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Introducción
El trauma arterial y venoso de extremidades superiores (ES) puede afectar significativamente el resultado del paciente traumatizado1. El 50% afecta la arteria braquial, el 25% a la arteria radial (AR) y arteria cubital (AC), respectivamente2.
La principal etiología es el trauma penetrante, siendo entre el 50 y 70% causado por armas de fuego, del 10 al 15% por arma blanca y un 10% por otras causas2. La gravedad y las secuelas se ven afectadas por el nivel de la lesión, su mecanismo, las lesiones adicionales en la extremidad afectada, la gravedad del daño sistémico, el grado de isquemia antes de la intervención, los eventos intraoperatorios y las complicaciones postoperatorias3.
El manejo de lesiones vasculares (LV) que afectan a las ES representa desafíos críticos, especialmente cuando el trauma se asocia a lesiones nerviosas, fracturas y daño extenso de tejidos blandos4. La anastomosis directa de extremos vasculares, el injerto con vena safena (VS) invertida y la interposición de prótesis vasculares son diferentes técnicas para la reparación de estas estructuras5.
El tratamiento de estas lesiones requiere: un conocimiento detallado de las variantes anatómicas, incluida la circulación colateral; comprensión de la fisiología de las extremidades normales y posteriores a la lesión; correlacionar el impacto de tejidos blandos asociados, lesiones óseas y neurales; apreciar el impacto de la historia natural de las opciones disponibles, y un conocimiento de los efectos de las condiciones premórbidas y los eventos fisiológicos posteriores a la lesión6.
Presentación de caso
– Anamnesis: paciente de sexo masculino de 57 años que acude al hospital con herida por arma blanca (machete) en ES izquierda de dos horas de evolución. En el momento de ingreso refiere dolor en miembro afecto y fatiga.
– Examen físico: presenta dos heridas de 10 cm en cara palmar de mano izquierda, además de herida a nivel de antebrazo que se extiende desde la muñeca con colgajo que se retrae hacia tercio proximal del antebrazo homónimo con lesión arterial, venosa y nerviosa severa. Se observa frialdad y cianosis de mano con sangrado moderado a pesar de vendaje compresivo, presión arterial 100/68 mmHg, frecuencia cardiaca 108 latidos por minuto. Se realiza exploración y colocación de pinzas hemostásicas en sitios de sangrado (Fig. 1) y se indica cirugía de emergencia.
– Complementarios: hemoglobina 8.7 g/l, sin alteraciones en el leucograma.
– Radiografía de mano y antebrazo izquierdo: fisura de epífisis proximal del radio.
– Cirugía: procedimiento con anestesia general, se administran 2 g de cefazolina intravenosa (IV), se realiza clampeo de vasos sangrantes, asepsia y antisepsia con abundante solución salina. Se encuentra lesión total de arterias y venas cubital y radial. Además, sección completa de nervio mediano, tendones flexores superficiales y profundo de los dedos.
– Primer tiempo (cirugía vascular): se disecan extremos de AR y AC con colocación de clamps bulldog en cabos arteriales (Fig. 2). Se administran 3,000 unidades internacionales de heparina sódica IV. Se resecan las puntas de AR hasta encontrar arteria sana, no se indica catéter de Fogarty por sangrado evidente (muy lento en extremo distal). Se extraen 15 centímetros de VS izquierda infragenicular y se realiza bypass entre los extremos de AR con VS invertida, por ser la arteria de mayor calibre en este paciente (Fig. 2). Se obtuvo adecuado flujo de salida por el cabo distal de la AC, por lo que se decide no revascularizar esta arteria. Se ligan venas profundas y superficiales sangrantes.
– Segundo tiempo (cirugía plástica): se realiza exploración del nervio mediano en su recorrido, encontrándolo retraído en su porción distal, se realiza neurorrafia del nervio mediano con Prolene 6/0. Se visualiza sección total de tendones flexores de los dedos en zona V, sección severa del tendón superficial del dedo medio en zona III. Se realiza tenorrafia con técnica de sutura tendinosa Kessler, se logra reposición anatómica de tendones y región muscular del antebrazo, conservando su función. Se realiza cierre de herida completa con colgajos de avance (Fig. 3). Se deja colocada gasa vaselinada y mano en flexión a 45 grados.
– Evolución postoperatoria: el paciente se mantiene 3 horas en sala de recuperación, se mantiene con cefazolina 1 g IV cada 8 horas, enoxaparina 40 mg subcutáneo cada 24 horas, ketorolaco 60 mg cada 12 horas IV. Se valora por el grupo quirúrgico en las primeras 24 horas, comprobando vascularización, sensibilidad y movilidad de la mano izquierda (Fig. 4). Se indica alta médica al séptimo, con ácido acetilsalicílico 100 mg al almuerzo.
