Criterios de selección

En la Figura 2 se presenta el diagrama de flujo según los criterios de selección, exclusión y extracción de datos. Los autores realizaron de forma independiente una selección de estudios que utilizaban una intervención de ejercicio físico en combinación con RVI para tratar pacientes con EP. Se incluyeron aquellos artículos experimentales cuyo objetivo principal fue la rehabilitación física de los pacientes o el análisis del interés y uso del ambiente de RV. Los estudios se filtraron de acuerdo con la información del título, resumen y texto completo; esto último, en aquellos casos en los que los resúmenes no presentaban la información necesaria. Durante el preanálisis se comprobó si los artículos cumplían con los criterios de inclusión y se excluyeron aquellos que utilizaran realidad virtual no inmersiva en las intervenciones.

Figura 2 Proceso de selección de artículos 

Ejercicio físico como tratamiento de la enfermedad de Parkinson

La efectividad de la rehabilitación del Parkinson por medio del ejercicio físico ha sido estudiada por diversos autores. De acuerdo con Lau y colaboradores (2018),¹³ estudios en ratas han mostrado que el entrenamiento aeróbico en cintas rodantes mejora la función mitocondrial y aumenta la actividad de factores neurotróficos, como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), en la región nigroestriatal del cerebro. Además, se tienen evidencias de que el ejercicio físico puede favorecer la plasticidad cerebral al promover las respuestas neurogenerativas, neuroadaptativas y neuroprotectoras mediadas por la liberación del factor neurotrófico derivado de la glía (GDNF) y el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), cuya expresión está ligada con la disminución del estrés oxidativo.¹⁴ Por otro lado, estudios en modelos animales y humanos han expuesto que el ejercicio promueve el metabolismo del sistema nervioso central, modula la neuroinflamación y facilita la plasticidad del hipocampo, lo cual es esencial para el aprendizaje espacial.¹⁵

Existen diversos reportes acerca de los beneficios que tiene el ejercicio físico en diferentes intensidades en los síntomas de la EP.¹⁶ Por ejemplo, se ha documentado que el ejercicio intenso puede reducir los niveles de bradicinesia, aumentar la fuerza muscular y la función física de pacientes con EP moderada.¹⁷ Además, los ejercicios que aumentan la fuerza muscular o se enfocan en mejorar el equilibrio, la postura o la caminata, han probado ser eficaces para reducir el riesgo de caídas, una de las principales causas de mortandad en pacientes de edad avanzada con EP.¹⁸ Esto puede lograrse por medio del ejercicio en una cinta rodante, el cual ha mostrado tener un impacto positivo en la caminata, el tiempo de soporte, y la velocidad y distancia del paso en cuatro semanas de terapia.¹⁷ Estos ejercicios pueden realizarse en conjunto con aparatos de RVI para ofrecer a los pacientes una terapia inmersiva y motivadora, capaz de brindar una sensación de control, desafío y progreso, factores que son muy importantes para mantener la adherencia al tratamiento a largo plazo.¹⁹

Estudios de rehabilitación de la enfermedad de Parkinson por medio de realidad virtual inmersiva

Las investigaciones más recientes han demostrado efectos positivos del tratamiento por RVI en diversos síntomas motores de la EP.^20-26Principalmente, los estudios han analizado el efecto de la terapia en la marcha,^23,25 problemas de equilibrio y simetría de la postura,²² movilidad del cuerpo,^21,24 y manipulación de objetos,^20,26 factores que impactan fuertemente en la calidad de vida de los pacientes (Véase Tabla suplementaria 1).

Para ello, los investigadores han utilizado diversas estrategias, como el diseño de entornos virtuales específicos para la terapia,^{20,22,24,26-29} el uso de una cinta rodante para promover la rehabilitación motora²³ y el empleo de pasillos electrónicos.^22,25

Aunque el uso de la RVI puede ser una herramienta ventajosa para la rehabilitación de la EP, aún existen desafíos metodológicos que los investigadores deben superar. Por ejemplo, la terapia de caja y bloque realizada por Cikajlo y Peterlin-Potisk (2019)²⁶ demostró una mejora significativa en el tiempo de manipulación (p = 0.009), cubos colocados (p = 0.028), temblor promedio (p = 0.002) y en la escala unificada de valoración de la enfermedad de Parkinson (UPDRS, por sus siglas en inglés) para las extremidades superiores con un tamaño de efecto pequeño. Sin embargo, no encontraron diferencias significativas entre el grupo de RVI y el grupo que utilizó una pantalla LCD convencional durante el tratamiento. Esto puede deberse al bajo número de participantes en las pruebas clínicas (n=20), problema al que se enfrentan muchos de las investigaciones que utilizan RVI para rehabilitación.^20,25-28,30

