cuarta década de la vida con una rinitis persistente generalmente relacionada con anosmia, la cual progresa a pansinusitis persistente que puede volverse grave y dos años después de iniciada la rinitis aparecen los pólipos nasales, el asma puede desarrollarse dentro de tres a cinco años de iniciada la rinitis (Tabla 1).1,3-5
Tabla 1 Características clínicas.
| Síntomas1,3,5,7,11 | Signos1,4-7 |
|---|---|
| • Respiratorios: obstrucción nasal, estornudos, rinorrea | • Respiratorios: broncoespasmo, sibilancias, poliposis nasal |
| • Cutáneos: urticaria, prurito ocular | • Cutáneos: angioedema |
| • Gastrointestinales: dolor abdominal, vómito, colitis y diarrea | • Cardiovasculares: taquicardia, síncope e hipotensión |
| • Otros: dolor facial, goteo postnasal, cefalea, rinorrea purulenta, dolor dental, sensación de presión ótica y halitosis | • Choque anafilactoide |
No todos los signos y síntomas pueden desencadenarse secuencialmente y no todos los pacientes pueden tener todos los síntomas.
Las reacciones alérgicas por aspirina pueden aparecer a lo largo de todo el curso de la enfermedad, cuando ocurren, generalmente se presenta con una dosis de 40-160 mg (suficiente para bloquear la COX-1 pero no la COX-2), con síntomas confinados en el tracto respiratorio.4,11,13
Los pacientes con EREA desarrollarán síntomas de la vía aérea superior e inferior dentro de los siguientes 30 minutos y hasta tres horas después de ingerido el medicamento.3,5,6
Se ha reportado una asociación con el consumo de alcohol y EREA, donde en un estudio reportó que el 83% de los pacientes presentaron síntomas respiratorios de vía aérea superior o inferior asociados con el consumo del alcohol.4
Diagnóstico
Una anamnesis con historia de asma, urticaria, escurrimiento nasal, poliposis nasal, hipo o anosmia, a veces síntomas gastrointestinales, hasta síntomas cardiovasculares en respuesta a una reacción de hipersensibilidad después de la ingesta de algún AINE, muy probablemente se trata de una EREA.14,15
La influencia de los antecedentes genéticos también deben ser considerados.3,5 En la actualidad, no existen exámenes de laboratorio específicos para la confirmación diagnóstica, así que ante la sospecha clínica, se referirá al paciente para que el experto en alergología pueda hacer el diagnóstico certero de esta enfermedad, sometiéndolo a pruebas de provocación con protocolos establecidos para aspirina u otros AINES, que consisten en administrar dosis crecientes y evaluar la presencia de síntomas en relación a la ingesta del medicamento.13,16
En cuanto a estudios de laboratorio, aunque pueden ser inespecíficos, puede encontrarse una marcada eosinofilia en suero y aumento de leucotrieno E4 en orina.11,14
La citología de secreción nasal y la histología generalmente de los pólipos, reporta abundante infiltrado eosinofílico.11,17
El especialista complementará el estudio con fibroasolaringoscopia y tomografía computarizada que confirmen los pólipos nasales.5,9,17
Tratamiento
El tratamiento de EREA incluye el manejo médico del asma, la rinosinusitis crónica, tratamiento farmacológico y/o quirúrgico de pólipos nasales, el uso de antagonistas de leucotrienos y corticosteroides, así como evitar el uso de AINES/aspirina.2,17
Para el tratamiento específico de alergias a los salicilatos, se ha trabajado en la inactivación o desensibilización; el procedimiento inicia con realizar un test de provocación, justo después de realizar la prueba, la dosis inmediatamente por debajo de la dosis de reacción puede ser usada como dosis de inicio para desensibilizar, esto se realiza mediante protocolos utilizando dosis ascendentes.2,16 Dependiendo del procedimiento y la tolerancia del paciente, puede durar de unos días a dos semanas.