Figure 1 Valoración y control vascular en servicios de emergencia: heridas cortantes en palma de mano (flecha verde), herida cortante con colgajo a nivel de muñeca (flecha azul), control proximal y distal de arteria radial y arteria cubital (flechas negras).
Figura 2 Primer tiempo quirúrgico por cirugía vascular: revascularización de arteria radial con vena safena invertida, sutura entre cabos arteriales proximal y distal con la vena (flechas verdes), control vascular con bulldog de arteria cubital (flechas negras).
A los 15 días se evalúa vitalidad de los colgajos de avance, disminución del edema. Se indica terapia de rehabilitación a los 45 días.
A los tres meses se realiza un nuevo control encontrando movilidad conservada de los dedos excepto el medio, posiblemente asociada a la doble sección de tendón superficial (Fig. 5).
Discusión
La incidencia general de LV después de un traumatismo en ES varía ampliamente según la población, ubicación geográfica y mecanismo de lesión7. Existen sistemas de puntuación que ayudan a los profesionales a determinar el índice de viabilidad de la extremidad posterior a un trauma. La puntuación Mangled Extremity Severity Score (MESS) ayuda a decidir entre la reconstrucción de la extremidad y la amputación primaria8. Nuestro paciente tuvo un puntaje de 6 puntos: por ser un trauma de baja energía (1), presencia de hipotensión transitoria (1), isquemia moderada (2) y edad superior a 50 años (2). Sin embargo se tuvo en consideración su favorable evolución por la prontitud del tratamiento quirúrgico y el manejo multifactorial para alcanzar los resultados obtenidos.
Existe controversia sobre la secuencia ideal de reparación quirúrgica en lesiones ortopédicas y vasculares combinadas7,9. Los defensores de la intervención ortopédica inicial argumentan que se requiere estabilización esquelética para proteger la reparación vascular. Sin embargo, la intervención vascular inicial está respaldada por la idea de disminuir el tiempo de isquemia7.
Los hallazgos del examen físico en LV de ES asociada a trauma se clasifican en signos duros o manifiestos y signos leves1. Los signos duros de LV en ES incluyen sangrado masivo, hematoma expansivo o signos clásicos de oclusión arterial9. En estos escenarios es necesario un procedimiento vascular rápido y eficaz, específicamente en pacientes con extremidad fría, sin pulso y periodo prolongado de isquemia, como fue documentado en nuestro caso.
La isquemia de la mano suele ocurrir en el contexto de una lesión de AR y AC. Myers et al. destacaron la AC como la lesión arterial más común, seguida de AR en el traumatismo penetrante de ES4. En nuestro caso se evidenció sección completa de estas dos arterias asociado a lesiones nerviosas y tendinosas.
Para algunos autores la técnica quirúrgica de preferencia para la revascularización de vasos causados por trauma penetrante es la anastomosis termino-terminal con baja tensión y sin daño para vasos colaterales. En lesiones largas o daño de extremos arteriales se utiliza un tejido autógeno o injerto vascular artificial. La interposición de VS es la primera opción para mantener la continuidad arterial10.
Orcutt et al.11 documentaron por primera vez la resección del segmento traumatizado de la arteria y el injerto de VS, describieron la reparación de 163 LV de ES y utilizaron con éxito la anastomosis primaria termino-terminal en la mayoría de los casos, seguida del injerto de VS invertida. Esta última técnica resultó la variante de elección en varios estudios revisados, donde exponen excelentes resultados en cuanto a permeabilidad12-15.
El pronóstico de LV en ES está ligado a diversos factores, siendo el más importante el tiempo de isquemia. Para algunos autores9, el tiempo de oro para realizar la reperfusión oscila alrededor de las seis horas, ya que el tejido muscular es capaz de mantenerse isquémico durante tres a seis horas y recuperar su función con aporte de oxígeno. Sin embargo, la asociación de una lesión arterial con afectación nerviosa y fractura ósea representa un margen mucho más sensible a la isquemia, teniendo como resultado déficit motor y/o sensitivo si no se realiza la intervención en las primeras tres horas10.
Las tasas de complicaciones de la cirugía oscilan entre el 10 y el 18% e incluyen infección, hemorragia secundaria, embolización y fracaso del injerto16. Parajuli et al.4 demostraron que el resultado funcional dependió de la extensión de la lesión de los tejidos blandos, la lesión de los nervios periféricos, las lesiones óseas y la frecuencia de las visitas de fisioterapia. Se ha reportado que la tasa de discapacidad funcional después del procedimiento quirúrgico varía del 27 al 44% si la lesión en la ES se asocia con lesiones nerviosas y fractura del miembro9.
Conclusiones
El tratamiento quirúrgico temprano, intensivo y multidisciplinario en traumatismos complejos de extremidades se relaciona con mejores resultados postoperatorios. El seguimiento estricto de los principios quirúrgicos facilita la funcionabilidad de la extremidad con bajos índices de complicaciones.
