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ANTECEDENTES
El embarazo suele evolucionar y finalizar sin complicaciones, salvo excepciones. Hay quienes fallecen, mientras que otras superviven a una complicación grave ocurrida durante el embarazo, el parto o en los 42 días posparto (puerperio), circunstancia denominada morbilidad materna extremadamente grave: un indicador de calidad de atención médica que aporta información temprana, directa y auditable para evaluar las intervenciones críticas y prevenir este tipo de sucesos.1,2,3
En 2023 se reportaron 260,000 muertes maternas en todo el mundo, lo que representa un retraso en los objetivos del desarrollo sustentable (ODS 3.1), por ejemplo: reducción de la mortalidad materna a menos de 70 casos por cada 100,000 nacidos vivos.4) En México, la tasa de mortalidad materna es de 25 defunciones por cada 100,000 nacidos vivos.5
La mayoría de las muertes maternas son evitables.6) En México se cuenta con lineamientos y protocolos para garantizar la optimización de la atención: el código mater, que activa al equipo de respuesta inmediata obstétrica para urgencias obstétricas correspondientes a las afecciones especificadas en la Guía de práctica clínica, diagnóstico y tratamiento de las emergencias obstétricas.7-12
Si bien las infecciones asociadas con la atención de la salud no se mencionan específicamente en los criterios de la morbilidad materna extremadamente grave, pueden relacionarse con sepsis grave, que representa un criterio de la afección mencionada y se han definido como las infecciones que ocurren en el hospital o en alguna institución donde se brinda asistencia médica. Su periodo de incubación se inicia en el hospital o en la institución donde se encuentra la paciente recibiendo asistencia y suponen un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad, y pueden tener repercusiones tardías.13
Está establecido que la morbilidad materna extremadamente grave es un indicador directo de la realidad de salud de una institución o un país, puesto que permite la detección oportuna de las deficiencias de los sistemas de atención. Es importante analizar esta condición en todas las unidades hospitalarias de cualquier nivel de atención e identificar los criterios establecidos por la OPS-OMS.1,14) Con base en lo anterior, el objetivo de este estudio fue: identificar los motivos de ingreso, características clínicas y complicaciones de las pacientes admitidas a la unidad de cuidados intensivos, así como la morbilidad materna extremadamente grave para generar evidencia que optimice la calidad de la atención obstétrica y reduzca la morbilidad y mortalidad materna.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo llevado a cabo a partir de la revisión de los expedientes clínicos de pacientes obstétricas críticas que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Zona 20 del IMSS en Puebla (unidad de segundo nivel de atención). La recolección de datos se efectuó del 1 de mayo de 2022 al 30 de abril de 2023. El cálculo del tamaño de la muestra fue por conveniencia, no probabilística y consecutiva.
Criterios de inclusión: pacientes obstétricas, con expedientes clínicos con registro de estado crítico que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos: embarazadas en cualquier semana de gestación o en alguna etapa del puerperio, indistintamente de la edad y paridad, con o sin comorbilidades antes o durante el embarazo, con al menos 24 horas de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos. Las pacientes se clasificaron de acuerdo con los criterios de la OPS-OMS de morbilidad materna extremadamente grave:1,14
1) Criterio clínico relacionado con alguna enfermedad específica (potencialmente mortal): preeclampsia-eclampsia, sepsis, ruptura uterina y hemorragia obstétrica.
2) Intervenciones especializadas para preservar la vida: ingreso a la unidad de cuidados intensivos, histerectomía posparto y transfusión sanguínea.
3) Disfunción multiorgánica.
Criterios de exclusión: pacientes con expedientes clínicos que solicitaron alta voluntaria, requirieron traslado a tercer nivel, o tuvieron enfermedad por COVID-19 o influenza.
Criterios de eliminación: expedientes con información incompleta y quienes ingresaron a la unidad de cuidados intensivos después de 42 días posparto.
Variables de estudio: motivo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos, edad de la madre, días de estancia hospitalaria, comorbilidades crónicas, enfermedades asociadas con el embarazo, etapa del estado grávido puerperal al ingreso a la unidad de cuidados intensivos, causas de hemorragia obstétrica, complicaciones asociadas con preeclampsia e infecciones vinculadas con la atención de la salud.
