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INTRODUCCIÓN
La satisfacción con los servicios sanitarios es un concepto complejo que está relacionado con una gran variedad de factores como las experiencias previas, el estilo de vida, las expectativas y los valores del usuario y de la sociedad.1
La satisfacción de los pacientes está influida por múltiples factores: factores psicológicos, nivel social, educación, información recibida, la salud previa, los valores y necesidades personales, el contexto del servicio de salud y el tratamiento aplicado. Los sujetos jóvenes y los de mayor nivel educativo tienden a ser menos satisfechos con la atención sanitaria. Los usuarios con mayores ingresos económicos y mejor nivel educativo son más exigentes y tienden a ser menos satisfechos con la atención recibida.2 Aún así, cada población tiene sus propias expectativas por lo que los datos de satisfacción de los pacientes de un país, incluso de un centro sanitario, no puede extrapolarse a otros similares.
Existen diversos métodos para evaluar la calidad de la atención hospitalaria.3 Los cualitativos tienden a ser costosos y difíciles de validar.4 Los cuantitativos son más utilizados, aunque pueden diferir en calidad, fiabilidad, consistencia y dificultad para comparar sus resultados entre sí.5 Uno de los cuestionarios más utilizados en los últimos 25 años, conocido internacionalmente y aplicable a todos los servicios, es el SERVQUAL.5,6 Este es un instrumento con preguntas estandarizadas que se utilizan para medir la calidad de cualquier servicio, incluyendo a las áreas de salud.7,8 Los creadores de este cuestionario han identificado cinco dimensiones que los usuarios utilizan para juzgar a un prestador de servicios, incluyendo los de la salud: tangibilidad, fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y empatía. Todas estas dimensiones se traducen en 22 preguntas de autorrespuesta usando la escala de Likert de seis puntos: desde uno para una percepción o expectativa muy baja para el servicio hasta el número seis para una percepción o expectativa muy elevada.4,9-12
Actualmente, ningún servicio de salud puede dejar de evaluar permanentemente la calidad de su atención.4,8 Existe poca información sobre la satisfacción al alta de los pacientes en el Paraguay. Este proceso es muy raro a nivel nacional y nunca fue desarrollado en el Hospital Militar (Asunción). Con esta investigación se busca determinar la calidad funcional, no la técnica, de los servicios prestados por los Servicios de Clínica Médica, Cirugía y Ginecoobstetricia de un hospital de alta complejidad. Para este propósito se ha optado por aplicar el cuestionario SERVQUAL, uno de los mejores y más aceptados en este campo.9,13,14
Los objetivos fueron determinar el nivel de satisfacción al alta de los pacientes adultos egresados del Hospital Militar, Asunción, durante el 2023, mediante el cuestionario SERVQUAL, describir las características demográficas (edad, sexo, procedencia, independencia económica, lugar de internación) y analizar los factores de riesgo de insatisfacción: sexo, edad, procedencia, independencia económica, escolaridad, tiempo de internación, falta de acompañamiento de familiar, mala experiencia en internación previa, cirugía durante esta internación y la presencia de enfermedades crónicas.
MATERIAL Y METODOS
Diseño y población de estudio: se utilizó un diseño observacional, descriptivo, de corte transversal. La muestra se conformó con varones y mujeres, mayores de edad, dados de alta del Hospital Militar, Asunción, entre abril y octubre del 2023. Fueron incluidos los pacientes internados al menos 1 semana en los Servicios de Clínica Médica, Cirugía y Ginecoobstetricia, con capacidad de comunicarse en forma oral y escrita. Se excluyeron a los reingresos en el mismo mes, los funcionarios del Hospital Militar, las encuestas incompletas, los pacientes que no daban su consentimiento y aquellos con incapacidad para leer y escribir. El muestreo fue de casos consecutivos.
Variables: se midieron variables demográficas (edad, sexo, procedencia, escolaridad, independencia económica, lugar de internación), el nivel de satisfacción con el cuestionario SERVQUAL y los factores de riesgo de insatisfacción: tiempo de internación, falta de acompañamiento de familiar, mala experiencia en internación previa, cirugía durante esta internación.
Instrumento de medición: se aplicó el cuestionario SERVQUAL previa validación interna con la determinación del alfa de Cronbach resultado 0,91. Este cuestionario consta de cinco dimensiones que miden la satisfacción de los pacientes:
Tangibilidad: este factor se refiere a las instalaciones físicas, equipos, la apariencia del personal y material de comunicación (5 ítems).
