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Introducción
El hipospadias es el cierre incompleto de la uretra. Se asocia a una malformación congénita del desarrollo normal de los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso,1 se caracteriza por la presencia de desviación ventral de la abertura uretral, capuchón prepucial con deficiencia ventral y una curvatura anormal del pene,2 y en algunos casos de mayor severidad se asocia a cuerda.3 Tiene una prevalencia de 0.3 % hasta 0.7 % en neonatos.4 La etiología aún es desconocida, pero se relaciona ampliamente con los disruptores endocrinos, la relación feto placenta, la genética y los factores ambientales.2,4
La cirugía de corrección tiene el objetivo de formar un meato con luz apropiada, una inserción anatómica, pene recto y cuidar al máximo la estética genital.5 Existen diversas opciones quirúrgicas para realizar una uretroplastía dependiendo el caso y factores individualizados en la atención de cada paciente: el procedimiento de aproximación glandular (GAP), el avance meatal y glanduloplastia (MAGPI) y la técnica de colgajo que emplea un colgajo de piel para formar una neouretra.6
El uso de la terapia androgénica de forma preoperatoria (de 1 a 2 meses antes de la cirugía) se utiliza para propiciar el aumento de tamaño del glande, para una mejora de la tubulización de la placa uretral y para evitar la dehiscencia del glande. Los andrógenos usados son testosterona tópica, sistémica, gonadotropina coriónica humana y derivados de la dihidrotestosterona. No existen evidencias definitivas de su uso para la disminución de la incidencia de la dehiscencia del glande, y pueden presentarse complicaciones por el uso de la testosterona como aumento de hemorragia en cirugía y una cicatrización deficiente.5
Se recomienda realizarse entre los 6 y los 18 meses de edad por la Asociación Europea de Urología.7 Los primeros tejidos usados en los injertos de las uretroplastias eran de apéndice, uréter, urotelio vesical y segmentos venosos.8 En 1894 se hizo el primer registro de uso de mucosa oral en las reconstrucciones de uretra por urólogos pediátricos, su uso se popularizó e instauró como el material estándar para cualquier uretroplastia debido a sus características biológicas9 ausencia de folículos pilosos, abundante elastina presente en el epitelio que provee flexibilidad y resistencia, y la presencia de lámina propia fina que facilita la revascularización.8
La clasificación de gravedad del hipospadias influye en la probabilidad de éxito de la intervención quirúrgica; se realiza considerando estándares como la posición del meato, el tamaño del pene, el glande y la placa uretral, la existencia de curvatura y ubicación del escroto.10 Las complicaciones tempranas de esta cirugía como la infección, necrosis del tejido y dehiscencia de la línea de sutura conducen a una recidiva del hipospadias.11
En un estudio realizado por González et. al., dónde 190 pacientes con hipospadias recibieron tratamiento quirúrgico para su corrección, el 17.6 % de los casos reportó dos o más complicaciones posoperatorias.12
Clínicamente la uretra presenta un desplazamiento ventral, Duckett la clasificó en posterior, peneana y anterior, donde el 70 % tiene una ubicación distal del pene, lo cual le confiere una forma leve, mientras que el 30 % la presenta de manera proximal y suelen ser más complejas.1,13) El pene va a poseer, además, una curva ventral y una distribución anormal del prepucio relacionado al glande y como este lo rodee. La ultrasonografía es la herramienta diagnóstica más usada, sirve para detectar quistes utriculares, que están presentes en un 11 a 14 % de los pacientes con hipospadias.13 El tratamiento se limita a la cirugía, su objetivo es corregir la funcionalidad de la uretra y mejorar la apariencia del pene.4
Reporte de caso
Paciente masculino de 21 años, con antecedente de hipospadias de uretra peneana distal, precedente de siete intervenciones quirúrgicas previas para corrección de hipospadias fallidas durante la niñez y adolescencia, acude a consulta por presentar micción a diferentes niveles de la uretra peneana distal (Figura 1), uretrocistografía del hipospadias (Figura 2) y solicita tratamiento para resolverlo.
Figura 2 Se observa fuga de medio de contraste a nivel central y permeabilidad de uretra distal y proximal a jeringa con medio de contraste
En la exploración física se observa presencia de hipospadias. La uretra peneana hasta el meato es permeable en dos puntos y se encontró tejido fibroso a la circunferencia. Se cánula la uretra proximal con paso de sonda sin resistencia. (Figura 3 y 4)
Se lleva a cabo una incisión en el prepucio en la localización del hipospadias, se realiza la hemi circuncisión del extremo proximal distal de este a nivel uretral, conservando el plato uretral, se libera de sus bordes laterales, a tomar el injerto de mucosa oral del labio inferior (Figura 5 y 6), 30 % más largo y ancho del que requerimos para cubrir el defecto. Realizamos la colocación de sonda transuretral y aplicación del injerto de mucosa oral realizando anastomosis con el plato uretral hasta que la porción proximal y distal de la uretra quedan herméticas. Se diseca el dartos a nivel escrotal y se asciende el mismo una vez liberado para cubrir el injerto de mucosa oral, terminando con el cierre de piel de prepucio y escroto.