La información obtenida mediante la revisión de expedientes clínicos sirvió para el análisis univariado de las variables cualitativas, de modo que se expresaron en frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas en promedios con sus desviaciones estándar. A partir de estos datos se generaron figuras y cuadros en Microsoft Excel.
Para llevar a cabo el estudio se solicitó el acceso a los expedientes de las pacientes, la aprobación del Comité de Ética e Investigación en Salud con el número de registro nacional R-2023-2108-109. Los datos de las pacientes se utilizaron con estricta confidencialidad para los fines de investigación.
RESULTADOS
Se encontraron 179 pacientes con ingreso a la unidad de cuidados intensivos, lo que implica una incidencia de 28.95 casos por cada 1000 hospitalizadas. El motivo de ingreso más frecuente fue preeclampsia con criterios de severidad en 98 (54.7%) casos, seguido de 51 (28.5%) con hemorragia obstétrica, 5 (2.8%) con sepsis materna, 4 (2.2%) con cardiopatía materna y 14 (7.82%) distribuidas por otras causas: descontrol metabólico, cáncer de mama, evento vascular cerebral isquémico con transformación a hemorrágico, pancreatitis, asma descontrolada, uropatía obstructiva y reacción anafiláctica a medicamentos. Figura 1
La media de edad fue de 29.05 años (límites 16 y 43 años; DE ± 6.15). Los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos variaron de 1 a 25 días (media de 3.5 días; DE ± 4.06).
La distribución de comorbilidades crónicas fue: 7 (3.9%) con hipertensión arterial crónica sistémica, 7 (3.9%) hipotiroidismo, 6 (3.3%) epilepsia, 6 (3.3%) cardiopatías estructurales, 3 (1.67%) diabetes, 2 (1.11%) enfermedad renal crónica y solo 1(0.55%) con diagnóstico de hepatopatía, otras 14 (7.84%) con antecedente de coartación de aorta, antecedente de trasplante renal, síndrome nefrótico secundario a enfermedad de cambios mínimos y VIH.
De las 179 hospitalizadas en la unidad de cuidados intensivos, 75 (41.9%) no manifestaron ninguna enfermedad asociada con el embarazo; 98 (54.7%) se asociaron con preeclampsia con criterios de severidad y 3 (1.67%) con hipertensión y diabetes gestacional cada una. Figura 2
Figura 2 Comorbilidades durante el embarazo y complicaciones que ameritaron ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
Las pacientes se dividieron según las semanas de embarazo o días de puerperio transcurridos al ingreso al hospital; 14 (7.8%) con embarazo y 165 (92.17%) en puerperio. El trimestre del embarazo predominante al ingreso fue el tercero, con 8 (57.14%), seguido del segundo trimestre con 6 (42.85%) embarazadas. De las ingresadas en el puerperio, 158 (95.7%) se clasificaron en puerperio inmediato, 2 (1.21%) en puerperio mediato y 5 (3.03%) en el puerperio tardío.
Por lo que se refiere a los embarazos, 176 pacientes tuvieron embarazo único (98.32%) y 3 (1.67%) embarazo múltiple. Figura 3
La preeclampsia y sus complicaciones (n = 98) fue la enfermedad de mayor prevalencia: síndrome de HELLP en 17, hemorragia en 10, desprendimiento de placenta en 7, con lesión renal aguda 4 y 7 se distribuyeron en: necrosis tubular aguda (2), trastorno hidroelectrolítico severo (2), atrofia cortical (2) y miocardiopatía periparto (1).
Las causas más comunes de hemorragia obstétrica en las 51 (28.5%) pacientes fueron: 18 con embarazo ectópico, 6 con desprendimiento prematuro de placenta con inserción normal, 13 con atonía uterina, 7 complicadas con traumatismo asociado con el trabajo de parto o complicación de cesárea y 7 por anomalías de inserción placentaria.
