Introducción

El término priapismo se deriva de Priapus, el dios de la fertilidad en la mitología griega¹. El priapismo, descrito inicialmente por Tripe en 1845, se define como una erección del pene patológicamente prolongada, generalmente dolorosa, que persiste más allá de la estimulación sexual o no está relacionada con ella². Sin embargo en la actualidad se llegó al consenso como «la persistencia anormal de una erección superior a 4 horas en ausencia de cualquier estimulación sexual»³, además, se puede complementar el término con lo siguiente: «se reflejan anomalías de la hemodinámica eréctil»⁴, por ende, establecer el diagnóstico fisiopatológico y etiológico es de importancia para su manejo (conservador vs. quirúrgico)⁴. En cuanto a la epidemiología, es un fenómeno poco común (1.5 por cada 100,000 hombres en la población general), pero representa una verdadera emergencia urológica, ya que puede conducir a la fibrosis progresiva de los cuerpos cavernosos, infección, disfunción eréctil y necrosis tisular⁵,⁶.

El priapismo se clasifica según el flujo, en bajo flujo (veno-oclusivo o isquémico) o de alto flujo (arterial y no isquémico)⁷, el de tipo arterial es infrecuente y el priapismo venoso implica cerca del 95% de los casos, sobre todo la presentación aguda⁸. El priapismo de bajo flujo se asocia con una disminución severa en el drenaje venoso de los cuerpos cavernosos, se considera una emergencia médica y puede conducir a cambios isquémicos irreversibles en los tejidos⁹. El priapismo de alto flujo es menos común e implica un flujo excesivo, que suele ser secundario a algún tipo de trauma arterial.

Dentro de la anamnesis, se consideran antecedentes traumáticos, consumo de fármacos, toxicomanías, antecedentes psiquiátricos, padecimientos hematológicos o episodios previos de erección prolongada. Durante la exploración física se debe precisar si la erección es exclusiva de los cuerpos cavernosos (tipo venoso) o caverno-esponjoso (arterial)⁴,⁸,¹⁰.

Las pruebas complementarias (estudios de laboratorio o imagen) solo están indicadas con un fin etiológico o pronóstico, así como en caso de duda diagnóstica⁴,⁸,¹¹,¹². A pesar de conocer los procesos celulares, fisiopatológicos (mecanismos intrínsecos de la erección), patologías del huésped (expresión genética, discrasias sanguíneas, leucemias, síndromes mieloproliferativos) y la administración de agentes farmacológicos y toxicológicos relacionados con la aparición de esta patología, el desarrollo en cada persona es de origen incierto y, así mismo, es difícil explorar su mecanismo en los pacientes¹³. Por ende, Dong et al. usaron modelos de animales para tratar de replicar el padecimiento del priapismo in vivo e in vitro, logrando confirmar la implicación de genes y expresión de proteínas alteradas en el desarrollo de priapismo ante situaciones de estrés (hipoxia, hipercapnia, acidosis e isquemia mecánica).

Presentación del caso

Paciente de sexo masculino de 49 años que llega a la sala de emergencias con una erección dolorosa del pene de tres días de evolución. Cuenta con los antecedentes de tabaquismo 6 cigarrillos al día, alcoholismo cada dos días hasta alcanzar embriaguez, además, consumo de cocaína ocasional y antecedente de consumo de sildenafilo durante tres días consecutivos varias tabletas al día sin especificar presentación antes de llegar a sala de emergencias, así como múltiples relaciones sexuales en el tiempo descrito. En el momento de la admisión se realiza toma de laboratorios y gasometría de cuerpos cavernosos, se obtiene leucocitosis como único de respuesta sistémica; la gasometría de cuerpos cavernosos revela hipoxia, hipercapnia y acidosis, con todo ello obteniendo el diagnóstico de priapismo venoso agudo oclusivo. Se procede a colocar un anestésico local para realizar bloqueo troncular de la base del pene y se procede a realizar lavado intracavernoso con agua inyectable y epinefrina, repitiéndose cada 30 minutos con mejoría parcial y recurrencia, por lo cual el departamento de urología escala a realizar el procedimiento de Winter (punción y drenaje), sin mostrar mejoría. El mismo día se somete al procedimiento de Al-Ghorab (fístula caverno-esponjosa distal), sin observar remisión. Al mostrarse refractario, se consulta al departamento de angiología y cirugía vascular para valorar una derivación cavernosa proximal.

Descripción técnica quirúrgica

Se evaluó al paciente y se le propuso un bypass safeno-cavernoso bilateral (procedimiento de Grayhack). El paciente acepta y se somete a cirugía.

Bajo anestesia regional, se realiza incisión inguinal bilateral, 2 cm por debajo de la porción medial del ligamento inguinal, se identifica el cayado de la vena safena y la incisión quirúrgica se prolonga anteromedial del muslo siguiendo el trayecto distal de la vena safena mayor, los vasos colaterales se ligan y se continúa disecando hasta alcanzar una longitud distal de 15 cm, se verifica el correcto flujo con solución heparinizada de la vena safena mayor, así como ausencia de signos de fuga y funcionalidad valvular, se procede a ligar y cortar el segmento (Fig. 1).

