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ANTECEDENTES
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó (2015) un aumento en la tasa de cesáreas en países desarrollados y en vías de desarrollo; a pesar de que en 1985 se acordó que la tasa ideal debería estar entre el 10 y el 15%. Ello con el conocimiento de que la finalización por vía abdominal favorece la prevención de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal cuando está debidamente indicada. Y, hasta ahora, no hay evidencia alguna de beneficio cuando no se reúnen criterios para su indicación.1
El promedio de cesáreas en Latinoamérica y el Caribe es de 32 por cada 100 nacidos vivos, cifra que supera en más del doble la recomendación de la OMS. Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) la República Dominicana, Brasil, Ecuador y México tienen las tasas más altas (49%), mientras que Trinidad y Tobago, Guyana y Haití reportan las más bajas (5%).2
Por este motivo, la OMS recomienda el sistema de clasificación de Robson, que divide a las pacientes en 10 grupos basados en: paridad, tipo de trabajo de parto, semanas de gestación, presentación fetal y cantidad de fetos. Esto con el objetivo de tipificar los criterios para el ámbito internacional y facilitar la comparación de tasas.3-6
En México, la Norma Oficial Mexicana (NOM 007-SSA2-2016) promueve priorizar el parto espontáneo, reducir cesáreas y mejorar la atención.7 De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) en 2018 de cada 100 mujeres embarazadas, el 23.3% fueron cesáreas programadas, mientras que el 22.8% fueron cesáreas de urgencia. Los estados con mayor tasa de cesáreas programadas fueron: Tamaulipas (33.3%), Nuevo León (31%) y Ciudad de México (29.1%). La tasa más alta de cesáreas de urgencia se registró en Tlaxcala (30%) seguida de Aguascalientes (29.4%) y Baja California Sur (28%). Chiapas tuvo la menor tasa de cesáreas programadas (14%) y Chihuahua la menor de urgencia (17%).8
Ante ese panorama, los organismos gubernamentales de salud propusieron estrategias para la atención obstétrica amigable y cesárea segura. Por ejemplo, el Instituto Nacional de Salud Pública recomienda capacitar al personal, verificar el cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana, aplicar la clasificación de Robson y el doble diagnóstico en casos complejos.7,8 Los países que han evaluado la repercusión de la clasificación de Robson reportan que la tasa de cesáreas disminuyó del 20.27% al 14.82% entre 2011 y 2014 y 2015 y 2018.9
En este sentido, una de las Guías de Práctica Clínica sugiere: informar a las pacientes las repercusiones de la cesárea, admitirlas solo en fase activa del trabajo de parto, practicar cesáreas solo en periodos intergenésicos menores a 18 meses, formar un comité para vigilar indicaciones, implementar una política de segunda opinión obligatoria y aplicar oxitocina y analgesia obstétrica durante el parto.10
A pesar de la trascendencia de la cesárea, ha sido poca la investigación efectuada a nivel nacional con el propósito de identificar la aplicación de la clasificación de Robson y su relación con las cesáreas. Estas investigaciones deben partir del análisis descriptivo hasta la generación de estrategias que se reflejen en la salud pública.
Por lo anterior, el objetivo del estudio fue: analizar la tasa de cesáreas en un hospital de segundo nivel con base en la clasificación de Robson para facilitar la comparación estandarizada en la institución, en la región, en el país y en el universo global; ello permitirá identificar los grupos poblacionales que más contribuyen a la tasa de cesáreas, lo que puede ser útil para generar estrategias clínicas y de gestión que se orienten a la optimización de recursos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo efectuado con base en la información asentada en los expedientes clínicos de pacientes embarazadas con indicación de cesárea, derechohabientes del Hospital General de Zona 20, Instituto Mexicano del Seguro Social, Puebla, Puebla. La recolección de los datos se llevó a cabo de marzo a agosto del 2023. Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó la fórmula para poblaciones infinitas con un nivel de confianza del 95%, con un margen de error del 5% y una proporción esperada del 54%, con un tamaño de muestra de 381 casos. El muestreo no fue probabilístico de tipo caso consecutivo.
Criterio de inclusión: expedientes clínicos de pacientes embarazadas con indicación de finalización del embarazo por vía abdominal, con límites de edad de 18 y 45 años y no más de 28 semanas de gestación. Criterios de exclusión: expedientes clínicos de pacientes con indicación de cesárea, con parto precipitado o con finalización por vía vaginal. Criterio de eliminación: datos incompletos en el expediente.
