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Introducción
El término infarto agudo al miocardio (IAM) sólo debe mencionarse cuando exista «elevación de biomarcadores de lesión específicos de miocardio a valores por arriba de la percentil 99 al valor de referencia, que cumpla además con cuadro clínico característico de isquemia de músculo cardiaco».1 La enfermedad coronaria causa casi 1,800,000 de muertes al año, lo que corresponde a 20% de todas las muertes en Europa, con grandes variaciones entre países. Según las estadísticas de mortalidad, en los Estados Unidos la enfermedad coronaria aguda constituye el mayor asesino individual de hombres y mujeres, pues cada 29 segundos un estadounidense sufre un evento coronario agudo.2,3 En México la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) es creciente y debida a múltiples factores tales como el envejecimiento de la población, la elevada proporción de personas con estilos de vida no saludables (dieta con alimentos de alta densidad calórica, tabaquismo, sedentarismo, consumo excesivo de alcohol) y factores epigenéticos.4-6 Los síndromes coronarios agudos (SCA) son una manifestación de la aterosclerosis. Normalmente se precipitan por la aparición de una trombosis aguda inducida por la rotura o la erosión de una placa aterosclerótica, con o sin vasoconstricción concomitante, que produce una reducción súbita y crítica del flujo sanguíneo.7 Desde el punto de vista epidemiológico, se conocen diferentes factores que en combinación con la hipertensión arterial pueden influir en la aparición de esta enfermedad; sin embargo, el grado de contribución de cada uno es diferente. Se ha estudiado que tener 65 años o más y pertenecer al sexo masculino incrementa casi cinco veces más la probabilidad de aparición de infarto agudo de miocardio, en comparación con los pacientes por debajo de esta edad y de sexo femenino. El riesgo de ocurrencia se triplica al sufrir de alcoholismo y se duplica en los enfermos fumadores.8 El diagnóstico se basa en tres aspectos clave: la historia clínica, las alteraciones electrocardiográficas y las alteraciones enzimáticas. La detección y modificación de los principales factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, obesidad, dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensión arterial) pueden prevenir el desarrollo de cardiopatía isquémica.9 Después de la historia clínica, el electrocardiograma (ECG) es el estudio paraclínico de mayor relevancia para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes que sufren alguna de las presentaciones del SCA, gracias a que es un instrumento de gran disponibilidad, bajo costo e incalculable valor predictivo y pronóstico.10 Los marcadores de daño miocárdico: la aparición en sangre periférica de marcadores intracelulares es diagnóstica de daño miocárdico y tiene valor pronóstico existiendo una relación directa entre el valor sérico alcanzado y el riesgo de consecuencias adversas.11-13 El alivio del dolor es de extrema importancia no sólo por razones humanitarias, sino también porque el dolor se asocia con la activación simpática que causa vasoconstricción y aumenta la carga de trabajo del corazón. Los analgésicos más utilizados en este contexto son los opiáceos intravenosos con ajuste de dosis (p. ej., morfina).14,15 La reperfusión farmacológica o mecánica temprana debe practicarse durante las primeras 12 horas de la aparición de los síntomas en pacientes con presentación clínica de infarto agudo al miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y con elevación persistente del segmento ST o con un nuevo o sospecha de un nuevo bloqueo completo de rama izquierda.16,17
Material y métodos
Diseño del estudio: se trata de un estudio retrospectivo, observacional, transversal y descriptivo de pacientes que acudieron al servicio de urgencias por presentar dolor torácico. El estudio se aprobó por el comité de ética del centro asistencial, Ciudad de México. Población de estudio y colección de datos: los datos fueron tomados de expedientes electrónicos y físicos por médicos entrenados en áreas de urgencias adultos y medicina crítica, pacientes del Hospital Regional 1o de Octubre que acuden al hospital por dolor torácico y que fueron atendidos en el servicio de urgencias. Se ingresaron todos los pacientes que cumplieran con las siguientes características: pacientes que ingresaron al servicio de urgencias por dolor torácico típico, edad 18-65 años, ambos sexos, con factores de riesgo cardiovascular. Se excluyeron los pacientes que presentaban el antecedente de patología cardiaca isquémica, que hubieran desarrollado síndrome coronario agudo con elevación del ST, pacientes menores de 18 años o mayores de 65 años, dolor torácico de características no cardiacas, antecedentes de grandes quemaduras o lesiones musculoesqueléticas. Los datos tomados en el presente estudio incluyen datos demográficos como edad, sexo y comorbilidades, parámetros de laboratorio como el resultado de la prueba rápida ZAP y los niveles séricos de troponina I. Se identificaron los expedientes clínicos de pacientes con dolor torácico, posteriormente se evaluó para determinar si cursaron con dolor torácico de características cardiacas, se identificó si se realizó la prueba ZAP así como los niveles séricos de troponina I (Figura 1). Análisis estadístico: se determinaron medias y desviaciones estándar para las variables cuantitativas, frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la distribución de las variables cuantitativas, la prueba de χ2 para relacionar dos variables cualitativas, la prueba de t de Student para comparar dos promedios y la ANOVA para comparar más de dos promedios. Se tomó un valor de p > 0.05 como significancia estadística.