Confiabilidad o fiabilidad: este factor se refiere a la capacidad de realizar el servicio de forma de forma seria, segura, formal, libre de daños, dudas, riesgos e inseguridades (4 ítems).
Capacidad de respuesta: este factor se refiere el deseo y disposición mostrados por el personal de salud para ayudar al paciente y proveerle del mejor servicio rápidamente (4 ítems).
Seguridad: este factor se refiere la cortesía, el conocimiento y la competencia profesional, además de la capacidad para inspirar confianza en los pacientes y familiares (4 ítems).
Empatía: este factor se refiere al cuidado respetuoso y atención personalizada que se les brinda a los pacientes (5 ítems).
Todas estas dimensiones se tradujeron en 22 preguntas de autorrespuesta usando la escala de Likert de sesis puntos: desde uno para una percepción muy mala para el servicio hasta el valor seis para una percepción muy satisfactoria.
Reclutamiento: se solicitó permiso a las autoridades hospitalarias para la realización de esta investigación. El día del alta, los autores contactaban a los pacientes y les leían la hoja de información y consentimiento informado. Si el paciente aceptaba participar era seleccionado para completar la encuesta. Los sujetos con problemas en el idioma castellano fueron ayudados para el efecto. Una vez llenado, el paciente o su familiar lo depositó en un buzón dispuesto para el efecto frente la sala de enfermería de cada pabellón.
Gestión de datos: las variables fueron transcriptas a una planilla electrónica y sometidas a estadística descriptiva con el programa estadístico Epi Info 7©. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes mientras que las cuantitativas en medias y desvío estándar.
Se calculó el percentil 60 del promedio de todos los indicadores del cuestionario SERVQUAL de modo que un valor ≥ P60 corresponda a los sujetos satisfechos y P<59 a los insatisfechos.15,16,17,18,19,20
Para determinar la significancia estadística de los factores de riesgo de insatisfacción se aplicó el test exacto de Fisher con el programa estadístico Epi Info 7© para calcular OR con IC 95% y valor p. Los resultados significativos fueron sometidos a análisis multivariado. Las variables cuantitativas fueron evaluadas con la prueba t de Student o Kruskal Wallis. El análisis se basó en verificar hipótesis que intentó demostrar la existencia de una relación estadísticamente significativa entre los factores de riesgo y la insatisfacción.
Al final del cuestionario se dio oportunidad a los pacientes de expresarse libremente sobre quejas, sugerencias y agradecimientos puntuales, que fueron descritos por frecuencias.
Cálculo de tamaño de muestra: se utilizó el programa estadístico Epi Info 7© para determinar la cantidad de pacientes a ser encuestados. Según estudios previos en el país, se esperó una frecuencia de 60 % de insatisfacción.21-23 Utilizando una precisión 5 %, IC 95 %, el tamaño mínimo calculado fue 212 encuestas.
Aspectos éticos: se respetaron los Principios de la Declaración de Helsinki de estudios en seres humanos. No se discriminó a los pacientes por ninguna condición. No se sacó provecho de sujetos vulnerables o dependientes. Se respetó la confidencialidad de los datos personales y no se divulgaron las respuestas. Todos los encuestados fueron explicados en su lengua materna respecto a los objetivos de esta investigación, de que su participación era voluntaria y que podían negarse a participar sin que ello repercuta en su atención. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Privada del Este, Paraguay.
RESULTADOS
Participaron de la encuesta 212 pacientes, con predominio del sexo femenino (83%). Las características demográficas se describen en la Tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas de pacientes encuestados al alta
| Características demográficas | Mujeres (n 176) | Varones (n 36) |
|---|---|---|
| Edad media (desvío estándar) | 37 (14) | 53 (21) |
| Soltero o viudo (n 64) | 45 (70.3 %) | 19 (29.7 %) |
| Casado o acompañado (n 148) | 131 (88.5 %) | 17 (11.5 %) |
| Con ingresos propios (n 172) | 138 (80.2 %) | 34 (19.8 %) |
| Sin ingresos propios (n 40) | 38 (95 %) | 2 (5 %) |
(n 212)
La mayoría de los pacientes provenía de Asunción y ciudades circunvecinas (51.89 %). Los niveles educativos fueron educación inicial (11.32 %), nivel medio (12.26 %), bachillerato (42.92 %), universitario y postgrados (33.49 %).