En aproximadamente el 80% de los casos se re- porta mejoría con el tratamiento de dosis crecientes de salicilatos, teniendo una mejor respiración nasal, sentido del olfato y ausencia de pólipos recurrentes, este restablecimiento se mantiene dentro de los dos o tres años siguientes.3-6,11
Prevención y seguridad en el consumo de otros AINES
Los pacientes con EREA tienen una mayor morbilidad, caracterizada por más asistencias de urgencia al hospital, si se compara con pacientes asmáticos no alérgicos a la aspirina. La identificación de este síndrome es crítica porque las exacerbaciones del asma secundarias a la sensibilidad a la aspirina tienen una morbilidad significativa y pueden ser trágicas y/o costosas.8
Las publicaciones indican que los pacientes que reaccionan a la aspirina también reaccionan a varios AINES que inhiben COX-1, por lo cual estos últimos están contraindicados en pacientes con la tríada.5,6 Son alarmantes los resultados del estudio que publica Járes y colaboradores, donde mencionan que en Latinoamérica alrededor del 52% de los COX-1 son la primera causa de efectos adversos que puede producir reacciones no predecibles, en las que raramente son dosis-dependiente, tienen baja morbilidad pero alta mortalidad y responden a la retirada del fármaco.3,18
Se recomienda que puede usarse paracetamol a dosis menores de 1,000 mg, por ser un inhibidor parcial de COX-1, inhibidores parciales de COX-2 o inhibidores selectivos de la COX-2 (Tabla 2).3,19
Tabla 2 Medicamentos que no deben usarse y opciones de tratamiento disponibles en México.
| Deben evitarse | Pueden usarse | |||
|---|---|---|---|---|
| Inhibidores COX-1 selectivos | Inhibidores parciales COX-1 | Inhibidores parciales COX-2 | Inhibidores selectivos COX-2 | Opioides |
| Aceclofenaco | Paracetamol | Meloxicam | Celecoxib | Buprenorfina |
| Ácido acetilsalicílico | Nimesulida | Etoricoxib | Codeína | |
| Ácido mefenámico | Lumiracoxib | Dextropropoxifeno | ||
| Ácido tiaprofénico | Parecoxib | Morfina | ||
| Clonixinato de lisina | Rofecoxib | Tramadol | ||
| Diclofenaco | Valdecoxib | |||
| Diflunisal | ||||
| Flubiprofeno | ||||
| Ibuprofeno | ||||
| Indometacina | ||||
| Ketoprofeno | ||||
| Ketorolaco | ||||
| Loxoprofeno | ||||
| Nabumetona | ||||
| Naproxeno sódico | ||||
| Nimesulida | ||||
| Piroxicam | ||||
| Sulindac | ||||
COX-1 = ciclooxigenasa 1.
Pueden usarse dosis bajas de opioides como la buprenorfina o tramadol.1,7,15 No puede pasarse por alto que los COXIB se han asociado a efectos cardiovasculares severos como infarto agudo de miocardio, motivo por el cual su indicación en pacientes con factores de riesgo cardiovascular debe realizarse de manera muy cuidadosa, asimismo, se deben considerar las reacciones adversas de los opioides. Se describe en la Tabla 2 medicamento que no deben usarse y opciones de tratamiento disponibles en México.15,16
Se debe tener precaución con la medicina homeopática, ya que los pacientes pueden pensar que los productos naturales son inocuos, pero el uso de productos como el extracto de sauce blanco, conocido como la «aspirina natural», produce las mismas reacciones que la aspirina sintetizada químicamente.19
Los pacientes muy sensibles también deben evitar cosméticos y alimentos con alto contenido de salicilato, en particular las especias y los alimentos procesados industrialmente. En la Tabla 3 se enlistan alimentos con el contenido de salicilato calculado en mg/kg disponibles en México.7,20,21
Tabla 3 Alimentos con el contenido de salicilato calculado en mg/kg disponibles en México.20,21
| Frutas (mg/kg) | Bebidas (mg/kg) | Vegetales (mg/kg) | Especias (mg/kg) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Arándano | 0.99 | Café instantáneo | 1.80 | Apio | 0.04 | Ajo | 1.00 |
| Cereza | 4.43 | Té | 1.06 | Cebolla blanca | 0.80 | Canela | 23.80 |
| Ciruela | 0.01 | Vino blanco | 0.44 | Chicharo | 0.20 | Cardamomo negro | 173.50 |
| Durazno | 0.12 | Vino rojo | 0.50 | Coliflor | 0.01 | Cardamomo verde | 132.00 |