Figura 1: Diagrama de dispositivos ZAP. C = control. M = mioglobina. T = troponina. Modificada de: Gahp Pharma. Diagrama dispositivo ZAP. Disponible en https://gahppharma.com/#demo
Como estudio observacional, no presentó beneficio o daño a los pacientes. Según lo estipulado en el artículo 17 en el Reglamento General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, este proyecto se clasifica como riesgo mínimo. Esta investigación fue aprobada por el comité de investigación y ética del Hospital Regional 1o de Octubre, con numero de oficio: 090201/4.23/224/2020.
Resultados
Se incluyeron 115 pacientes que acudieron a urgencias con dolor torácico. La frecuencia de este diagnóstico fue de 63.5% (73 casos) en el sexo masculino y de 36.5% (42 casos) en el sexo femenino.
El promedio de la edad fue de 55.75 ± 8.12 años con una edad mínima de 38 años y una edad máxima de 80 años. No se observó diferencia en cuanto a la edad y el sexo; sin embargo, el promedio de edad fue ligeramente menor en los hombres en comparación con las mujeres [55.10 ± 7.26 años (rango de 38 a 80 años) versus 56.88 ± 7.26 años (rango de 40 a 71 años), p = 0.25].
De 100% de los pacientes con dolor torácico, sólo en 25.2% (29 casos) se diagnosticó una alteración cardiovascular y en 74.8% (86 casos) se identificó otro padecimiento.
De 100% de las patologías cardiovasculares que se diagnosticaron, las más frecuentes fueron la angina estable en 22.2% (seis casos), fibrilación auricular en 3.8% (un caso), infarto agudo al miocardio en 37% (10 casos) e insuficiencia cardiaca también en 37% (10 casos). Sin embargo, en relación al total de los pacientes, 1.2% (dos casos) tenía enfermedad renal crónica, la cual puede modificar los niveles de troponina I.
A todos los pacientes con dolor torácico se les determinó la prueba ZAP, la cual fue positiva en 27% (31 casos) y negativa en 73% (84 casos).
En relación con la evaluación de troponina I, se observó que 67.8% (78 casos) tuvo un resultado negativo, ya que los valores fueron menores de 2 ng/dL, 13% (15 casos) tuvo un resultado probable, ya que el resultado fue de 2 a 100 ng/dL y en 19.1% (22 casos) el resultado fue positivo, ya que tuvieron un resultado mayor de 100 ng/dL (Figura 2).
Figura 2: Troponina I/mioglobina, resultados de la prueba. C = control. M = mioglobina. T = troponina. Modificada de: Gahp Pharma. Instructivo de troponina I/mioglobina, resultados de la prueba. Disponible en https://gahppharma.com/#demo
En la Tabla 1 se muestra la asociación significativa (p < 0.05) del diagnóstico definitivo de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias por dolor torácico con el resultado de la prueba ZAP. Se puede observar que en una proporción 2:1 la prueba ZAP será positiva cuando el diagnóstico se trate de alguna alteración cardiovascular y además, se observó que tener una prueba ZAP positiva representa 15 veces más riesgo de que los pacientes con dolor torácico presenten una alteración cardiovascular (OR = 15.15, intervalo de confianza de 95% (5.52-41.58).