Se identificaron 19 (10.61%) casos de infecciones asociadas con la atención en salud: 6 con neumonía nosocomial, 5 choque séptico, 4 infección urinaria relacionada con el catéter, 4 con neumonía asociada con el ventilador. Figura 4
Se informaron 3984 recién nacidos vivos; del total de registros en la unidad de cuidados intensivos, 115 (64.2%) pacientes reunieron los criterios de inclusión de la OMS para morbilidad materna extremadamente grave.2 Los trastornos hipertensivos del embarazo fueron la causa más frecuente en 98 (85.2%) casos, seguidos de hemorragia en 12 (10.4%), y de éstas 10 ameritaron cesárea-histerectomía y 2 se resolvieron con empaquetamiento tipo Mikulicz. Se informaron cinco casos de sepsis.
Los 115 casos descritos de morbilidad materna extremadamente grave representaron una prevalencia de 2.88%, con una razón de morbilidad materna extrema de 28.86 por cada 1000 nacidos vivos. Se reportó una muerte materna en el quirófano, que ameritó la activación del equipo de respuesta inmediata obstétrica, pero no ingresó a la unidad de cuidados intensivos, con diagnóstico de acretismo placentario complicado con choque hipovolémico grado IV. Éste representó una razón de muerte materna de 25.10 por cada 100,000 nacidos vivos, con un índice de mortalidad de 0.86%.
DISCUSIÓN
Si bien la mayor parte de la atención de partos se lleva a cabo en las unidades hospitalarias, se estima una admisión a la unidad de cuidados intensivos por cada 152 partos; la hemorragia obstétrica sigue siendo la principal causa de muerte materna en todo el mundo, seguida de los estados hipertensivos del embarazo. También se ha observado que las muertes asociadas con la hemorragia obstétrica suelen ocurrir en el puerperio.15,16,17
En México, las principales causas de defunción son: enfermedad hipertensiva del embarazo, hemorragia obstétrica y complicaciones del aborto.5 Si bien la preeclampsia es causa de más del 16% de las muertes maternas en todo el mundo,15 en nuestro estudio no se registraron muertes maternas relacionadas con esta complicación, debido a las intervenciones médicas oportunas (activación del equipo de respuesta inmediata obstétrica).
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Society for Maternal-Fetal (SMM) recalcan la admisión de pacientes a la unidad de cuidados intensivos con un VPP de 0.85 para la identificación de casos de morbilidad materna extremadamente grave.18)
González Mendoza y su grupo19 informaron que la mayor parte de los ingresos ginecoobstétricos a la unidad de cuidados intensivos (n = 55; 2.20%) correspondió a pacientes menores de edad,19 lo que contrasta con nuestros resultados donde la media de edad correspondió a 29.05 años. Respecto de los días de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos, los autores informan 7 en comparación con 25 días, lo que indica que en nuestra unidad hay una estancia prolongada, lo que aumenta la susceptibilidad a las infecciones asociadas con la atención en salud.13
Una revisión sistemática reportó que 30% de las pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos tendrá, al menos, una infección nosocomial durante su estancia.20) En México, las principales causas asociadas con la atención en salud son: neumonía vinculada con ventilador, infección urinaria asociada con el catéter e infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter central.4 En este estudio se registraron 19 pacientes con infecciones vinculadas con la atención en salud.21
Feitosa-Mourao y colaboradores22 informaron que la principal causa de admisión a la unidad de cuidados intensivos fue el estado hipertensivo del embarazo con predominio en pacientes primigestas (n = 93; 87.7%). En relación con nuestro hospital, la preeclampsia (n = 98; 54.7%) coincide con la enfermedad hipertensiva del embarazo y las pacientes primíparas ingresadas (n = 68; 37.9%).
Un estudio (2019) efectuado en La Habana, Cuba, reportó similitud con los hallazgos de este estudio, al indicar que la mayoría de las pacientes se encontraba en el puerperio a su ingreso al hospital (n = 173; 62.5%).23
Galindo-Cruz y colaboradores24 describieron las características clínicas de pacientes obstétricas críticas en la unidad de cuidados intensivos, e identificaron las principales comorbilidades: hipertensión arterial crónica sistémica (n = 11; 8.5%), hipotiroidismo (n = 4; 3.1%) y diabetes mellitus tipo 2 (n = 2; 1.5%), lo que coincide con la investigación que aquí se publica: hipertensión arterial crónica sistémica (n = 7; 3.91%) como comorbilidad más frecuente.
