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Introducción
En México, el servicio social en la carrera de Medicina se instauró con el objetivo de brindar atención médica a diversas comunidades del País1 para retribuir a la sociedad y al Estado la inversión realizada en materia de educación. El servicio social se realiza durante el último año de la licenciatura y se define como el trabajo temporal, obligatorio, con retribución, y en el que, los médicos pasantes prestan sus servicios a beneficio de la sociedad mexicana2-4. Además, deben de cumplir con actividades teórico prácticas relacionadas con los programas académicos y operativos de acuerdo con la institución educativa de la que provienen y la modalidad en la que se realiza2. Su conclusión es un requisito para la obtención de la autorización legal para ejercer la profesión médica mediante la expedición del título y cédula profesionales3. Actualmente, la institución educativa y las instituciones de salud receptoras de médicos pasantes son los corresponsables de organizar, supervisar y establecer las obligaciones del servicio social de acuerdo con el marco legal federal, estatal, institucional y universitario vigentes2,3. La normativa del servicio social se encuentra en los artículos 3o y 5o de la Constitución Política de Los Estados Unidos Mexicanos del año 1917, en donde se establece que para obtener el título profesional, se debe de prestar el servicio social de manera obligatoria3.
El servicio social en medicina se puede cursar, dependiendo de la institución educativa de los estudiantes, en diversas modalidades, es decir, en los programas en los que se estructuran, organizan y ofrecen opciones para realizar el servicio social, los cuales incluyen sus propios objetivos y programas académicos o temáticos. En la universidad en la que se aplicó el cuestionario existen cuatro diferentes modalidades:
Campos clínicos rurales y urbanos: los médicos pasantes ofrecen asistencia médica a la población mexicana con menor desarrollo económico y social en centros de salud y hospitales en diversos estados de la República Mexicana.
Investigación: es un programa nacional que coordina la Secretaría de Salud en la que en la que los médicos pasantes contribuyen con la realización de proyectos de diferentes campos disciplinarios, tales como sociomedicina, educación médica, salud pública, así como, de ciencias básicas o clínicas.
Vinculación: colaboran con programas específicos de la atención médica, pública y asistencia social pertenecientes al Sistema Nacional de Salud.
Programas universitarios: realizan actividades de docencia y atención médica a la comunidad estudiantil en distintas instancias universitarias5.
Sin embargo, México ha experimentado grandes cambios desde la implementación del servicio social hace 87 años1, en especial aquellos relacionados con el crecimiento demográfico (de acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía, en el primer trimestre del año 2023 se registraron 129 millones de personas, en comparación con los 19.5 millones reportados por el censo del año 1940)6,7, así como la presencia de factores socioeconómicos, culturales y políticos que favorecen las desigualdades educativas y la brecha salarial8, la disminución en el acceso a servicios de salud y seguridad social9, así como el aumento en la pobreza y violencia10,11. La violencia es un problema urgente de salud pública12 y los servicios de atención médica y las instituciones educativas no son ajenos a ella. Se ha observado que existe una relación entre la violencia y la utilización de los servicios de salud, afectando no únicamente a los pacientes, sino también, al personal que labora en hospitales y centros de salud, así como, a los médicos que se encuentran aún en formación y que realizan sus rotaciones clínicas en dichas instituciones 13-19.
Objetivo
El objetivo de este análisis fue estimar la prevalencia de la percepción de conductas de violencia durante el servicio social en médicos egresados entre los años 2019 al 2023.
Método
Población de estudio
Médicos egresados que finalizaron el servicio social entre los años 2019 al 2023. En cada periodo de finalización de servicio social (dos al año), a los médicos egresados se les invita a contestar una encuesta para conocer la opinión con respecto a su proceso formativo, por lo que, se aprovechó dicho momento para enviarles la invitación a contestar este cuestionario, así como, la carta de Consentimiento Informado.
Instrumento
Consistió en un cuestionario autoadministrado, a través de la plataforma de Google Forms, que incluyó 21 preguntas en escala tipo Likert con respecto a la percepción de violencia durante el servicio social Tabla 2, Anexo 1). Cada ítem se codificó con tres opciones de respuesta (“sí”, “en ocasiones” y “no”), las cuales se recodificaron para fines de análisis estadístico en dos opciones: “sí” y “no” (se agruparon las respuestas “sí” y “en ocasiones”’).