| Durazno nectarine | 3.29 | Ejote verde | 0.07 | Clavo | 42.10 | ||
| Frambuesa | 0.09 | Espárrago | 1.29 | Comino | 29.70 | ||
| Fresa | 0.61 | Hongo | 0.13 | Comino | 450.00 | ||
| Kiwi | 0.31 | Lechuga | 0.05 | Comino negro | 25.05 | ||
| Lima | 0.01 | Papa | 1.20 | Cúrcuma | 20.80 | ||
| Limón | 2.50 | Pimiento | 176.00 | Menta | 54.20 | ||
| Mango | 0.03 | Pimiento amarillo | 0.09 | Mostaza | 260.00 | ||
| Manzana | 0.83 | Pimiento rojo | 0.09 | Orégano | 26.00 | ||
| Manzana verde | 0.55 | Pimiento verde | 0.01 | Pimientos | 60.00 | ||
| Melón | 0.62 | Rábano | 0.07 | Polvo de chile | 13.00 | ||
| Melón amarillo | 0.11 | Tomate | 0.13 | ||||
| Moras | 0.81 | Zanahoria | 0.16 | ||||
| Moras azules | 0.57 | ||||||
| Naranja | 0.68 | ||||||
| Pasas | 33.59 | ||||||
| Pera | 0.23 | ||||||
| Piña | 4.06 | ||||||
| Plátano | 0.34 | ||||||
| Tamarindo | 96.00 | ||||||
| Tomate | 1.32 | ||||||
| Toronja | 0.44 | ||||||
| Uva roja | 4.71 | ||||||
| Uva verde | 0.02 | ||||||
Discusión
La EREA, más conocida como síndrome de Samter, es una enfermedad crónica compleja, cuya complicación más alarmante es la reacción de hipersensibilidad de la vía aérea a la aspirina y otros inhibidores no selectivos de la enzima ciclooxigenasa (COX), en pacientes que cuentan con un diagnóstico de rinosinusitis crónica pólipos nasales y asma,2,3,22 es importante que el profesional de la salud, cuando recabe en su historia clínica estos diagnósticos, pueda también tener la sospecha clínica de la enfermedad y así hacer un manejo muy prudente de la prescripción de analgésicos.
En la literatura, son pocas las guías de manejo y algoritmos que se recomiendan para el protocolo de atención de pacientes con EREA, además como lo reporta Calderon y colaboradores, hay un desconocimiento de la enfermedad aun en el ámbito médico,22 así que esta revisión actualizada de la literatura permite tener una aproximación sencilla y práctica de la enfermedad y, en el caso de tener la sospecha clínica, poder ser remitido con el especialista y evitar reacciones de hipersensibilidad a la aspirina y otros AINES que por desconocimiento terminen en complicaciones aún más graves. Se reporta que los pacientes con EREA tienen una mayor morbilidad, caracterizada por más asistencias de urgencia al hospital, en comparación con pacientes asmáticos no alérgicos a la aspirina, así que la identificación de este síndrome es crítica por las exacerbaciones del asma secundarias a la sensibilidad a la aspirina además de su morbilidad significativa y pueden ser costosas.8
Sería interesante tener datos más reales de la población mexicana, a través de estudios epidemiológicos del EREA y la prevalencia de complicaciones al no realizar un diagnóstico oportuno, así poder establecer un protocolo de manejo con los pacientes que padecen la enfermedad.4,8,22
Conclusiones
Es primordial la educación tanto para el paciente como para los trabajadores de la salud. En la práctica odontológica cada vez más se atienden pacientes con dicha patología, por lo cual el objetivo de esta revisión es estudiar la enfermedad y reconocer los primeros síntomas y prevenir posibles complicaciones (Figura 1).
El estomatólogo debe estar preparado para enfrentar el manejo analgésico de los pacientes con EREA, pudiendo ofrecer alternativas seguras para el control del dolor.
La mejor forma de tratar una complicación es pre- venirla, estudiando concienzudamente a nuestros pacientes, sobre todo a aquéllos con historia de signos y síntomas respiratorios específicos, además de indagar predisposición alérgica y así considerar a la EREA como una posibilidad diagnóstica, y tomar las precauciones necesarias en lo que se refiere a la atención odontológica como a su prescripción analgésica.23
El personal de salud también tiene como responsabilidad educar al paciente en el conocimiento de su enfermedad y el uso racional tanto de medicamentos (AINES) como alimentos o productos naturistas que contengan salicilatos.
