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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial sistémica (HTA) es una enfermedad crónica degenerativa, caracterizada por una presión arterial ≥ 140/90 mmHg, y se considera un problema nacional1. Su prevalencia es del 40.0% en los países menos desarrollados, mientras que según la ENSANUT del año 2020, en México, se estima en un 30.2%2,3.
Una elevación persistente en las cifras de presión arterial, por arriba de 140/90 mmHg, predispone a la aparición de complicaciones cardiovasculares. Según la guía de práctica clínica de 2021, se considera controlado aquel paciente con una presión arterial < 140/90 mmHg y descontrolado con ≥ 140/90 mmHg4,5. Es importante el tamizaje de la presión arterial de manera sistemática a todo paciente dentro de la consulta médica6.
El tratamiento de la HTA se sustenta en dos grandes pilares: no farmacológico y farmacológico. El tratamiento no farmacológico se basa en cambios en el estilo de vida, como un incremento de la actividad física y modificaciones en la dieta. El tratamiento farmacológico incluye grupos de medicamentos de acciones diversas cuyo objetivo es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular7.
Existen complicaciones secundarias a un inadecuado control de la enfermedad que generan un incremento de las hospitalizaciones, ocasionando un gasto adicional al sistema de salud público, así como efectos a futuro derivados del aumento del riesgo cardiovascular8.
Actualmente se considera que una de cada dos personas abandona el tratamiento médico por sentirse mejor9. Según la Organización Mundial de la Salud, los factores relacionados con el sistema de salud, el tratamiento, la enfermedad, los recursos económicos, psicológicos, sociodemográficos, y el apoyo familiar, contribuyen al incumplimiento del tratamiento médico10,11. Se define la adherencia al tratamiento como «la colaboración efectiva y comprometida de los proveedores de salud, del propio paciente y de su familia, que debe llevar a resultados óptimos y efectivos en el manejo de la HTA»12.
La falta de adherencia a la terapia antihipertensiva contribuye directamente a que los pacientes presenten descontrol, desencadenando un mayor riesgo cardiovascular y un incremento del número de hospitalizaciones. En el año 2023, en el Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 2 (HGZ/MF No. 2), en Zacapu, Michoacán, según las estadísticas del Área de Información Médica y Archivo Clínico de dicha unidad hospitalaria, el descontrol de las enfermedades hipertensivas se consideró dentro de las diez principales causas de ingreso al servicio de urgencias, secundario en la mayoría de los casos a una baja adherencia terapéutica.
Así, la falta de adherencia al tratamiento se convierte en una de las principales causas de HTA no controlada en la población13, generando complicaciones en la salud, por lo que el objetivo del presente estudio fue determinar la adherencia terapéutica y los principales factores asociados a la baja adherencia en pacientes con HTA adscritos al HGZ/MF No. 2.
MÉTODO
Estudio transversal descriptivo, realizado en las salas de espera de la consulta externa de medicina familiar, donde se invitó a participar a pacientes con diagnóstico previo de HTA sistémica, adscritos al HGZ/MF No. 2 en Zacapu Michoacán, de diciembre de 2022 a mayo de 2023.
Se incluyeron pacientes con HTA sistémica, en tratamiento farmacológico, con al menos 1 año de diagnóstico por parte de su médico familiar, mayores de 18 años, hombres y mujeres, derechohabientes de dicha unidad hospitalaria, que aceptaron participar en el estudio y firmaron la carta de consentimiento informado. No se incluyeron pacientes con diabetes mellitus y se excluyeron aquellos con cuestionarios incompletos.
Se recabaron variables sociodemográficas (edad, sexo, escolaridad y estado civil) en una hoja de recolección de datos, así como las características de su tratamiento farmacológico. La medición de la presión arterial (mmHg) se realizó en el brazo izquierdo descubierto, apoyado a la altura del corazón, estando el paciente sentado con la espalda recta y los pies apoyados contra el suelo, luego de un reposo mínimo de 5 minutos, con un baumanómetro de mercurio calibrado. La presión arterial se categorizó según la guía de práctica clínica de 2021 sobre manejo del paciente con HTA, que considera como controlado < 140/90 mmHg y no controlado≥ 140/90 mmHg14, así como según la guía de la European Society of Cardiology y la European Society of Hypertension (ESC/ESH) de 2018 sobre diagnóstico y tratamiento de la HTA15.