Las 21 preguntas fueron englobadas en seis dimensiones de violencia de acuerdo con las conductas interrogadas (Anexo 2): laboral, psicológica, verbal, discriminación, física y financiera o material.
Tabla 1 Características de los médicos egresados del servicio social
| Conductas de violencia (n, %) | Total (n = 4,349) | Mujeres (n = 2,699) | Hombres (n =1,650) | Valor p* |
|---|---|---|---|---|
| Al menos una de las conductas de violencia interrogadas | 2,556 (58.8) | 1,612 (59.7) | 944 (57.2) | 0.104 |
| Intentos persistentes de menospreciar y menoscabar el trabajo | 1,792 (41.2) | 1,107 (41.0) | 685 (41.5) | 0.745 |
| Insinuaciones destructivas y de sarcasmo | 1,295 (29.8) | 802 (29.7) | 493 (29.9) | 0.889 |
| Humillación delante de colegas | 1,270 (29.2) | 769 (28.5) | 501 (30.4) | 0.181 |
| Críticas y monitoreo injustificado del trabajo | 1,137 (26.1) | 693 (25.7) | 444 (26.9) | 0.382 |
| Bromas de mal gusto (n = 3,827) | 794 (20.7) | 500 (21.0) | 294 (20.4) | 0.657 |
| Presión indebida para producir trabajo (n = 3,826) | 774 (20.2) | 484 (20.3) | 290 (20.1) | 0.881 |
| Procedimientos de disciplina para intimidar | 847 (19.5) | 482 (17.9) | 365 (22.1) | 0.001 |
| Chistes inapropiados sobre la persona (n = 3,825) | 733 (19.2) | 435 (18.3) | 298 (20.7) | 0.068 |
| Constante desvalorización de esfuerzos | 795 (18.3) | 484 (17.9) | 311 (18.8) | 0.408 |
| Fueron ignorados o excluidos | 676 (15.5) | 410 (15.2) | 266 (16.1) | 0.427 |
| Intentos persistentes de desmoralizar | 669 (15.4) | 391 (14.5) | 278 (16.8) | 0.033 |
| Plazos de trabajo imposibles de cumplir (n = 3,826) | 582 (15.2) | 341 (14.3) | 241 (16.7) | 0.000 |
| Intentos para debilitar o destruir la integridad personal (n = 3,827) | 575 (15.0) | 358 (15.0) | 217 (15.0) | 1.000 |
| Amenazas verbales y/o no verbales | 638 (14.7) | 349 (12.9) | 289 (17.5) | 0.000 |
| Violencia a pertenencias (n = 4,347) | 588 (13.5) | 376 (13.9) | 212 (12.9) | 0.350 |
| Esconder información necesaria para el desempeño (n = 4,296) | 577 (13.4) | 356 (13.2) | 221 (13.4) | 0.850 |
| Cambio de puesto o ubicación sin aviso previo | 435 (10.0) | 261 (9.7) | 174 (10.5) | 0.338 |
| Rechazo irrazonable de solicitudes de licencia para asistir a reuniones de la facultad o clases | 407 (9.4) | 248 (9.2) | 159 (9.6) | 0.660 |
| Discriminación por motivos de raza, género o preferencia sexual | 344 (7.9) | 224 (8.3) | 120 (7.3) | 0.236 |
| Eliminar áreas de responsabilidad sin previo aviso (n = 3,825) | 294 (7.7) | 170 (7.1) | 124 (8.6) | 0.091 |
| Violencia física | 140 (3.2) | 83 (3.1) | 57 (3.5) | 0.471 |
Tabla 2 Prevalencia de la percepción de conductas de violencia interrogadas a los médicos egresados del servicio social
| Características | Total n (%) | Mujeres n (%) | Hombres n (%) |
|---|---|---|---|
| Edad | n = 4,296 | n = 2,672 | n = 1,624 |
| 22-24 años | 1,397 (32.5) | 868 (32.5) | 529 (32.6) |
| 25-27 años | 2,601 (60.5) | 1,644 (61.5) | 957 (58.9) |
| 28-30 años | 219 (5.1) | 119 (4.5) | 100 (6.2) |
| >30 años | 79 (1.8) | 41 (1.5) | 38 (2.3) |
| Promedio | n = 3,372 | n = 2,098 | n = 1,274 |
| < 8.5 | 292 (8.7) | 179 (8.5) | 113 (8.9) |
| 8.5 - 9.0 | 1,369 (40.6) | 886 (42.3) | 483 (37.9) |
| 9.1 - 9.5 | 1,625 (48.2) | 997 (47.5) | 628 (49.3) |
| > 9.5 | 86 (2.6) | 36 (1.7) | 50 (3.9) |
| Estado civil | n = 3,959 | n = 2,472 | n = 1,487 |
| Soltero | 3,854 (97.4) | 2,397 (97.0) | 1,457 (98.0) |
| Casado | 59 (1.5) | 41 (1.7) | 18 (1.2) |
