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Introducción
Las cardiopatías congénitas son el grupo más frecuente de anomalías congénitas, con prevalencia de 10 a 12 por cada 1,000 recién nacidos vivos.1 Asimismo, es el grupo de malformaciones de mayor mortalidad y morbilidad perinatal en México.2
El diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas brinda beneficios importantes para el recién nacido, al identificar fetos de alto riesgo que requerirán intervenciones específicas que mejoran el pronóstico.3 Diversos organismos internacionales han establecido guías de evaluación cardiaca fetal,4-10 como parte de un programa efectivo de diagnóstico prenatal.
El abordaje prenatal de cardiopatías inicia con una evaluación cardiaca básica en cada trimestre, y ante sospecha de anomalía o factores de riesgo adicionales se realiza una evaluación cardiaca fetal avanzada.3
El objetivo de esta revisión es describir los aspectos fundamentales de la evaluación cardiaca fetal básica, considerando las recomendaciones actuales de los principales organismos internacionales.
Aspectos generales
La evaluación cardiaca fetal básica debe realizarse en toda gestante, como parte de las tres evaluaciones fetales detalladas: evaluación de primer trimestre (semana 11 a 14), evaluación de segundo trimestre (semana 18 a 24) y evaluación de tercer trimestre (a partir de la semana 28).3,4 Debe ser realizada por personal de salud con formación adecuada teórico-práctica en evaluación cardiaca fetal de tamizaje.3,5,6
Para la evaluación se requiere utilizar la sonda ecográfica de mayor frecuencia disponible, buscando contraste y resolución adecuados. El tiempo requerido es el mínimo indispensable para obtener las imágenes adecuadas (respetando el principio ALARA: “As Low As Reasonably Achievable”).7 Las imágenes deben ser magnificadas para ocupar al menos un tercio de la pantalla, se debe utilizar un único foco acústico en la zona de interés o un poco más abajo, y el ángulo del haz del ultrasonido debe ser lo más estrecho posible. Es preferible documentar imágenes y clips de video, así como utilizar la función cine-loop como herramienta adicional para una evaluación en tiempo real.4-9
Evaluación cardiaca fetal básica en primer trimestre
Se realiza como parte de la evaluación fetal integral de primer trimestre, entre la semana 11 y 14.4,6,7,10 Inicia con la evaluación de la posición fetal, determinando como referencias el lado derecho e izquierdo del feto. Incluye al menos tres cortes axiales: abdomen superior, cuatro cámaras y tres vasos tráquea con Doppler color (Figura 1).4,6,7 Como marcadores adicionales, se evalúa la translucencia nucal, el ductus venoso y la válvula tricúspide.3,4,6,7,10 Los aspectos a evaluar (lista de cotejo) se resumen en la Tabla 1.
Figura 1: Evaluación cardiaca fetal básica en primer trimestre con Doppler color: A) Corte de abdomen superior. B) Corte de cuatro cámaras. C) Corte de tres vasos y tráquea.
Tabla 1: Evaluación cardiaca fetal básica en primer trimestre: lista de cotejo.
| Corte | Estructuras a evaluar | N | A | NV |
|---|---|---|---|---|
| Abdomen | Estómago a la izquierda | |||
| Cuatro cámaras | Ritmo cardiaco fetal regular | |||
| Tamaño, posición, eje | ||||
| Doppler color: dos flujos anterógrados, simétricos, independientes | ||||
| Tres vasos tráquea | Doppler color: dos flujos anterógrados, simétricos, convergentes (signo V) | |||
| Tráquea a la derecha de aorta | ||||
| Marcadores adicionales | Translucencia nucal < p95 | |||
| Ductus venoso onda A anterógrada | ||||
| Válvula tricúspide sin insuficiencia severa | ||||
| Observaciones | ||||
N = normal. A = anormal. NV = no visualizado.