Figura 1 Vena safena mayor disecada, se comprueba permeabilidad y fuga con solución heparinizada. 

Se continúa con la base del pene, la cual se incide de manera bilateral, se diseca hasta llegar a la túnica albugínea; posteriormente se tuneliza y pasa la vena safena de manera subcutánea hasta la base del pene de cada lado. Se continúa con la incisión de la túnica albugínea en forma de uso para acceder a los cuerpos cavernosos. Se realiza un nuevo lavado de los cuerpos cavernosos, así como la administración de 5,000 unidades de heparina no fraccionada intravenosa por anestesiología y se procede a realizar anastomosis de la vena safena término-lateral con los cuerpos cavernosos con polipropileno 6-0 surgete continuo (Figs. 2 y 3), se cierra por planos y se termina el procedimiento quirúrgico. En el postoperatorio mediato, se observa el pene hiperémico y parcialmente erecto, pero sin presentar dolor o tumescencia. Se mantiene paciente bajo vigilancia en las siguientes 72 horas con enoxaparina 60 mg subcutánea cada 12 horas, con posterior egreso hospitalario, indicando para su manejo ambulatorio rivaroxabán 10 mg y clopidogrel 75 mg cada 24 horas por 30 días. Posteriormente, continuó con clopidogrel 75 mg cada 24 horas. A nueve meses del postoperatorio, en la consulta subsecuente el pene muestra fibrosis de ambos cuerpos cavernosos en el tercio medio, función eréctil conservada con actividad sexual no disfuncional.

Figura 2 Anastomosis término-lateral safeno-cavernoso con polipropileno 6-0 surgete continuo. 

Figura 3 Bypass safeno-cavernoso bilateral. 

Discusión

El priapismo mantenido más de 6 horas debe ser manejado de inmediato para evitar cualquier riesgo de isquemia aguda de los cuerpos cavernosos, debiendo realizar el manejo médico en las primeras 24 horas, que es suficiente en la mayoría de los casos, salvo en raras ocasiones¹⁰.

El síndrome compartimental de los cuerpos cavernosos por un priapismo de origen venoso agudo se caracteriza por un edema de los tejidos cavernosos, seguidos de una hiperpresión intracavernosa que propicia isquemia y necrosis tisular en las primeras 24 horas¹⁴. A las 24-36 horas habrá secuelas en la erección y después de 48 horas, hay un alto riesgo de presentar necrosis de cuerpos cavernosos¹⁴-¹⁶. El tratamiento para la destumescencia comienza con la analgesia debido a que es extremadamente dolorosa, sin retrasar la consulta urológica, así como cualquier corrección en electrolitos, líquidos o anomalías metabólicas.

El tratamiento retrasado después de cuatro horas de evolución requiere inyecciones intracavernosas de un agente alfa-adrenérgico¹⁷, además apoyado por la Asociación Americana de Urología. Si la erección persiste, se realiza la aspiración de sangre del cuerpo cavernoso utilizando solución salina como irrigación seguida de la inyección de un agente alfa-adrenérgico que resuelve hasta el 80% de los casos¹⁸. Esto se puede repetir hasta tres veces, y se debe considerar el manejo quirúrgico en caso de fracaso. Las derivaciones quirúrgicas posibilitan restablecer el flujo sanguíneo, lo que permite que la sangre drene del cuerpo cavernoso. El procedimiento de Winter deja que la sangre fluya entre los cuerpos cavernosos congestionados y el cuerpo esponjoso a través de una derivación. El procedimiento de derivación de Al-Ghorab permite igualmente el flujo sanguíneo entre el cuerpo cavernoso y el cuerpo esponjoso pero con abordaje abierto. Si ambos procedimientos de derivación distal fallan, el siguiente procedimiento a considerar es el de Grayhack, una derivación safeno-cavernosa.

En el periodo intraoperatorio y postoperatorio inmediato se obtuvo una destumescencia del 50%; comparando la bibliografía actual, se demuestra lo siguiente: procedimiento Winter destumescencia 66%, 15% recidivas, 50% secuela eréctil, Al-Ghorab 74%, Ebbehoj 73%, ambos 15% recidivas y 50% secuelas eréctiles, comparado con la destumescencia con técnica de Grayhack 76%, Barry 77%¹⁹,²⁰.

Conclusión

En nuestro reporte de caso se describe la experiencia con el procedimiento de derivación safeno-cavernosa de Grayhack. Después del fracaso del manejo conservador y los procedimientos de derivación distal, que en la mayoría de los casos con lo descrito previamente es suficiente, el priapismo logró ceder con éxito con la derivación proximal. Dentro de las secuelas esperadas en un paciente con un priapismo mayor a 24 horas y refractario a los tratamientos de primera y segunda línea están las secuelas eréctiles, acortamiento de pene y la fibrosis cavernosa; el presente caso mostró fibrosis en el tercio medio pero la funcionalidad del pene se conservó. Es necesario recabar mayor número de casos para poder reconocer la tasa de remisión del priapismo refractario con esta técnica, así mismo, compararlo con el número de casos de priapismo que resuelven con técnicas menos invasivas por urología.