| Separado | 24 (0.6) | 19 (0.7) | 5 (0.3) |
| Unión libre | 21 (0.5) | 14 (0.6) | 7 (0.5) |
| Viudo | 1 (0.0) | 1 (0.0) | - |
| Modalidad de servicio social | n = 4,349 | n = 2,699 | n = 1,650 |
| Campos clínicos rurales | 901 (20.7) | 582 (21.5) | 319 (19.3) |
| Campos clínicos urbanos | 544 (12.5) | 324 (12.0) | 220 (13.3) |
| Investigación | 203 (4.7) | 118 (4.4) | 85 (5.2) |
| Programas universitarios | 1,298 (29.9) | 798 (29.6) | 500 (30.3) |
| Vinculación | 1,403 (32.3) | 877 (32.5) | 526 (31.9) |
*Se realizó la prueba de proporciones inmediata para evaluar las diferencias entre la prevalencia de la percepción de conductas de violencia entre mujeres y hombres.
Variables sociodemográficas
Se interrogaron datos para la caracterización de los encuestados, tales como la edad, el sexo, el año de término del servicio social, el promedio general al finalizar la licenciatura y la modalidad de servicio social que cursó el médico pasante.
Análisis estadístico
Para fines descriptivos, las variables cuantitativas se resumieron por medio de la media y la desviación estándar (DE) o de la mediana y el rango intercuartil de acuerdo con la distribución de sus datos, y las variables categóricas mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Para la Tabla 2, las diferencias entre mujeres y hombres se analizaron con la prueba de proporciones inmediata. Además, se realizaron modelos de regresión logística para explorar la asociación entre la percepción de al menos una de las conductas de violencia interrogadas en el cuestionario y la modalidad del servicio social, cuyos resultados se expresaron a través la razón de momios (OR por sus siglas en inglés, odds ratio), valor p e intervalo de confianza al 95% (IC 95%). El nivel de significancia estadística se fijó en p < 0.05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con Stata versión 14.2 (StataCorp, College Station, TX).
Consideraciones éticas
En este proyecto se consideró el principio ético de autonomía al permitir decidir a los médicos egresados su participación voluntaria a través de la firma del consentimiento informado, en el cual se especificaron los objetivos, el procedimiento del estudio, la confidencialidad y resguardo de sus datos, así como el uso de los mismos para fines de análisis e investigación.
Resultados
Se obtuvo respuesta de 4,349 médicos egresados, de los cuales, el 62.1% fueron mujeres (n= 2,699) y el 37.9% hombres (n= 1,650). Más de la mitad de los encuestados (60.5%) tuvieron entre 25 a 27 años y el promedio al finalizar la licenciatura mayor a 9.0 de calificación (50.8%). El 32.3% de los egresados cursó el servicio social en la modalidad de vinculación, seguido de programas universitarios (29.9%), campos clínicos rurales (20.7%), campos clínicos urbanos (12.5%) e investigación (4.7%) Tabla 1.
Se reportó una prevalencia de percepción de conductas de violencia durante el servicio social del 58.8% en los médicos graduados, tal como se observa en Tabla 2. Las conductas que se reportaron con mayor prevalencia fueron los intentos persistentes de menospreciar y menoscabar el trabajo (41.2%), las insinuaciones destructivas y de sarcasmo (29.8%), así como, humillaciones delante de colegas (29.2%). Las amenazas verbales y/o no verbales se presentaron en el 14.7% de los médicos egresados y la discriminación por motivos de raza, género o preferencia sexual en el 7.9%. La violencia física fue la conducta con menor prevalencia entre los encuestados (3.2%).