Por otro lado, encontramos diversos estudios piloto como el propuesto por Janeh y colaboradores, (2019),²² quienes obtuvieron resultados muy prometedores al incrementar significativamente la distancia de paso (p = 0.001; ηp2 = 0.387), ancho de paso (p < 0.001; ηp2 = 0.436), tiempo de paso (p = 0.02; ηp2 = 0.208), cadencia del paso (p = 0.003; ηp2 = 0.280) y el índice de asimetría de los pacientes (p = 0.037; ηp2 = 0.185) por medio de un sistema de RVI combinado con un pasillo electrónico y sensores en las extremidades inferiores para medir el progreso de la terapia. Los autores mencionan que se requieren mayores estudios que utilizando un grupo control y aplicando el tratamiento de forma prolongada para ver sus efectos a largo plazo. Sin embargo, es posible que la combinación de diversas tecnologías pueda ser muy útil en el tratamiento de la EP.

Por último, varios investigadores se dieron a la tarea de analizar la percepción de los pacientes hacia este tipo de rehabilitación, la usabilidad del sistema en un ambiente clínico, la posible aparición de malestares asociados al simulador y el impacto de la RVI en la motivación de los pacientes para continuar con la terapia. El estudio realizado por Finley y colaboradores (2020),²⁸ buscaba determinar tanto la efectividad de la terapia como el interés de los pacientes por el ambiente virtual Worldplay, desarrollado por los autores para brindar rehabilitación a pacientes con EP.

Para ello, realizaron el análisis de las medianas de las respuestas obtenidas en diversos cuestionarios, y encontraron que tanto los pacientes como el grupo control mostraron altos niveles de interés en el Inventario de Motivación Intrínseca. El Inventario de Sensación de Presencia de la Comisión de Televisión Independiente y la Escala de Usabilidad del Sistema no observaron cambios significativos en el Cuestionario de Malestares Relacionados con el Simulador ((p = 0.5). Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Campo-Prieto (2022),²¹ Chen (2020)²⁹ y Brandín-De la Cruz (2020),²³ quienes obtuvieron opiniones positivas sobre el tratamiento y un buen promedio en la usabilidad de sus respectivos sistemas.

Dificultades en la terapia por realidad virtual inmersiva Diversos autores han resaltado los desafíos de la aplicación clínica de la RVI. Las revisiones sistemáticas realizadas por Dockx (2016),³⁰ Gil (2018)³¹ y Canning (2020)³² mencionan que aún existe poca evidencia que demuestre la superioridad de la rehabilitación por medio de RVI en comparación con la terapia convencional. Esto se debe principalmente a que una gran parte de los estudios con esta tecnología aún se encuentran en etapa piloto o no son pruebas controladas aleatorizadas, lo que dificulta asegurar la efectividad de los tratamientos. Por otra parte se encuentra el problema de la falta de una metodología estandarizada para realizar tratamientos con este tipo de tecnología, ya que los estudios actuales emplean diversos ambientes virtuales, softwares y equipo en conjunto con la RVI. Todos estos factores limitan la capacidad para replicar los tratamientos en diferentes ambientes clínicos y representa uno de los principales desafíos para los investigadores que buscan utilizar esta herramienta.³³ A pesar de las dificultades que presenta, quizás la mayor ventaja de la terapia por RV es que permite a los terapeutas personalizar la terapia y aplicar diversas formas de rehabilitación. Asimismo, permite medir el rendimiento de los pacientes durante la terapia, de manera que se pueden adaptar las intervenciones a las necesidades de cada paciente.^20,22,27-29 Este enfoque personalizado puede ser el futuro para el tratamiento de la EP, en lugar de una terapia física generalizada que pueda ser utilizada en la mayoría de los pacientes.³²

Por otro lado, diversos estudios concluyen que la rehabilitación por RVI es generalmente bien recibida por los pacientes, lo que puede promover la motivación y la adhesión al tratamiento a largo plazo.^20,21,26-29 Esto está confirmado por la revisión sistemática realizada por Sevcenko y Lindgren (2022),³⁴ cuyos resultados sugieren que la RVI puede ser una intervención igual de efectiva al entrenamiento convencional, pero con una experiencia más satisfactoria. Asimismo, de acuerdo con los resultados obtenidos por Janeh y colaboradores (2019),²² es posible que el ejercicio en conjunto con la RVI sea un tratamiento más efectivo para mejorar a corto plazo la marcha y el equilibrio de los pacientes con EP en comparación con la fisioterapia convencional, por lo que puede ser una estrategia prometedora de rehabilitación.

A pesar de estos beneficios, la RVI todavía no se aplica de forma generalizada en la práctica clínica. Esto se debe al bajo número de estudios que comparen la intervención de RVI con un control pasivo, por lo que la evidencia de su efectividad sobre las terapias convencionales es insuficiente.^30-32 Por lo tanto, se requieren de mayores trabajos de investigación para poder determinar los posibles beneficios de la realidad virtual, crear programas de fisioterapia que sean efectivos para tratar a las personas con EP y obtener más evidencias para determinar el impacto de la RVI a nivel cerebral.