La mayoría de los encuestados egresaron del Servicio de Ginecología (Tabla 2).
Tabla 2 Características de la internación de los encuestados
| Características de la internación | Ginecología (n 140) | Clínica Médica (n 45) | Cirugía (n 27) |
|---|---|---|---|
| Días de internación (media ± desvío estándar) | 4.0 ± 2.3 | 8.8 ± 3.9 | 5.2 ± 3.3 |
| Con acompañamiento familiar (n 202) | 131 (64.8 %) | 44 (21.8 %) | 27 (13.4 %) |
| Con mala experiencia previa (n 15) | 10 (66.7 %) | 3 (20 %) | 2 (13.3 %) |
| Con cirugía durante la internación (n 143) | 108 (75.5 %) | 9 (6.3 %) | 26 (18.2 %) |
(n 212)
La dimensión con mejor puntuación en el cuestionario SERVQUAL fue la sensación de seguridad y la más baja fue la de tangibilidad (Tabla 3).
Tabla 3 Resultados de las dimensiones e indicadores de la encuesta SERVQUAL en usuarios del Servicio del Hospital Militar
| Dimensiones | Indicadores | Media ± DE |
|---|---|---|
| Tangibilidad (media 5.03 ± 0.73) | 1. Aspecto de las salas de internación | 5.02 ± 0.98 |
| 2. Aspecto de los equipos hospitalarios | 5.02 ± 0.98 | |
| 3. Apariencia del personal de salud | 5.59 ± 0.67 | |
| 4. Señalizaciones dentro del hospital | 5.10 ± 0.98 | |
| 5. Calidad de las comidas servidas | 4.41 ± 1.23 | |
| Confiabilidad (media 5.67 ± 0.50) | 6. Información oportuna aportada por los médicos | 5.65 ± 0.72 |
| 7. Consentimiento para realizar procedimientos médicos | 5.73 ± 0.55 | |
| 8. Rapidez de los servicios prometidos | 5.55 ± 0.83 | |
| 9. Respeto a la intimidad del paciente | 5.76 ± 0.56 | |
| Capacidad de respuesta (media 5.68 ± 0.49) | 10. Deseo sincero de ayudar al paciente | 5.81 ± 0.43 |
| 11. Personal de salud ágil y práctico | 5.23 ± 0.76 | |
| 12. Seguridad en los diagnósticos dados | 5.73 ± 0.60 | |
| 13. Disposición del personal de salud a atender necesidades personales de los pacientes | 5.66 ± 0.62 | |
| Seguridad (media 5.73 ± 0.46) | 14. Apoyo del personal de salud para la recuperación del paciente | 5.71 ± 0.62 |
| 15. Personal de salud competente y capacitado | 5.73 ± 0.60 | |
| 16. Información médica adecuada a los familiares | 5.74 ± 0.60 | |
| 17. Personal de salud de aspecto confiable y seguro | 5.76 ± 0.51 | |
| Empatía (media 5.65 ± 0.56) | 18. Interés del personal de salud en escuchar las necesidades del paciente | 5.70 ± 0.60 |
| 19. Personal de salud agradable y amable | 5.74 ± 0.59 | |
| 20. Personal de salud atiende las necesidades particulares del paciente | 5.66 ± 0.69 | |
| 21. Personal de salud dio trato personalizado | 5.50 ± 0.91 | |
| 22. Camilleros y limpiadores eficientes | 5.65 ± 0.77 |
(n 212)
Aplicando el punto de corte en el percentil 60 (=5.77 puntos) se obtuvo una frecuencia de 37.2 % de satisfacción global. La insatisfacción fue mayor en Cirugía y menor en Ginecología (p 0.004 test exacto de Fischer) (gráfico 1).
Se indagaron los factores asociados a la insatisfacción. La mediana del tiempo internación en los sujetos satisfechos fue 4 días (rango 1 - 15 días) mientras que en los insatisfechos fue 4 días (rango 2 - 25 días) (p 0,1 prueba Kruskal Wallis). Los factores estado civil soltero o viudo y estar sin acompañamiento familiar se asociaron significativamente a la insatisfacción durante la internación (Tabla 4).