Tabla 1: Relación del diagnóstico definitivo de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias por dolor torácico con el resultado de la prueba ZAP. N = 115.
| χ2, p < 0.05 | Diagnóstico | Total | |
|---|---|---|---|
| Alteraciones cardiovasculares N = 29 n (%) |
Otros N = 86 n (%) |
||
| Prueba ZAP | |||
| Positivo | 20 (69.0) | 11 (12.8) | 31 (27.0) |
| Negativo | 9 (31.0) | 75 (87.2) | 84 (73.0) |
En la Tabla 2 se muestra la asociación significativa (p < 0.05) del resultado de la prueba ZAP con el diagnóstico definitivo de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias por dolor torácico. Se puede observar que la prueba ZAP fue positiva en la angina estable, en el infarto agudo al miocardio y en la insuficiencia cardiaca como patologías cardiovasculares, pero también fue positiva en pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica.
Tabla 2: Relación del resultado de la prueba ZAP con el diagnóstico definitivo de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias por dolor torácico. N = 115.
| Alteración cadiovascular n (%) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Angina estable N = 6 |
Fibrilación N = 1 |
Infarto agudo de miocardio N = 10 |
Insuficiencia cardiaca N = 10 |
Enfermedad renal crónica N = 2 |
Otra N = 86 |
| 3 (50) | 0 | 7 (70) | 7 (70) | 2 (100) | 12 (14) |
| 3 (50) | 1 (100) | 3 (30) | 3 (30) | 0 | 74 (86) |
Existió asociación significativa (p < 0.05) del sexo de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias por dolor torácico con el resultado de la prueba ZAP. Se puede ver que en una proporción 3.4:1 la prueba ZAP será positiva cuando el paciente afectado sea del sexo masculino, además se observó que los hombres tienen 2.44 veces más riesgo de tener una prueba ZAP positiva en el grupo de pacientes con dolor torácico (OR = 2.44, intervalo de confianza de 95% (0.95-6.31).
En relación a la edad, no hubo diferencia entre los pacientes con dolor torácico y prueba ZAP positiva y aquéllos que tuvieron la prueba ZAP negativa; sin embargo, los pacientes con prueba ZAP positiva eran un año mayores que los que tuvieron una prueba negativa (56 ± 9.56 años versus 55.65 años, p = 0.84).
En la Tabla 3 se muestra la relación significativa (p < 0.05) entre troponina I y el diagnóstico de alteraciones cardiovasculares en pacientes que ingresaron al servicio urgencias con dolor torácico.
Tabla 3: Relación del resultado de la evaluación de troponina I con el diagnóstico de alteraciones cardiovasculares en pacientes que ingresaron al servicio de urgencias con dolor torácico. N = 115.
| p < 0.05 | Diagnóstico n (%) |
Total | |
|---|---|---|---|
| Alteraciones cardiovasculares N = 29 |
Otros N = 86 |
||
| Troponina I | |||
| Negativo | 0 | 78 (90.7) | 78 (67.8) |
| Probable | 7 (24.1) | 8 (9.3) | 15 (13.0) |
| Positivo | 22 (75.9) | 0 | 22 (19.1) |
En relación a los niveles séricos de troponina I se observó que los pacientes con alteraciones cardiovasculares tuvieron un promedio de 691.1 ± 1274.14 ng/dL (rango de 17 a 5,000 ng/dL) versus otras patologías con una media de 6.72 ± 17.36 ng/dL (rango de 1 a 92 ng/dL), siendo estas diferencias significativas (p = 0.0001).
En la Tabla 4 se muestra la comparación de las medias, valores mínimos y máximos de los niveles séricos de troponina I en relación a las patologías diagnosticadas en pacientes que ingresaron a urgencias con dolor torácico. Se puede ver que la media fue mayor al igual que el valor máximo en los pacientes con diagnóstico definitivo de infarto agudo al miocardio seguido de insuficiencia cardiaca y angina estable con una diferencia significativa (p < 0.05).
Tabla 4: Comparación de valores descriptivos de los niveles séricos de troponina I en relación con las patologías diagnosticadas en pacientes que ingresaron a urgencias con dolor torácico.
| ANOVA, p < 0.05 | n | Mínimo (ng/dL) |
Media ± desviación estándar (ng/dL) |
Máximo (ng/dL) |
|---|---|---|---|---|
| Angina estable | 6 | 43.0 | 96.66 ± 60.15 | 172 |
| Fibrilación | 1 | 159.0 | 159 | 159 |
| Infarto agudo al miocardio | 10 | 130.0 | 1,780 ± 1,741.53 | 5,000 |
| Insuficiencia cardiaca | 10 | 49.0 | 133.8 ± 50.47 | 189 |
| Enfermedad renal crónica | 2 | 34.0 | 52 ± 25.45 | 70 |
| Otra | 86 | 1.0 | 7.43 ± 22.87 | 169 |
Por otro lado, no observamos diferencia entre el resultado de troponina I sérica entre hombres y mujeres (p > 0.05); sin embargo, la media fue mayor en el sexo masculino (192.4 ± 763.21 ng/dL, rango de 1 a 5,000 ng/dL versus 156.54 ± 577.32 ng/dL, rango de 1.5 a 2,800 ng/dL). En relación a la edad, ésta no se correlacionó con los niveles séricos de troponina I (Rho = 0.2, p = 0.75).