Con respecto a las diferencias de percepción de conductas de violencia por sexo, se reportaron cuatro con mayor frecuencia en los hombres, en comparación con las mujeres: procedimientos de disciplina para intimidar, intentos persistentes de desmoralizar, plazos de trabajo imposibles de cumplir y amenazas verbales y/o no verbales. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (valor p < 0.05).
Al estratificar la percepción de al menos una conducta de violencia por año de finalización del servicio social se observó que aquellos que egresaron en el año 2023 tuvieron mayor prevalencia de al menos una de ellas (61.1%), seguido del año 2020 (59.1%), tal como se muestra en la Figura 1. Además, las mujeres reportaron mayor prevalencia en la percepción de al menos una conducta de violencia durante los años 2020 a 2023 (60.1%, 60.4%, 59.1% y 62.8%, respectivamente) en comparación con los hombres (57.5%, 55.4%, 55.6% y 58.2%, respectivamente).
Figura 1 Prevalencia de al menos una conducta de violencia percibida en estudiantes egresados de medicina de acuerdo con el sexo y el año de finalización de servicio social
En cuanto a la prevalencia de percepción de al menos una conducta de violencia de acuerdo con la modalidad del servicio social, es importante mencionar que más de la mitad de los médicos egresados percibieron alguna de ellas, y la prevalencia en las modalidades de campos clínicos rurales y vinculación fue mayor (59.7% y 59.4%, respectivamente), seguida de campos clínicos urbanos (58.8%), programas universitarios (58.6%) e investigación (51.2%) (Anexo 3). También es importante mencionar que en todas las modalidades (a excepción de investigación), la percepción fue mayor entre las mujeres.
Las dimensiones de violencia con mayor prevalencia en los médicos durante el servicio social fueron de tipo laboral (53.6%) y psicológica (42.1%), seguida de la verbal (14.7%), financiera o material (13.5%), discriminación (7.9%) y finalmente, física (3.2%) Tabla 3.
Tabla 3 Prevalencia de las diferentes dimensiones de violencia interrogadas en el cuestionario percibidas por los médicos egresados del servicio social
| Dimensiones de violencia (n, %) | Total (n=4,349) | 2019 (n=837) | 2020 (n=1,000) | 2021 (n=783) | 2022 (n=891) | 2023 (n=838) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Laboral | 2,331 (53.6) | 423 (50.5) | 546 (54.6) | 416 (53.1) | 471 (52.9) | 475 (56.7) |
| Psicológica | 1,829 (42.1) | 315 (37.6) | 422 (42.2) | 331 (42.3) | 371 (41.6) | 390 (46.5) |
| Verbal | 638 (14.7) | 120 (15.4) | 147 (14.7) | 134 (17.1) | 102 (11.5) | 102 (11.5) |
| Financiera o material | 588 (13.5) | 124 (14.8) | 140 (14.0) | 129 (16.5) | 108 (12.1) | 87 (10.4) |
| Discriminación | 344 (7.9) | 53 (6.3) | 78 (7.8) | 71 (9.1) | 73 (8.2) | 69 (8.2) |
| Física | 140 (3.2) | 16 (1.9) | 38 (3.8) | 30 (3.8) | 22 (2.5) | 34 (4.1) |
Finalmente, se observó que aquellos médicos que realizaron el servicio social en las modalidades de campos clínicos rurales (OR 1.41, valor p 0.03, IC 95% 1.04-1.92) y vinculación (OR 1.40, valor p 0.03, IC 95% 1.04-1.87) tuvieron 40% mayor riesgo de percibir al menos una de las 21 conductas de violencia interrogadas, en comparación con aquellos que realizaron el servicio social en la modalidad de investigación Tabla 4. En el caso de programas universitarios y campos clínicos urbanos, a pesar de que las razones de momio indicaron asociación (OR>1), no fueron estadísticamente significativas.