Tabla 4 Análisis bivariado de los factores de riesgo de insatisfacción al alta de pacientes del Hospital Militar
| Factores de riesgo de insatisfacción | Pacientes insatisfechos (n 133) | Pacientes satisfechos (n 79) | Odds Ratio (IC 95 %) | Valor p* |
|---|---|---|---|---|
| Sexo femenino (n 176) | 108 (61.4 %) | 68 (38.6 %) | 0.69 (0.32-1.51) | 0.3 |
| Sexo masculino (n 36) | 25 (69.4 %) | 11 (30.6 %) | ||
| Casado o acompañado (n 148) | 100 (67.6 %) | 48 (32.4 %) | 1,95 (1.07 - 3.56) | 0.02 |
| Soltero o viudo (n 64) | 33 (51.6 %) | 31 (48.4 %) | ||
| Con ingresos propios (n 172) | 106 (61.6 %) | 66 (38.4 %) | 1.29 (0.62 - 2.68) | 0.4 |
| Sin ingresos propios (n 40) | 27 (67.5 %) | 13 (32.5 %) | ||
| Con acompañamiento familiar (n 202) | 123 (60.9 %) | 79 (39.1 %) | indefinido | 0.01 |
| Sin acompañamiento familiar (n 10) | 10 (100 %) | - | ||
| Con escolaridad básica (n 50) | 37 (74 %) | 13 (26 %) | 1.95 (0.96 - 3.96) | 0.06 |
| Con escolaridad avanzada (n 162) | 96 (59.3 %) | 66 (40.7 %) | ||
| Con mala experiencia previa (n 15) | 11 (73.3 %) | 4 (26.7 %) | 1.69 (0.51 - 5.50) | 0.4 |
| Sin mala experiencia previa (n 197) | 122 (61.9 %) | 75 (38.1 %) | ||
| Con intervención quirúrgica (n 143) | 92 (64.3 %) | 51 (35.7 %) | 1.23 (0.68 - 2.22) | 0.5 |
| Sin intervención quirúrgica (n 69) | 41 (59.4 %) | 28 (40.6 %) |
(n 212)*test exacto de Fisher
Al aplicar el análisis de regresión logística, sólo el estado civil permaneció significativo (p 0.003). El análisis de regresión lineal del cuestionario SERVQUAL demostró que los indicadores asociados significativamente a la satisfacción fueron la excelente apariencia de los equipos hospitalarios (p <0.001), el aspecto confiable y seguro del personal de salud (p 0.01), y el trato personalizado del mismo (p 0.02). Por otro lado, los indicadores asociados significativamente a la insatisfacción fueron la baja calidad de las comidas (p <0.001) y las malas señalizaciones dentro del hospital (p 0.02).
Los comentarios desfavorables escritos por los pacientes al final de la encuesta se registraron en 10 (4.71 %) casos, dejando quejas de la mala limpieza y los insectos. Los comentarios favorables fueron dejados por 12 (5.66 %) de los pacientes, siendo todos de agradecimientos por el excelente servicio recibido por el personal de salud.
DISCUSIÓN
La frecuencia de insatisfacción (62.8 %) detectada en esta muestra es mayor a la detectada en otro hospital general donde en 2018, con el mismo instrumento, se halló insatisfacción en 59 % de los pacientes egresados de clínica médica, en 60 % de las salas de ginecoobstetricia y en 59 % de los servicios de cirugía general.20-22
Llamó la atención que la insatisfacción fue mayor en los egresados de los servicios quirúrgicos. En hospitales de Nueva York, Estados Unidos, la satisfacción general con los servicios quirúrgicos fue 67.3 %. Los factores de insatisfacción fueron la raza negra, el mal estado de salud percibido, los cambios de salas de internación, las complicaciones del postoperatorio y ser dados de alta los fines de semana.23 En otro centro, 72 % de los posoperados ponderaron muy satisfactoriamente a sus médicos. Los factores determinantes para esta satisfacción fueron la excelente comunicación y atención en el preoperatorio.24 En Alemania, encuestas a gran escala en pacientes dados de alta de varios centros quirúrgicos, identificaron que las percepciones del paciente sobre la atención y los servicios recibidos son los predictores más importantes de satisfacción general en cirugía que las variables demográficas o características de las visitas de los cirujanos. Uno de los aspectos claves de la calidad percibida de la atención y servicios fue la comunicación entre pacientes, cirujanos y enfermeras. Sin embargo, este reporte también mostró que hay aspectos de la estancia hospitalaria que no fueron considerados relevantes por los pacientes, por ejemplo, la información recibida sobre la anestesia y los detalles quirúrgicos, no se asociaron con la satisfacción en general.25 Otro estudio demostró que la comunicación adecuada entre el plantel quirúrgico y los pacientes en el preoperatorio mejoró sustancialmente la satisfacción de los mismos al alta.26