Esta evaluación habitualmente se realiza vía abdominal, pudiendo complementarse con una evaluación vaginal en casos de visualización limitada.4,6,7 La evaluación de primer trimestre permite identificar 38% de cardiopatías, destacando su importancia en cardiopatías severas de manifestación temprana.11
Evaluación cardiaca fetal básica en segundo trimestre
Se realiza como parte de la evaluación anatómica fetal de segundo trimestre, entre la semana 18 y 24.3,4,7,8,10 Inicia con la evaluación de la presentación y posición fetales, determinando como referencias el lado derecho e izquierdo del feto. Incluye los cinco planos axiales descritos por Yagel, e idealmente se complementa con Doppler color (Figura 2).4,7-10 Los aspectos a evaluar (lista de cotejo) se resumen en la Tabla 2. Esta evaluación permite identificar 82% de cardiopatías congénitas.11
Figura 2: Evaluación cardiaca fetal básica en segundo y tercer trimestre: A) corte de abdomen superior; B) corte de cuatro cámaras; C) corte de cuatro cámaras con Doppler color; D) tracto de salida del ventrículo izquierdo; E) tracto de salida del ventrículo derecho; F) corte de tres vasos y tráquea con Doppler color.
Tabla 2: Evaluación cardiaca fetal básica en segundo y tercer trimestre: lista de cotejo.
| Corte | Estructuras a evaluar | N | A | NV |
|---|---|---|---|---|
| Abdomen | Estómago a la izquierda | |||
| Aorta abdominal a la izquierda de columna, vena cava inferior anterior y a la derecha | ||||
| Cuatro cámaras | Ritmo cardiaco fetal regular | |||
| Tamaño, posición, eje 45o (± 20o) | ||||
| Aurículas: simétricas, foramen oval con apertura hacia aurícula izquierda, dos venas pulmonares hacia aurícula izquierda | ||||
| Unión AV: cruz del corazón íntegra. Offset valvular normal. Apertura y cierre libre de ambas válvulas AV | ||||
| Ventrículos: simétricos, banda moderadora en ventrículo derecho, septo interventricular íntegro | ||||
| Doppler color: dos flujos anterógrados, simétricos, independientes. Septo interventricular íntegro | ||||
| Tracto de salida izquierdo | Continuidad del septo interventricular con pared anterior de la aorta, la cual no se bifurca | |||
| Apertura y cierre libre de la válvula aórtica | ||||
| Doppler color: flujo anterógrado, laminar | ||||
| Tracto de salida derecho | Vaso corto, anterior a aorta, bifurcación | |||
| Apertura y cierre libre de la válvula pulmonar | ||||
| Doppler color: flujo anterógrado, laminar | ||||
| Cruce de aorta y pulmonar normal | ||||
| Tres vasos y tráquea | Tamaño y posición: pulmonar, aorta, vena cava superior | |||
| Tráquea a la derecha de la aorta | ||||
| Doppler color: dos flujos anterógrados, simétricos, convergentes, signo V | ||||
| Observaciones | ||||
N = normal. A = anormal. NV = no visualizado. AV = auriculoventricular.
Evaluación cardiaca fetal básica en tercer trimestre
Esta evaluación es de especial cuidado debido a que un número importante de cardiopatías son progresivas y pueden pasar inadvertidas o dar manifestaciones sutiles en primer y segundo trimestre.3 De igual manera, es indispensable en pacientes que no realizaron las evaluaciones previas. Aunque no se ha estandarizado la edad gestacional “ideal” para realizar esta evaluación, los estudios que han mostrado incremento de la capacidad diagnóstica utilizan el intervalo entre la semana 28 a 32.11
Las imágenes y los aspectos a evaluar son similares a los utilizados en segundo trimestre.3 Esta evaluación permite incrementar la tasa de detección e identificar 86.5% de cardiopatías congénitas.11
Referencia a evaluación cardiaca fetal avanzada
Las indicaciones habituales de ecocardiografía fetal se resumen en la Tabla 3.4,5,7-10 Sin embargo, cerca de 90% de fetos con cardiopatía no presentan ningún factor de riesgo, siendo la principal indicación de referencia la sospecha de cardiopatía en las evaluaciones cardiacas básicas.4,6-9
Tabla 3: Indicaciones frecuentes de ecocardiografía fetal.
