Introducción

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) el objetivo principal es la estabilidad hemodinámica en la cual se debe valorar el sistema cardiovascular y respiratorio para tener un adecuado balance entre la oferta y la demanda de oxígeno, a través de una monitorización constante, que debe ser poco invasiva, factible de realizar, continua y al pie de la cama del paciente. La administración de volumen es una de las primeras líneas de tratamiento en aquellos pacientes que tienen inestabilidad hemodinámica; sin embargo, sólo 50% responde a la administración de líquidos incrementando el volumen sistólico.¹

Determinar la capacidad del paciente para responder a la expansión de volumen es fundamental durante el manejo de pacientes hemodinámicamente inestables en la UCI, tratando de evitar la sobrecarga hídrica que condiciona un incremento en la mortalidad. En pacientes con ventilación mecánica, la presión positiva al final de la espiración (PEEP) tiene un doble efecto: aumenta la resistencia vascular pulmonar que a su vez incrementa la postcarga del ventrículo derecho, lo que puede resultar en una disminución de la precarga.²

Material y métodos

Estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, analítico. Se incluyeron pacientes que fueron ingresados a la UCI con ventilación mecánica. La respuesta a volumen se evaluó a través del VTI basal y posteriormente con elevación pasiva de piernas (PLR), la prueba positiva tuvo un incremento de 10%. La prueba de PEEP consistió en incrementar un delta de 5 cmH₂O del PEEP basal durante un minuto, obteniendo una medición de VTI, para posteriormente disminuirlo al PEEP basal con su respectiva medición de VTI. La distribución de variables continuas se probó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables se expresaron como medias, desviación estándar, mediana o porcentaje y la relación de las variables cuantitativas se realizó con la prueba t de Student. Primero se realizó un análisis bivariado entre la maniobra con las variables de interés dividiendo los grupos en respondedores y no respondedores, posteriormente se realizó un modelo de regresión multivariado y finalmente un análisis multivariado ajustado con las variables con significancia estadística.

Resultados

Se ingresaron un total de 54 pacientes, de los cuales la media de edad fue de 50 años (35.5-65), predominó el género femenino con una frecuencia de 70.4% y el género masculino 29.6%, la media de IMC 28.1 ± 6.3, la media de APACHE II 17.3 ± 6.1, para el SOFA 9.5 ± 3.1. La modalidad ventilatoria predominante fue controlada por volumen (66.7%) y Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) (33.3%), las medias de los parámetros ventilatorios fueron: Vt 406 ± 71 mL, frecuencia respiratoria 19.2 ± 3.4 rpm, PaO₂/FiO₂ 262.53 ± 62.6, Pmáx cmH₂O 17.2 ± 6.2, PEEP 6 ± 1.6 cmH₂O, y la mediana de Pplat cmH₂O 19 (rango 16-24) y DP cmH₂O 8.5 (rango 7-12), los respondedores a volumen 53.7%, más detalles en Tabla 1.

Posteriormente se realizó un análisis bivariado entre la maniobra con las variables de interés, dividiendo en dos grupos respondedores 29 (53.7%), no respondedores 23 (46.3%), destacando las variables que mostraron significancia, siendo VTI (cm) post-PLR (IC95% 1.17-4.58, p = 0.019), VVTI (IC95% 1.17-4.58, p = 0.000), relación onda E/e´ (E/e’)(IC95% 1.48-2.07, p = 0.023), el VTI (cm) Δ 5 cmH₂O PEEP, media (DE) (IC95% 1.26-2.08, p = 0.33), el VVTI 5 (IC95% 1.91-5.36, p = 0.000), el VTI 10 (IC95% 2.62-4.64, p = 0.020), el VVTI VTI (cm) Δ 5 cmH₂O PEEP basal (IC95% 1.9-4.75, p = 0.000), el resto de las variables perdieron significancia (Tabla 2).

Por último, se realizó un modelo de regresión multivariado, con las variables que mostraron significancia; VVTI OR 1.19, (IC95%1.95-2.34, p = 0.011), VTI (cm) Δ 5 cmH₂O PEEP OR 1.75 (IC95% 2.1-4.08, p = 0.019), VVTI 5 OR 1.88 (1.81-3.71, p = 0.22), VTI (cm) Δ 5 cmH₂O PEEP basal OR 3.60 (IC95% 2.55-4.92, p = 0.014), VVTI 10 OR 2.18 (IC95% 1.72-3.6, p = 0.008). Se realizó un multivariado ajustado, quedando VVTI OR 2.82 (2.11-3.42, p = 0.020), VTI (cm) Δ 5 cmH₂O PEEP OR 1.31 (2.40-5.81, p = 0.042), VVTI 5 OR 2.48 (3.62-4.98, p = 0.031), VTI (cm) Δ 5 cmH₂O PEEP basal OR 2.85 (IC95% 4.84-6.10, p = 0.009), VVTI 10 OR 3.57 (IC95% 2.63-5.08, p = 0.013), el resto de las variables sin significancia.

Se realizó un tercer análisis multivariado ajustado, introduciendo al modelo sólo las variables con significancia; VVTI OR 2.95 (IC95% 2.4-4.71, p = 0.029), VVTI 5 OR 1.28 (IC95% 1.12-5.10, p = 0.040), VTI (cm) Δ 5 cmH₂O PEEP basal OR 3.07 (IC95% 2.37-7.19, p = 0.021), VVTI 10 OR 3.82 (IC95% 3.51-6.43, p = 0.016), el resto de las variables perdieron significancia (Tabla 3).