La satisfacción de las usuarias de consultorios de Ginecología y Obstetricia se evaluó en México. Se halló 25 % de satisfacción elevada y 75 % de satisfacción moderada y baja. La mayor insatisfacción se obtuvo en el servicio de ecografía ginecológica y 12 % informó mala comunicación médico-paciente. El 97 % estuvo satisfecho con la limpieza de los consultorios. También puntuaron bien el cumplimento de la confidencialidad y la privacidad durante la atención.27
En una investigación realizada en España se incluyó a gestantes autóctonas e inmigrantes. El grado de satisfacción con los servicios obstétricos fue muy buena (61.7 %) en el primer grupo mientras que en el segundo fue algo menor (59.4 %). Esa diferencia se atribuyó a que las inmigrantes son más jóvenes, tienen menor instrucción, carecen de pareja estable, su nivel económico es más desfavorecido y acuden menos a los controles prenatales. Esto sugiere que las expectativas de las inmigrantes pudieran ser menores que las de las autóctonas. De ahí que las percepciones subjetivas acompañadas de las expectativas previas configuran la expresión de la calidad de un servicio.28 En México, la satisfacción de las pacientes de los consultorios de prenatal está relacionada con el trato recibido y el tiempo de espera. No se relacionó con la capacidad de resolución clínica del Obstetra, ni con su edad o género. Se detectó que las usuarias más pobres reciben peor trato.29
Entre los factores relacionados con la insatisfacción de esta investigación llamó la atención que no tener acompañamiento durante la internación resultó ser estadísticamente significativo. Este fenómeno pudiera explicarse por el papel que los familiares desempeñan para la contención y ayuda con la gestión intrahospitalaria. Las variables demográficas no fueron factores de riesgo de insatisfacción, a diferencia de otros estudios en los que se señala que aspectos psicológicos, nivel social, educación, información recibida, la salud previa, los valores y necesidades personales, el contexto del servicio de salud y el tratamiento aplicado pueden influir en la percepción de satisfacción al alta.12,30,31 Así, los sujetos jóvenes y los de mayor nivel educativo tienden a estar menos satisfechos con la atención sanitaria.2,32,33 Por otro lado, los usuarios con mayores ingresos económicos y mejor nivel educativo son más exigentes y tienden a ser menos satisfechos con la atención recibida.34 En resumen, cada población tiene sus propias expectativas por lo que los datos de satisfacción de los pacientes de un país, incluso de un centro sanitario, no puede extrapolarse a otros similares.
En el análisis multivariado de los indicadores del cuestionario SERVQUAL la dimensión mejor puntuada (seguridad) se relaciona a los indicadores con más alto promedio: la información adecuada brindada a los familiares, el excelente apoyo del personal de salud para la recuperación del paciente y el aspecto confiable y seguro de los mismos, lo cual demuestra la calidad y calidez de médicos y enfermeras. Por otro lado, los indicadores asociados significativamente a la insatisfacción fueron la baja calidad de las comidas y las malas señalizaciones dentro del hospital, siendo ambos factores que pueden mejorarse. Esta es la importancia de este tipo de investigación pues aporta información para que los administradores hospitalarios puedan aplicar mejoras puntuales y monitorearlas.
La fortaleza de este estudio fue el tamaño de muestra, la inclusión de pacientes de todos los servicios de adultos y la utilización de un cuestionario con validez interna. Las debilidades son el diseño transversal y el muestreo no probabilístico. Además, existe el sesgo de respuesta como en todo cuestionario. Se recomienda evaluar la satisfacción de los padres y tutores del servicio de pediatría y los pacientes dados de alta de terapia intensiva. Así mismo, monitorear periódicamente el nivel de satisfacción para que los administradores puedan aplicar medidas correctivas oportunas.
CONCLUSIONES
La mayoría de los encuestados fueron del sexo femenino, de procedencia urbana, nivel de educación bachillerato, de estado civil casado y con ingresos propios. El nivel de satisfacción en los pacientes internados en el Hospital Militar Central fue 37.2 %. La satisfacción fue mayor en los egresados del Servicio de Ginecología y el factor de riesgo de insatisfacción más significativo fue la falta de acompañamiento de familiares de los pacientes.