| Indicaciones con perfil de riesgo elevado (riesgo absoluto estimado > 2%) Diabetes mellitus pregestacional Diabetes mellitus diagnosticada en primer trimestre Fenilcetonuria materna no controlada Autoanticuerpos maternos SSA/SSB Consumo de fármacos: IECAS, ácido retinoico, AINE (en primer trimestre) Infección materna por rubéola en primer trimestre Infección materna con sospecha de miocarditis Técnicas de reproducción asistida Cardiopatía congénita en familiar de primer grado (padres, hermanos) Familiar de primer o segundo grado con trastornos de herencia mendeliana asociados con cardiopatías Sospecha de cardiopatía fetal en ultrasonido obstétrico Sospecha de anomalía fetal extracardiaca Feto con cariotipo anormal Taquicardia, bradicardia, o ritmo fetal irregular persistente Translucencia nucal aumentada (> 3 mm o mayor a percentil 95) Embarazo gemelar monocorial Hidrops fetal |
| Indicaciones con perfil de riesgo bajo (riesgo absoluto estimado 1-1.9%) Consumo de fármacos: anticonvulsivos, litio, vitamina A, paroxetina, AINE (en segundo o tercer trimestre) Cardiopatía congénita en familiar de segundo grado Anormalidad del cordón umbilical o placenta Anomalías del sistema venoso fetal intraabdominal |
| No indicado (riesgo absoluto estimado < 1%) Diabetes gestacional controlada (HbA1C < 6%) Consumo de fármacos: ISRS (no paroxetina), agonistas de vitamina K Infección fetal distinta a rubéola, sólo con seroconversión Cardiopatía congénita aislada en familiar de tercer grado |
IECAS = inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. AINE = antiinflamatorios no esteroideos. HbA1C = hemoglobina glicosilada. ISRS = inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
El estudio avanzado comprende una evaluación integral de la estructura, función y ritmo cardiaco fetal.4,5,7-9 Esta evaluación requiere ser realizada por personal con formación extensa en diagnóstico, manejo prenatal y asesoramiento en cardiopatías congénitas;4,5,7-9 y el manejo prenatal posterior requiere idealmente un enfoque multidisciplinario.3,5,7,9
Los cortes axiales, parte de la evaluación básica, también son pieza fundamental de la evaluación avanzada, permitiendo tener una sospecha diagnóstica desde la primera evaluación cardiaca fetal (Figura 3).
Limitaciones de la evaluación cardiaca fetal básica
La precisión del diagnóstico puede variar según la experiencia y formación del personal de salud encargado de realizar las evaluaciones.3,5,7 De igual manera, participan otros factores como la falta de estandarización, factores técnicos (índice de masa corporal materno, miomatosis, cantidad de líquido amniótico, edad gestacional, posición fetal, etcétera), evaluaciones tardías y la falta de disponibilidad de equipo o personal adecuado para las evaluaciones.3,6,7,10
Es deseable mantener programas de control de calidad, caracterizados por auditorías periódicas y capacitación constante.5-7,10 Además, la evaluación debe realizarse de manera estandarizada y apegada a los lineamientos locales e internacionales vigentes.
Conclusiones
La evaluación cardiaca fetal básica en cada trimestre del embarazo es el primer paso del diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas, lo cual permite mejorar el pronóstico en estos pacientes. La evaluación debe realizarse de manera estandarizada (utilizando listas de cotejo e imágenes mínimas requeridas adecuadas) y apegada a los lineamientos locales e internacionales vigentes.