Se aplicó la escala de Morisky (MMAS-8, 8-item Morisky Medication Adherence Scale)16,17 para medir la adherencia a la medicación. Esta escala considera comportamientos de adherencia específicos asociados a la ingesta de medicamentos, ha sido validada en pacientes hipertensos y cuenta con un alfa de Cronbach de 0.646. Consta de siete reactivos con respuestas dicotómicas (sí/no) y un reactivo con respuesta de opción múltiple en una escala tipo Likert, categorizando el nivel de adherencia en alta (8 puntos), media (6-7 puntos) o baja (≤ 5 puntos). El interrogatorio se llevó a cabo por el encuestador, otorgando tiempo suficiente para el llenado de los reactivos y apoyando en aclarar las dudas generadas al respecto en caso de que así se suscitara. Los pacientes con mal control o mala adherencia pudieron elegir no contestar la encuesta, lo cual genera un sesgo de respuesta.
Para el cálculo del tamaño de muestra se aplicó la fórmula para población finita, tomando en consideración el total de la población de 7124 pacientes con HTA sistémica adscritos al HGZ/MF No. 2, con un intervalo de confianza del 95%, obteniendo una población finita de 365 participantes a encuestar. Se realizó un muestro no probabilístico por conveniencia.
Este proyecto fue autorizado por el Comité Local de Ética e Investigación en salud 1603, H. Gral. Zona Num. 8, con el número de registro R-2023-1603-005 y autorización institucional.
Análisis estadístico
Los datos se presentan como frecuencias y porcentajes (variables cualitativas). Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov, mostrando una distribución no normal en la variable edad, por lo que se reporta en mediana, mientras que el resto de las variables cuantitativas, al presentar una distribución normal de los datos, se presentan en media y desviación estándar; se aplicó la prueba de χ2 para la asociación entre variables categóricas (diferencia estadísticamente significativa: p < 0.05). Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS, versión 23, para Windows.
Todos los participantes tuvieron conocimiento del objetivo de la investigación y colaboraron con libertad para participar.
RESULTADOS
Se analizaron 365 pacientes, de los cuales se eliminó uno por no contar con el cuestionario completo. Las caracteristicas sociodemográficas de los 364 pacientes que cumplieron los criterios de selección se muestran en la tabla 1; nótese el predominio del sexo masculino, con una edad media de 62 ± 10 años, escolaridad secundaria y estado civil casado.
Tabla 1. Variables sociodemográficas de pacientes con hipertensión arterial del Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 2, Zacapu, Michoacán (n = 364)
| Variables | n (%) |
|---|---|
| Sexo Masculino Femenino |
198 (54.4) 166 (45.6) |
| Edad (años cumplidos)
18-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 |
1 (0.3) 18 (5.0) 42 (11.5) 90 (24.7) 213 (58.5) |
| Escolaridad Primaria sin terminar Primaria terminada Secundaria Bachillerato Licenciatura Nula |
86 (23.6) 69 (19.0) 136 (37.4) 51 (14.0) 19 (5.2) 3 (0.8) |
| Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo Unión libre |
32 (8.8) 206 (56.6) 31 (8.5) 93 (25.6) 2 (0.5) |
La mediana de tiempo de padecer HTA sistémica fue de 8 años. En la tabla 2 se muestra el promedio de las cifras de presión arterial, tanto diastólica como sistólica; nótese que la mayor parte de la población se encontraba bajo monoterapia 60.2% (n = 219) y con adecuado control de la presión arterial 77.7% (n = 283). Se determinó que el principal grado de adherencia a la medicación fue el nivel alto, en el 36.5% (n = 133).
Tabla 2 Características clínicas de los participantes con hipertension arterial adscritos al Hospital General de Zona conMedicina Familiar No. 2 (n = 364)
| Variable | Media ± DE | RIC |
|---|---|---|
| PAS (mmHg) PAD (mmHg) |
128 ± 12.07 80 ± 10.08 |
100-171 60-121 |
| n | % | |
| Tratamiento farmacológico Monoterapia Terapia combinada |
219 145 |
60.2 39.8 |
| Control de la HTA Controlado Descontrolado |
283 81 |
77.7 22.3 |
| Grado de adherencia Baja Media Alta |
127 104 133 |
34.9 28.6 36.5 |
DE: desviación estándar; HTA: hipertensión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; RIC: rango intercuartílico.
Las dos principales causas de baja adherencia al tratamiento farmacológico fueron el olvido de tomar sus medicamentos, en el 57.4% (n = 209) de la población encuestada, y suspender su tratamiento por sentir que su HTA está bajo control, en el 27.7%(n = 101) (Tabla 3).