En relación con el instrumento, se utilizó una cédula de recolección integrada por variables clínicas (IMC, paridad, inicio del trabajo de parto, presentación fetal, fetos, indicaciones de cesárea y comorbilidades). Además, a partir de las características de las pacientes se aplicó la clasificación de Robson. Este sistema de clasificación consta de 10 grupos mutuamente excluyentes para la población obstétrica.5
El grupo 1 incluye a las nulíparas con feto cefálico más o menos mayor de 37 semanas, en trabajo de parto, con baja tasa de cesáreas. El grupo 2 es para pacientes con feto cefálico único más o menos mayor de 37 semanas que interrumpen el embarazo antes del trabajo de parto. Los grupos 3 y 4 son para multíparas, sin cesárea previa.
El grupo 3 es para quienes están en trabajo de parto y el grupo 4 para quienes finalizan el embarazo antes del parto. El grupo 5 incluye a pacientes con embarazo a término y una o más cesáreas previas. El grupo 6 es para nulíparas, con feto en presentación pélvica.
El grupo 7 es para multíparas con feto pélvico y cicatrices uterinas previas. El grupo 8 incluye a las pacientes con embarazo múltiple y cicatrices uterinas. El grupo 9 integra a pacientes con feto en posición transversa u oblicua, con o sin cicatrices. El grupo 10 es para embarazos de más o menos 37 semanas.1
La información se obtuvo mediante la revisión de expedientes clínicos, con base en la cédula de recolección, depuración, codificación y captura de datos. Se hizo un análisis univariado, con medidas de tendencia central y de dispersión (media, mediana, moda y desviación estándar), frecuencias y proporciones. Todos los datos se reunieron y representaron en figuras y cuadros. Se utilizó el programa SPSS de IBM, versión 25.
El estudio fue evaluado por el comité local de investigación en salud con registros vigentes ante la COFREPRIS y la CONBIOÉTICA. El dictamen aprobatorio se registró con el número R-2022-2108-093. Para la protección de los datos recolectados se contó con la carta de confidencialidad y no inconveniente.
RESULTADOS
Se analizaron 386 expedientes de pacientes a quienes se indicó cesárea; se obtuvo una tasa general de 65 por cada 100 episodios obstétricos. El 38.9% eran pacientes multíparas con antecedente de cesárea. En relación con el inicio del trabajo de parto más del 50% fue inducido, o con cesárea programada. El 82.8% de las pacientes superaron las 37 semanas de gestación. Cuadro 1
Cuadro 1 Características obstétricas y clínicas de las pacientes (n = 386)
| Variable | Frecuencia (%) |
|---|---|
| Embarazos | |
| 1 | 149 (38.6) |
| 2 | 137 (35.5) |
| 3 o más | 100 (25.9) |
| Partos | |
| Ninguno | 297 (76.9) |
| 1 | 64 (16.6) |
| 2 o más | 25 (6.5) |
| Cesáreas | |
| Ninguna | 236 (61.1) |
| 1 | 119 (30.8) |
| 2 o más | 31 (8) |
| Abortos | |
| Ninguno | 318 (82.4) |
| 1 | 59 (15.3) |
| 2 | 9 (2.3) |
| Paridad | |
| Nulípara | 149 (38.6) |
| Multípara con cesárea previa | 150 (38.9) |
| Multípara sin cesárea previa | 87 (22.5) |
| Semanas de embarazo | |
| Más menos 37 semanas | 66 (17.1) |
| Más de 37 semanas | 320 (82.8) |
| Inicio del trabajo de parto | |
| Espontáneo | 186 (48.2) |
| Inducido o cesárea programada | 200 (51.8) |
| Fetos | |
| Feto único | 374 (96.2) |
| Embarazo múltiple | 12 (3.1) |
| Presentación fetal | |
| Cefálico | 372 (96.4) |
| Podálico-pélvico | 11 (2.8) |
| Transverso-oblicuo | 3 (0.8) |
La distribución mensual de todos los nacimientos por tipo de resolución fue variable, la cesárea fue mayor en abril y junio (194 y 193 respectivamente) y la menor en marzo con 149. Los partos normales fueron mayores en abril (n= 110) donde hubo más nacimientos en total (n = 304) y la menor cantidad de partos ocurrió en agosto (n = 92). Figura 1
El 35.8% de las pacientes padecía, al menos, una de las comorbilidades que se enlistan en el Cuadro 2. Las más frecuentes fueron: preeclampsia severa (22.5%), seguida de la hipertensión gestacional (14.5%) y diabetes mellitus tipo 2 (11.6%).