La razón de mortalidad materna en el mundo en 2023 fue de 197 por cada 100,000 nacidos vivos,4 mientras que la media nacional en México fue de 25;5) es decir, 7 veces menor al nivel mundial. En este estudio, llevado a cabo en un hospital de segundo nivel, se obtuvo un índice de mortalidad de 0.86% que refleja la alta supervivencia a los casos críticos.
El estudio de Hernández-Hernández registró solo una muerte materna (n = 1; 1.14%).25 Estos resultados son comparables con el estudio aquí reportado, en el que se informa una sola defunción materna (n = 1; 0.55%), aunque el resto de las pacientes se encontraba en condición crítica (n = 179; 99.45%). Esta similitud respalda la importancia de la atención médica oportuna y un sistema eficiente de referencia como factores decisivos para disminuir la mortalidad materna.
La razón de morbilidad materna extremadamente grave, registrada en este estudio, fue de 28.86 por cada 1000 nacimientos, con una prevalencia de 2.88%. Nava-Guerrero y su grupo26 reportaron 45.49 por cada 1000 nacidos vivos, con una prevalencia de 4.5%.26) La enfermedad primaria reportada en el país mostró similitud: enfermedad hipertensiva, seguida de hemorragia obstétrica.27) Estos resultados sugieren una adecuada calidad de la atención médica, con oportunidades de mejora dirigidas al tamizaje y estandarización de la atención de los casos de morbilidad materna extremadamente grave.
Desde el punto de vista estadístico, aunque las cifras de morbilidad y mortalidad son bajas, indican que la mayoría de las pacientes con complicaciones graves sobreviven y esto refleja un sistema operacional intrahospitalario eficaz; sin embargo, cualquier muerte materna es evitable y subraya la necesidad de continuar con la mejora en el diagnóstico temprano, la intervención oportuna y la atención multidisciplinaria en todos los niveles de atención.
Entre las fortalezas del estudio resaltan: 1) el desempeño multidisciplinario del personal de salud, que coloca al estado de Puebla entre las entidades con menor índice de mortalidad a la fecha;27 y 2) la descripción de las complicaciones asociadas con la estancia prolongada, lo que afecta la seguridad de las pacientes en forma directa a la calidad en prestación de servicios en las unidades para la atención médica.28
Una debilidad del estudio es su carácter retrospectivo, además de la obtención de casos solo de la unidad de cuidados intensivos y omitir a las pacientes atendidas en piso o referidas tardíamente. No se reportaron causas de muerte indirecta de enfermedades emergentes o remergentes, ni asociadas con COVID-19, influenza y dengue. Otra limitación fue la información actualizada de la morbilidad materna extremadamente grave en México.
La capacitación continua y el fortalecimiento de las competencias del personal de salud implicado en los diferentes niveles de atención obstétrica representan una necesidad prioritaria dentro del sistema de salud para la identificación oportuna de pacientes obstétricas graves. En paralelo, la educación dirigida a las pacientes obstétricas, tanto de alto como de bajo riesgo, respecto de los signos y síntomas de alarma, constituye un área estratégica que favorece su participación activa y corresponsable. Ambos son los pilares fundamentales para optimizar los procesos de diagnóstico oportuno, notificación y referencia, garantizando así la atención expedita, de calidad y prioritaria.14
CONCLUSIÓN
La mayor parte de los ingresos a la unidad de cuidados intensivos fue similar a lo reportado en la bibliografía nacional e internacional revisada, sobre todo en el puerperio, lo que representa un periodo crítico en la vigilancia de las pacientes con enfermedades potencialmente mortales. La estancia hospitalaria prolongada y la inmunosupresión aumentan la morbilidad y mortalidad por adquisición de infecciones asociadas con la atención en salud. La prevalencia de morbilidad materna extremadamente grave obtenida fue menor a la registrada en otros estudios mexicanos. Los trastornos hipertensivos del embarazo representaron la causa con el mayor índice de mortalidad. Cualquier muerte materna es evitable, por lo que la identificación de la prevalencia de morbilidad materna extremadamente grave es fundamental y funciona como indicador en la atención de pacientes en estado crítico.