Adicionalmente, analizamos la posible relación entre el resultado de la prueba rápida ZAP con el resultado cualitativo de troponina I.
En relación a la troponina I sérica, observamos una diferencia significativa (p = 0.01) entre las medias de troponina I sérica entre los pacientes con resultado positivo de la prueba ZAP versus resultado negativo (441.87 ± 1134.43 ng/dL rango de 1.5 a 5,000 ng/dL versus 83.41 ± 412.24 ng/dL rango de 1 a 2,800 ng/dL).
Discusión
En todo el mundo la enfermedad coronaria es la causa más frecuente de muerte y su frecuencia está en aumento. En Europa, sin embargo, en las últimas tres décadas se ha observado una tendencia general a la reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria.18 La enfermedad coronaria causa casi 1,800,000 de muertes al año, lo que corresponde a 20% de todas las muertes en Europa, con grandes variaciones entre países.5 Por lo anterior, es importante encontrar herramientas que sirvan en el diagnóstico temprano de los pacientes con IAM para disminuir de esta manera la morbimortalidad.
Según el presente trabajo, no se observó diferencia en cuanto a la edad y el sexo; sin embargo, el promedio de edad fue ligeramente menor en los hombres en comparación con las mujeres. Esto contrasta con lo observado en el marco teórico, donde se encontró que la incidencia del síndrome coronario agudo muestra un patrón constante en afectar con mayor frecuencia a personas más jóvenes que a las de mayor edad y más a los varones que a las mujeres.19,20 Según la bibliografía internacional, las enfermedades coronarias afectan con más frecuencia a los hombres mayores de 60 años de edad.
De 100% de las patologías cardiovasculares que se diagnosticaron, las más frecuentes fueron la angina estable, fibrilación auricular, infarto agudo al miocardio e insuficiencia cardiaca también, lo cual contrasta con lo reportado en la bibliografía, donde se documenta que las principales causas de elevación de biomarcadores cardiacos son la angina estable y el infarto agudo al miocardio.21
En relación a la evaluación de troponina I, la gran mayoría de pacientes tuvo un resultado negativo, ya que los valores fueron menores de 2 ng/dL, lo cual contrasta con lo reportado en otros artículos en los cuales se encontró que los pacientes analizados con el método ZAP presentaban una sensibilidad de 75%, especificidad de 94%, lo cual pudiese ser secundario a errores en la toma de muestra o problemas propiamente dichos en la carcasa de la prueba, lo cual debería analizarse.22
En la presente investigación se puede observar que una prueba ZAP positiva representa 15 veces más riesgo de que los pacientes con dolor torácico tengan una alteración, lo que corresponde a lo reportado previamente al detectar un incremento en la positividad en patologías de origen cardiovascular.23
Se documentó también que la prueba ZAP fue positiva en la angina estable, en el infarto agudo al miocardio y en la insuficiencia cardiaca como patologías cardiovasculares, pero también fue positiva en pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica, debiendo ser tomado en cuenta, puesto que se ha reportado que la elevación de biomarcadores cardiacos no siempre es secundaria a infarto agudo al miocardio, sino que existen algunas otras patologías que pueden ser causantes de elevación de enzimas cardiacas.24
Conclusiones
La prueba rápida ZAP se relacionó con el hallazgo cardiovascular y observamos que los pacientes con prueba ZAP positiva tuvieron 15 veces más riesgo de que su diagnóstico fuera una patología cardiovascular.
En relación a la troponina I, ésta se relacionó de manera significativa con la patología cardiovascular, ya que esta prueba fue positiva en 74%. En cuanto a la edad, los pacientes con prueba ZAP positiva eran un año mayor que los que tuvieron una prueba negativa.
Se encontró que existe una relación de hasta 48.4% de que haya elevación de troponina I sérica con una prueba ZAP positiva, lo cual concluye que el utilizar la prueba ZAP al ingreso del paciente puede beneficiar la realización de diagnóstico temprano.