Tabla 4 Resultados del modelo de regresión logística para evaluar la asociación entre la percepción de violencia y modalidad del servicio social
| Modalidad de servicio social | Razón de momios (OR) | Valor p | IC 95% | |
|---|---|---|---|---|
| Investigación (referencia)* | ||||
| Campos clínicos rurales | 1.41 | 0.03 | 1.04 | 1.92 |
| Vinculación | 1.40 | 0.03 | 1.04 | 1.87 |
| Programas universitarios | 1.34 | 0.05 | 1.00 | 1.81 |
| Campos clínicos urbanos | 1.36 | 0.06 | 0.98 | 1.88 |
*Se seleccionó la modalidad de investigación como categoría de referencia para realizar las comparaciones y la interpretación de los OR.
Discusión
Nuestros resultados indican que existe una prevalencia del 58.8% de percepción de conductas de violencia en médicos egresados del servicio social en México entre los años 2019 al 2023.
La violencia contra los profesionales de la salud es una preocupación global y varios países, incluido México, han experimentado desafíos al respecto. Los hallazgos de este estudio revelan una preocupante prevalencia de violencia entre los médicos durante el año de servicio social. Estos datos indican que más de la mitad de ellos experimentaron diversas formas de violencia, que van desde la laboral, psicológica, verbal hasta la física. Esto coincide con la literatura existente que destaca la problematica que experimentan los médicos desde su formación académica, hasta en los entornos de trabajo.
Arredondo Trujillo et. al en el año 2012 realizaron una encuesta transversal en 371 médicos del servicio social que prestaron sus servicios en centros de salud comunitarios en México, en donde encontraron una prevalencia de violencia física del 12.6%, así como del 24.2% de amenazas y 33.1% de insultos18.
A pesar de la limitada investigación que se ha realizado sobre la violencia durante el servicio social en médicos, se encuentra una mayor cantidad de investigaciones que registran su prevalencia durante la formación académica, así como, durante su trayectoria laboral. En un estudio transversal en 2,250 estudiantes de medicina en el año 2014 se obtuvo una prevalencia de maltrato del 27%, y al estratificar por año escolar, se observó que fue mayor durante el cuarto año de la licenciatura (44%)13. Además, se obtuvo esta misma prevalencia (44.8%) en un estudio transversal en estudiantes del primer semestre de medicina en una universidad en México e identificaron que las formas más comunes fueron en abuso verbal (19.1%), exclusión social (15.9%) y ciberacoso (17.9%)20. En un metaanálisis y revisión sistemática en trabajadores de la salud que incluyó 253 estudios con un total de 331,544 participantes, el 61.9% reportó la exposición a cualquier forma de violencia en el sitio de trabajo y 24.4% violencia física, además de que el 42.5% reportó haber sufrido de violencia no física, siendo la más frecuente el abuso verbal (57.6%), seguida de las amenazas (33.2%) y acoso sexual (12.4%)21. Dichas prevalencias son similares a las reportadas por otro metaanálisis y revisisón sistemática que incluyó 15 estudios, en donde, el 63.1% reportó haber experimentado cualquier forma de violencia en el sitio de trabajo, 8.5% violencia física y 33.8% violencia no física22.
La alta frecuencia en la que se presentan conductas de violencia tiene profundas implicaciones para el bienestar de los médicos. Más allá del daño físico inmediato, los profesionales de la salud pueden experimentar angustia psicológica, agotamiento y reducción de la satisfacción laboral. Abordar la prevalencia de la violencia no es sólo una cuestión de seguridad en el lugar de trabajo, sino también un componente fundamental para preservar la salud mental y emocional del personal sanitario.
Además, la violencia contra los médicos puede tener un impacto directo en la atención al paciente. El miedo y el estrés resultantes de la violencia pueden comprometer la capacidad de un médico para brindar una atención óptima, lo que podría afectar los resultados de los pacientes. Esto enfatiza la interconexión del bienestar de los profesionales de la salud y la calidad de los servicios de atención médica brindados a la comunidad.
La identificación de los determinantes y el estudio de la violencia (en cualquiera de sus formas), y en este caso durante el servicio social en el campo de la medicina, es un proceso complejo23 y multifacético que requiere de esfuerzos interdisciplinarios para conseguirlo24. Varios factores parecen contribuir con la alta prevalencia de la violencia durante el servicio social de los médicos, tales como factores estresantes sociales y la alta carga de trabajo. El ambiente y las condiciones socioculturales de las sedes en las que se llevan a cabo las modalidades de campos clínicos rurales, y más de un tercio de vinculación, se deben contemplar al tratar de explicar el aumento en la percepción de estas conductas, ya que son zonas con menor desarrollo económico y social5 y altos índices de violencia, por lo que es necesario continuar con investigaciones que permitan explicar sus determinantes en el resto de las sedes y modalidades del servicio social. Comprender estos factores contribuyentes es crucial para desarrollar intervenciones específicas para mitigar la violencia y crear entornos laborales más seguros para los médicos.
