Estimados señores:

El reconocimiento de las variantes anatómicas del sistema de conductos radiculares es primordial para llevar a cabo un tratamiento endodóncico exitoso.¹ En particular los molares maxilares tienen una anatomía compleja.²-⁴ Se ha reportado que el primero, segundo y tercer molar superiores muestran tres canales en 75, 58 y 68% del total de ellos, respectivamente;⁵ mientras que 25% de los primeros molares superiores, 42% de los segundos molares y 32% de los terceros molares presentan cuatro conductos.⁵,⁶ Es relevante mencionar que los cambios morfológicos que dificultan la localización de conductos pueden estar asociados a la edad y a la persistencia de caries o restauraciones defectuosas.⁷,⁸

La raíz mesiovestibular es la que con mayor frecuencia presenta dos conductos radiculares; sin embargo, a pesar de que la raíz palatina tiene una incidencia baja en cuanto a variaciones anatómicas se refiere, se ha reportado en un rango que oscila entre 0.4 y 1.4% de incidencia de dos conductos o raíces palatinas independientes, por lo que en los últimos años se han propuesto métodos de diagnóstico mínimamente invasivos, tales como la radiografía digital, la tomografía y en la actualidad la microtomografía computarizada para una evaluación tridimensional del sistema de conductos radiculares.⁹-¹¹ En cuanto a diferencias entre primeros y segundos molares Christie (1991)⁴ realizó un estudio retrospectivo asociado a anomalías palatinas sugiriendo que estas alteraciones tenían mayor incidencia en segundos molares que en primeros molares.⁴

Presentamos un caso de un primer molar superior que presentó dos conductos radiculares en la raíz palatina.

Paciente femenino de 34 años de edad, sin alteración sistémica al momento del interrogatorio, que acudió a una Clínica de Enseñanza Odontológica de la Escuela Nacional de Estudios Superiores, Unidad León de la UNAM, por referir dolor del órgano dental 16 al masticar. A la exploración clínica se observó una restauración con amalgama mal ajustada y mediante una radiografía se percibió un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal en la porción mesial de la raíz palatina (Figura 1A). Se realizaron pruebas de vitalidad pulpar de frío y calor, que dieron negativo, mientras que las pruebas periodontales de percusión horizontal y vertical fueron positivas, por lo que se emitió un diagnóstico de necrosis pulpar con periodontitis apical sintomática. Previo a la realización de historia clínica y obtención del consentimiento informado, se anestesió a la paciente usando solución mepivacaína al 2% con epinefrina 1:80.000 (ZEYCO, EUA). Posterior al aislamiento absoluto con dique de hule (NicTone, Romania) y grapa número ocho (Hu-Friedy, EUA) se realizó cavidad de acceso, eliminación de caries y eliminación de la restauración desajustada con fresa de carburo de bola número cuatro (Hager & Meisinger, Alemania). En la exploración del piso de la cámara pulpar se observaron cuatro conductos, se procedió a irrigar profusa y repetidamente con hipoclorito de sodio al 5% para eliminar el tejido necrótico y microorganismos. Se realizó instrumentación del sistema de conductos con el sistema Protaper Next (Dentsply Maillefer, Suiza). Se utilizó localizador de ápices Root ZX Mini de J Morita (MFG Corp., Japón) para determinar la longitud real; además se obtuvieron radiografías para corroborar que dicha longitud fuera la correcta (Figura 1B), observándose que correspondía a una nemotecnia según Álvarez 2:1 para la raíz palatina, es decir, dos conductos que inician en el piso de la cámara pulpar y a nivel apical tenían sólo un foramen. Se colocó hidróxido de calcio como medicación intraconducto y se obturó con IRM (Dentsply Maillefer, Suiza) como restauración provisional.

Figura 1 A) Radiografía inicial, paciente con diagnóstico de necrosis pulpar y periodontitis apical sintomática, B) conductometría real y evidencia radiográfica de dos conductos palatinos (2:1), C) radiografía final y tratamiento de conductos concluido, D) radio grafía de control a 12 meses. 

La paciente acudió a los siete días posteriores, se anestesió, se aisló y se eliminó la restauración provisional, se irrigó y eliminó la medicación intraconducto. Se colocaron conos maestros para realizar conometría y obturación con técnica lateral modificada con ultrasonido con gutapercha Hygenic (Akron, Alemania). Por último, se recortó gutapercha con glick, se condensó y se obtuvo radiografía final (Figura 1C). Se restauró el diente con corona de disilicato de litio y se realizó un control clínico y radiográfico a un año donde se observó disminución de la lesión, y la paciente se encuentra asintomática (Figura 1D).

El conocimiento de la anatomía del sistema de conductos radiculares es fundamental para identificar posibles alteraciones anatómicas y establecer un correcto diagnóstico clínico y radiográfico.¹² En 1974 se reportó por primera vez un molar con alteración anatómica en la raíz palatina.⁴ Aunque a la fecha no se ha establecido una causa determinante para los polimorfismos de conductos radiculares, una posibilidad pudiera ser la participación de la proteína morfogenética ósea 4 (BMP-4), ya que desempeña un papel importante durante el desarrollo embrionario de los dientes y huesos. Sin embargo, no ha sido evaluada esta posibilidad biológica.¹³ El presente caso muestra una alteración anatómica sumamente rara que, gracias a los auxiliares diagnósticos básicos, fue posible identificarla. Además de la valoración endodóncica, es importante realizar valoración periodontal con la finalidad de preservar el mayor tiempo posible del diente en la boca; así como promover la restauración final, que en este caso se realizó con disilicato de litio, ya que proporciona una restauración útil bajo cargas oclusales normales y debido a su resistencia puede utilizarse para una amplia gama de indicaciones, incluyendo coronas posteriores, además de su tonalidad natural para soluciones altamente estéticas.¹⁴