Cuadro 2 Comorbilidades de las pacientes
| Variable | Frecuencia (%) |
|---|---|
| Diabetes gestacional | 9 (6.5) |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 16 (11.6) |
| Eclampsia- síndrome de HELLP* | 6 (4.3) |
| Hipertensión arterial sistémica | 10 (7.2) |
| Hipertensión gestacional | 20 (14.5) |
| Preeclampsia aguda | 31 (22.5) |
| Otras** | 61 (44.2) |
*HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia (por sus siglas en inglés). **Incluye obesidad (2), cardiopatía materna (2), preeclampsia (3) y otras comorbilidades (54).
La indicación más frecuente de la cesárea fue el oligohidramnios (21%), seguida de sufrimiento fetal agudo, (19.4%) y por afección de la madre (18.9%): preeclampsia-eclampsia, diabetes mellitus, nefropatías y cardiopatías. Las indicaciones menos frecuentes fueron: hemorragia (1.8%), macrosomía (1.8%), desproporción cefalopélvica (0.8%) y malformaciones fetales (0.5%). Cuadro 3
Cuadro 3 Indicaciones de cesárea
| Variable | Frecuencia (%) |
|---|---|
| Alteraciones en la presentación fetal | 14 (3.6) |
| Cirugía previa del segmento | 43 (11.1) |
| Desproporción cefalopélvica | 3 (0.8) |
| Distocia de contracción | 51 (13.2) |
| Distocia de partes blandas | 9 (2.3) |
| Electiva | 58 (15) |
| Hemorragia (placenta previa y desprendimiento de placenta normoinserta) | 7 (1.8) |
| Macrosomía | 7 (1.8) |
| Malformaciones fetales | 2 (0.5) |
| Oligohidramnios | 81 (21) |
| Afecciones de la madre (preeclampsia-eclampsia, diabetes mellitus, nefropatías, cardiopatías) | 73 (18.9) |
| Restricción del crecimiento intrauterino | 17 (4.4) |
| Sufrimiento fetal agudo | 75 (19.4) |
Conforme a la clasificación de Robson, el grupo de mayor frecuencia fue el 5, con 113 casos (29.3%), seguido del grupo 2 con 68 casos (17.6%) y del grupo 10 con 61 casos (15.8%). Las principales indicaciones en el grupo 5 fueron los antecedentes de cesárea segmentaria previa, seguida de oligohidramnios y enfermedad de la madre. En el grupo 2, oligohidramnios, alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal y distocia de contracción; y en el grupo 10, afecciones de la madre y oligohidramnios. Cuadro 4
DISCUSIÓN
En un periodo de seis meses la tasa de cesáreas fue de 65 por cada 100 nacimientos, cantidad fuera del límite establecido por la Organización Mundial de la Salud. El hospital donde se efectuó el estudio es de alta concentración de pacientes con embarazo de alto riesgo, porque es el único que recibe población derechohabiente en el estado de Puebla.
Con la aplicación de la clasificación de Robson se reporta una tasa de cesáreas mayor que la que recomienda la OMS. En la India, la tasa de cesáreas reportada es del 38.1%, con predominio del grupo 5 conforme a la clasificación de Robson. En contraparte, en España, se estableció una reducción de la tasa de cesáreas del 20.27% al 14.8% con predominio del grupo 2 de la clasificación de Robson en 4.86%.3,9
En el contexto nacional se ha reportado que una disminución en la cantidad de cesáreas de los grupos 1 a 5 tiene un efecto en el porcentaje total de nacimientos, mientras que el resto de las pacientes se consideran con criterios inmodificables para la terminación por vía abdominal y no afectan de manera significativa en las estadísticas.4,11,12
Por lo que se refiere a las pacientes con una cesárea previa y nulíparas con trabajo de parto espontáneo o inducido, existen estudios nacionales que han observado una mayor probabilidad de culminar el embarazo mediante cesárea, lo que se engloba en los grupos 1, 2 y 5 de la clasificación de Robson.13
Lo anterior coincide con lo que se reporta en el estudio aquí publicado y destaca lo mencionado por otros investigadores, quienes consideran la subjetividad y destreza por parte del médico, lo que destaca la importancia de mejorar la capacitación en relación con la clasificación de Robson con el propósito de disminuir la incertidumbre en la indicación de cesárea.14
La indicación más frecuente en esta cohorte fue el oligohidramnios en 21%, sufrimiento fetal agudo 19.4%, seguido de afecciones de la madre 18.9%, cesárea electiva 15%, cirugía previa del segmento en 11.1%. Comparado con otros estudios, en donde se menciona la frecuencia de sufrimiento fetal agudo en 31.15%, mayor que en el grupo aquí estudiado.3,15