Se retira sonda a las 4 semanas donde el paciente presenta micción a través del meato, sin complicaciones. (Figura 7 y 8) Se realiza uretrocistografía seis semanas posteriores al procedimiento (Figura 9).
Figuras 7 y 8 Imagen posterior a 8 semanas posterior a la colocación del injerto de mucosa oral, sin evidencia de hipospadias
Discusión
No existe en la actualidad un tratamiento estándar para la resolución de hipospadias debido a la alta complejidad de este. Tal como señala Hensle et al, los pacientes se presentan con una induración en las zonas de cicatrización de las cirugías previas, además del aumento de complejidad con cada intento previo realizado.
En el caso reportado, el paciente presentó siete intervenciones dentro de las cuales se usó colgajo de prepucio, injerto de mucosa oral y reparación simple con prepucio según referido por el paciente y las notas médicas. Clínicamente presentaba abundante tejido cicatrizal circunferencial al hipospadias, por lo que nuestras opciones terapéuticas deberían de incluir la colocación de un injerto que cubriera el defecto y un colgajo que aportará la irrigación para dicho injerto, esto nos llevó a tomar la decisión de realizar esta técnica.
El 1981, Stecker describió por primera el término “hipospadias lisiado”, (14 que hace referencia a pacientes con complicaciones funcionales debido a los múltiples intentos de reparación quirúrgica previos fallidos.15 Se suelen presentar con estenosis, fístulas uretrocutáneas, cuerda, deformidad del glande y dehiscencia uretral.16
Las cualidades histológicas de la mucosa oral son una de las razones por las cuales su uso es preferencial, ante la evidencia de una mayor facilidad de extracción, la mucosa oral del labio inferior es aún más usada debido a su rápida epitelización y que se evita lesionar el conducto de Stenon, aunque el uso de la mucosa de la cara interna de la mejilla, también se utiliza.8,17)
El tratamiento de hipospadias durante la infancia es complejo y las recidivas son altas cuando la técnica no es la adecuada, dentro de las reparaciones quirúrgicas los injertos de mucosa oral han demostrado un mejor resultado y se considera una técnica eficaz para el tratamiento de esta patología.
En los registros de la publicación de Barbagli et al.9 muestran una tasa de éxito del 82 % en aquellos pacientes tratados con técnicas de uretroplastia empleando mucosa oral, demostrando que su uso es superior a la piel de pene. Sin embargo, tiene un riesgo de complicación y de cirugía adicional entre el 24 % y el 32 %.18,19 Kulkarni et al.16 sugiere usar injertos bucales de las mejillas. Debido a que han observado que los injertos de labios dejan cicatrices en el sitio donante que representa un problema cosmético en los pacientes.
Existen pocos casos documentados de reparación de hipospadias en adultos, ya que en su mayoría se tratan durante la infancia, sin embargo, el tratamiento en adultos presenta mayores dificultades, del 27.5 % al 63.6 %,11 en pacientes con múltiples intervenciones quirúrgicas, esto genera un mayor índice de complicaciones.
Dentro de los factores de riesgo de recaída se encuentra el inicio de las erecciones que conducen a sangrado posoperatorio y dehiscencia de la herida quirúrgica. Otra causa asociada a la edad son las cualidades de los tejidos, ya que tienen menos vascularidad y flexibilidad a comparación que en infantes, generando más fibrosis en adultos.11
El tratamiento quirúrgico se puede realizar en cualquier edad, pero la Academia Americana de Pediatría sugiere que se realice de los 6 a los 18 meses. Se delimitan estos meses para evitar repercusiones psicológicas, estrés y posibles problemas de comportamiento en cirugías de temprana edad.20 Debido a que la conciencia genital inicia a los 18 meses, los pacientes tienden a tener una imagen corporal positiva si tuvieron una cirugía a temprana edad. Mientras más edad presente el paciente, su reparación inicial y número de intervenciones, más complicaciones posoperatorias existen.2
El uso de antibiótico en cirugía reconstructiva con muchos factores adversos como en el paciente presentado, aumenta la probabilidad de éxito en el procedimiento, por lo que el tratamiento con injerto y colgajo simultáneo debe ser considerado como una opción eficaz para este problema.
Conclusión
La presencia de hipospadias en el adulto representa un reto quirúrgico ya que la mayoría de ella ya presenta una o varias cirugías previas, esto conlleva a la pérdida del tejido nativo y una mayor dificultad para su resolución. Consideramos que el uso de injertos de mucosa oral más colgajo de Dartos es una buena opción para el tratamiento de estos pacientes ya que la mayoría presentan factores desfavorables como fibrosis, isquemia y un mayor riesgo de infección.
El empleo de antibióticos de amplio espectro dependerá de la presencia de una infección activa con un patógeno ya documentado, así como el antibiograma para evitar resistencia bacteriana y sobretratamiento. Sin embargo, se requiere un mayor número de casos para establecer esta técnica quirúrgica como la de elección en pacientes adultos con hipospadias lisiada.