Discusión

Dentro del monitoreo hemodinámico funcional, identificar la respuesta a volumen ha sido uno de los pilares fundamentales. Durante los últimos 50 años se ha realizado un importante número de pruebas para predecir este resultado, algunos utilizan la interacción corazón pulmón para evaluar las condiciones de precarga, resistencia vascular pulmonar y postcarga.³

A estas alturas una nueva maniobra podría considerarse innecesaria. Sin embargo, en nuestro medio latinoamericano caracterizado por la escasez de recursos, no siempre es posible contar con monitores avanzados ni camas que realicen la elevación pasiva de las piernas.

Lo que a principio del siglo XX realizó Stirling al modificar la precarga en modelos animales,³ hoy lo realizamos a la cabecera del enfermo por medio de test dinámicos y estáticos en los que se evalúa el incremento del volumen sistólico, al respecto Myantra y colaboradores utilizaron recientemente el delta del volumen corriente y la variación de presión de pulso,⁴ otro ejemplo del uso de la ventilación mecánica para este fin es el test de oclusión y más recientemente se ha definido un método novedoso para predecir respuesta a volumen dentro de las pruebas hemodinámicas funcionales (FHT), llamado «desafío de baja PEEP de corta duración» (presión positiva al final de la espiración; SLPC) consiste en la aplicación de 5 cmH₂O de PEEP adicionales durante 30 segundos,⁵,⁶ esta estrategia de modificación de PEEP también fue utilizada por Lai C y su equipo, quienes evaluaron respuesta a volumen en aquellos pacientes que tenían un PEEP inicial > 10 cmH₂O y realizaron un aumento de Δ 5 cmH₂O PEEP, manteniendo una presión meseta < 30 cmH₂O, y posteriormente regresaron a su valor basal y se clasificó como respondedor a volumen en aquellos pacientes de forma inicial que tuvieron un aumento de la presión de pulso > 10% posterior a la PLR durante 1 minuto.⁷,⁸ En nuestra investigación se determinó como respuesta a volumen al aumento del VTI > 10% observando que sí existe diferencia estadística significativa en cada una de las maniobras que se realizó, las características de nuestros pacientes difieren respecto al estudio de Lai C y colaboradores, ya que nuestros pacientes no partieron de valores de PEEP inicial mayor a 10 e incluso contamos con pacientes bajo ventilación espontánea continua.

Alai T y su equipo en 2016 realizaron una investigación en la que determinaron los cambios en el volumen sistólico (SV) antes y después de realizar PLR y se comparó con el cambio en el VTI y del SV para determinar la capacidad de respuesta a fluidos en paciente con ventilación mecánica y sepsis grave; en dicha investigación determinaron como respuesta a volumen un cambio en el volumen sistólico indexado de 8.8% con una sensibilidad de 72.2% y una especificidad de 80%;⁶ sin embargo, en nuestra investigación se determinó como respondedor a volumen a aquellos que tuvieran un aumento de 10% del VTI, en lugar del volumen sistólico.

Nuestro trabajo es otra maniobra dinámica que utiliza la ultrasonografía crítica y la ventilación mecánica, a sabiendas que en nuestro medio no en todos los casos será posible realizar la elevación pasiva de las piernas y que no siempre contaremos con monitores de volumen sistólico, VVS o VPP. Un hallazgo notable sobre las variables que monitorizamos es la VVTILVOT que refleja la variación de volumen sistólico que en nuestro análisis multivariado fue la variable que mejor identificó a los respondedores con IC95%, (2.37-7.19), OR 3.07 con un valor de p = 0.02. Esta variación además de reflejar el cambio del volumen sistólico se afecta menos por la distensibilidad vascular periférica, presión abdominal y por ende puede ser un buen predictor de respuesta a líquidos.³

Wang J y colaboradores demostraron que la VVTI-LVOT (Variability of the Velocity-Time Integral of the Left Ventricular Outflow Tract) tiene una AUC de 0.95 (IC95% DE 0.902 a 1.00), sensibilidad de 87% y especificidad 95%. Lo que sugiere que es mejor que otros parámetros invasivos en la evaluación de respuesta a líquidos.⁹ También Via G y su grupo realizaron un estudio observacional prospectivo y unicéntrico, en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos en el que evaluaron si la variación de la VVTI-LVOT predecía respuesta a líquidos en paciente ventilados mecánicamente con volúmenes < 8 mL/kg y observaron que la variación del VTI como respuesta a líquidos tenía un AUROC DE 0.19, con una sensibilidad de 81.3% y una especificidad de 89.3% como predictor de respuesta a volumen.⁸

Conclusiones

Los estudios han demostrado que un aumento del PEEP provoca una disminución en VS secundario a una disminución del retorno venoso por aumento de la presión pleural. En pacientes críticos que se encuentra bajo ventilación mecánica invasiva, la prueba de delta de PEEP con medición de VTI es una excelente opción para evaluar respuesta a volumen. Por otra parte, destaca que la VVTI demostró tener significancia como predictor, lo que hace que ambos puedan utilizarse para la evaluación de respuesta a volumen en escenarios de escasos recursos.