En la actualidad existen diversas teorías que permiten explicar la violencia y los factores que incrementan la probabilidad de practicarla, tal como la Teoría General de la Tensión, en la que, la presencia de factores estresantes o frustrantes incrementan el riesgo de ejercerla25, así como, la Teoría del Aprendizaje Social en la que, la exposición a la violencia y creencias que la justifican, se aprenden y replican 26. Además, existen también aquellas teorías que explican por qué se evitan practicar actos de violencia, como es el caso de la Teoría del Control, en el que la presencia de políticas, sanciones o castigos que perjudican a los sujetos, les impiden realizarlas27. El uso de estas teorías para el estudio de la violencia, así como, el trabajo interdisciplinario, pueden aportar valiosas propuestas con respecto a la generación de políticas, estrategias e intervenciones que logren prevenir y disminuir la violencia en las diversas comunidades.
Es importante resaltar que en todas las modalidades de servicio social, más de la mitad de los médicos percibieron al menos una conducta de violencia, y en la modalidad de investigación se registró la menor prevalencia. Esto podría ser explicado porque el ingreso a dicha modalidad, tanto para los médicos en formación y tutores, requiere de un proceso de selección complejo e integral que contempla diversos requisitos y etapas que se deben de realizar con antelación, en comparación con el resto de las modalidades28.
Las principales fortalezas de este estudio son el gran tamaño muestral y el periodo de tiempo durante el cual se aplicó el cuestionario. Sin embargo, es importante reconocer las limitaciones de este estudio, tales como, la falta del uso de un instrumento validado que defina y categorice los diferentes tipos de violencia de acuerdo con su naturaleza y el tipo de relación con quién la comete. Además, no se interrogaron conductas ni aspectos relacionados con la violencia de género, sexual ni ciberacoso. Tampoco se incluyeron preguntas sobre el reporte de los casos de violencia, las consecuencias, ni el apoyo por parte de las instituciones educativas y de salud ante los mismos. A pesar de lo anterior, los resultados de este estudio permiten, en buena medida, estimar la magnitud del problema y generar hipótesis sobre el mismo, además de establecer un importante antecedente para la realización de investigaciones futuras que incluyan instrumentos validados en nuestra población que permitan profundizar en los factores contextuales que contribuyen a la violencia, la eficacia de las medidas preventivas actuales y el impacto a largo plazo en las carreras de los médicos que experimentan violencia durante su servicio social.
Para abordar el problema de la violencia durante el servicio social, es necesario un enfoque multifacético. Esto incluye implementar medidas de seguridad en los centros sanitarios, impartir formación en técnicas de desescalada y promover campañas de sensibilización para fomentar una cultura de respeto hacia los profesionales sanitarios. La colaboración entre las instituciones de salud, los formuladores de políticas y la comunidad es esencial para crear una estrategia integral para la prevención de la violencia.
Conclusiones
Nuestros resultados sugieren que más de la mitad de los médicos pasantes que egresaron del servicio social entre los años 2019 a 2023 de una universidad pública en México percibieron al menos una conducta de violencia.
Los hallazgos de este estudio contribuyen al entendimiento de la magnitud de la violencia en los médicos pasantes del servicio social en México, subrayando la importancia de la necesidad de mayor número de investigaciones que permitan una mejor comprensión de la magnitud, determinantes (sociológicos, biológicos y psicológicos) y consecuencias de la violencia a través de un enfoque multifacético e interprofesional.
Finalmente, la estimación de la prevalencia de la violencia en los médicos pasantes enfatiza la necesidad de la implementación de políticas y programas basados en la evidencia, por parte de las instituciones educativas y de salud, que aseguren ambientes seguros en los que, el personal que labora en ellos pueda desempeñar sus funciones en beneficio de la salud de la comunidad.