La frecuencia que utilizó el sistema de clasificación de Robson en las pacientes con cesárea de esta muestra fue del grupo 5 en 29.3%, de pacientes multíparas con al menos una cicatriz uterina previa, grupo 2 con 17.6%, que son pacientes nulíparas con un embarazo único, en presentación cefálica y con más de 37 semanas de gestación, en las que se ha inducido el parto o se ha practicado una cesárea programada (antes del trabajo de parto) y el grupo 10 que es de fetos en presentación cefálica y pretérmino que, en comparación con otros estudios en donde la tasa global de cesárea fue del 55.8%, con predominio de los grupos 1, 3 y 5, que son los de mayor contribución absoluta y relativa. Además, las principales indicaciones de la cesárea fueron: desproporción cefalopélvica (grupos 1 a 4), sufrimiento fetal, cesárea anterior y preeclampsia.16,17
En el estudio que aquí se publica, uno de los grupos que más contribuye a la tasa de cesáreas es el 2 (17.6%), que corresponde a pacientes nulíparas, con gestación única, con presentación cefálica, con más o menos 37 semanas, trabajo de parto inducido o cesárea antes del inicio del trabajo de parto. En el análisis por grupos, las tasas de cesárea más altas se registraron en presentaciones podálicas, embarazos múltiples y cesáreas anteriores.18,19
Las instituciones nacionales de salud hacen hincapié en la necesidad de poner en práctica acciones para disminuir las cesáreas innecesarias mediante la capacitación continua al personal de salud, verificar el cumplimiento de la NOM 007, utilizar el sistema de clasificación de Robson y la práctica del doble diagnóstico en casos complejos.10
De manera general, las propuestas han ido encaminadas a pláticas a las pacientes para informarles de las ventajas, riesgos y complicaciones de la cesárea, así como alentar el parto posterior a la cesárea previa, impulsar un consenso para el ingreso de la paciente en trabajo de parto en fase activa, vigilancia estrecha del partograma y monitorización obstétrica, valorar la amniotomía y la analgesia obstétrica antes de tomar la decisión de optar por el nacimiento por vía abdominal.20-23
Son numerosas las investigaciones previas que demuestran la trascendencia de que las instituciones hospitalarias conozcan e implementen el sistema de clasificación mediante la estandarización de términos y definiciones que permitan la correcta interpretación, implementación y actualización del protocolo de cesáreas con el fin de lograr una indicación adecuada y oportuna en cada paciente.4,16
La clasificación de Robson permite vigilar la tasa de cesárea y grupos con características específicas con el objetivo de disminuir su indicación y que ello repercuta en disminución de la morbilidad y mortalidad durante el procedimiento obstétrico.16
Los autores declaran no tener conflicto de interés alguno en virtud de no tratarse de una investigación por encargo o haber recibido algún pago de terceros pagadores.
CONCLUSIONES
El conocimiento de la tasa de cesáreas de un hospital general permite la valoración de las metas y objetivos internacionales que establecen los límites recomendables de esta práctica. En este sentido, la tasa de cesáreas de la institución estudiada resultó mayor a la recomendada por la OMS. En relación con la clasificación mediante los grupos de Robson la frecuencia fue alta en pacientes con cesárea previa, nulíparas con inducción de trabajo de parto o con parto pretérmino u oligohidramnios.
Lo anterior destaca la importancia de la aplicación del sistema de Robson como método útil para optimizar las cesáreas y permitir propuestas para el ajuste de las estrategias tendientes a disminuir los casos en los que los criterios no se cumplan adecuadamente. La cantidad de nacimientos por cesárea ha tenido un aumento significativo en México, circunstancia que destaca la importancia de tomar acciones desde la salud pública para garantizar una adecuada indicación. La clasificación del sistema de Robson permite evaluar y vigilar la práctica obstétrica de forma estandarizada, lo que es decisivo para que las unidades hospitalarias cuenten con los métodos que fortalezcan los programas de capacitación y estrategias que se reflejen en la reducción de la finalización del embarazo por vía abdominal.