Tabla 3. Resultados de la escala de adherencia a la medicación de Morisky de 8 ítems (MMAS-8)
| Preguntas | n (%) | |
|---|---|---|
| 1. ¿Se le olvida alguna vez tomar la medicina para su hipertensión arterial? | Sí No |
209 (57.4) 155 (42.6) |
| 2. A algunas personas se les pasa tomarse sus medicinas por otras razones y no un simple olvido. Si recuerda las últimas dos semanas, ¿hubo algún día en el que se le olvidó tomar la medicina para su hipertensión arterial? | Sí No |
64 (17.6) 300 (82.4) |
| 3. ¿Alguna vez ha reducido la dosis o directamente dejado de tomar la medicina sin decírselo a su médico porque se sentía peor al tomarla? | Sí No |
11 (3.0) 353 (97.0) |
| 4. Cuando viaja o está fuera del hogar, ¿se le olvida llevar la medicina para su hipertensión arterial alguna vez? | Sí No |
84 (23.1) 280 (76.9) |
| 5. ¿Tomó la medicina para su hipertensión arterial ayer? | Sí No |
325 (89.3) 39 (10.7) |
| 6. Cuando siente que su hipertensión arterial está bajo control, ¿deja a veces de tomar su medicina? | Sí No |
101(27.7) 263 (72.3) |
| 7. Tomar medicamentos cada día puede ser un problema para muchas personas. ¿Se siente alguna vez presionado por seguir el tratamiento médico para su hipertensión arterial? | Sí No |
4 (1.1) 360 (98.9) |
| 8. ¿Con qué frecuencia tiene dificultades para recordar tomar todas sus medicinas? | Habitualmente Algunas veces Rara vez Nunca/casi nunca |
3 (0.8) 85 (23.4) 96 (26.4) 180 (49.4) |
En la tabla 4 se muestra que la baja adherencia se presentó con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino (18.1%; n = 66), del grupo de > 60 años (19.2%; n = 70), con escolaridad secundaria (12.9%; n = 47) y estado civil casado (21.2%; n = 77), sin encontrar asociación significativa entre dichas variables y el grado de adherencia terapéutica.
Tabla 4 Variables sociodemográficas de los pacientes con hipertensión arterial adscritos al Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 2 según el grado de adherencia a la medicación (n = 364)
| Variables | Grado de adherencia a la medicación | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Alta n (%) |
Media n (%) |
Baja n (%) |
gl | p | |
| Sexo Femenino Masculino |
78 (21.4) 55 (15.1) |
54(14.8) 50(13.8) |
66(18.1) 61(16.8) |
2 |
0.466 |
| Edad (años
cumplidos) 18-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 |
- 3 (0.8) 16 (4.4) 27 (7.4) 87 (23.9) |
1 (0.3) 6 (1.6) 13 (3.6) 28 (7.7) 56 (15.4) |
- 9 (2.5) 13 (3.6) 35 (9.6) 70 (19.2) |
8 |
0.306 |
| Escolaridad Primaria sin terminar Primaria terminada Secundaria Bachillerato Licenciatura Nula |
41 (11.3) 25 (6.9) 44 (12.0) 15 (4.1) 7 (1.9) 1 (0.3) |
14 (3.8) 21 (5.8) 45 (12.4) 16 (4.4) 7 (1.9) 1 (0.3) |
31 (8.5) 23 (6.3) 47 (12.9) 20 (5.5) 5 (1.4) 1 (0.3) |
10 |
0.337 |
| Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo Unión libre |
9 (2.5) 74 (20.3) 11 (3.0) 39 (10.7) - |
12 (3.3) 55 (15.1) 9 (2.5) 26 (7.1) 2 (0.6) |
11 (3.0) 77 (21.2) 11 (3.0) 28 (7.7) - |
8 |
0.383 |
*Prueba de χ2.
En la figura 1 se observa que existe mayor frecuencia de pacientes con descontrol de la presión arterial en el grupo de baja adherencia a la medicación, en un 10.5%(n = 38), siendo inversamente proporcional en aquellos con alta adherencia terapéutica, en un 3.5% (n = 13).
Figura 1. Adherencia a la medicación de acuerdo con el control de la presión arterial de los pacientes con hipertensión arterial sistémica adscritos al Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 2 (n = 364). χ2: 20.23; gl: 2; p < 0.001.
La información de la tabla 5 indica que existe alta adherencia terapéutica en los pacientes con monoterapia, en un 25.8%(n = 94), mientras que en aquellos con terapia combinada se presenta solo en el 10.7% (n = 39).
Tabla 5 Adherencia a la medicación de los pacientes con hipertensión arterial adscritos al Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 2 según el tipo de terapia que siguen (n = 364)
| Variable | Grado de adherencia a la medicación | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Alta n (%) | Media n (%) | Baja n (%) | gl | p* | |
| Monoterapia Sí No |
94 (25.8) 39 (10.7) |
60 (16.5) 44 (12.1) |
65 (17.9) 62 (17.0) |
2 |
0.005 |
| Terapia combinada Sí No |
39 (10.7) 94 (25.8) |
44 (12.1) 60 (16.5) |
62 (17.0) 65 (17.9) |
2 |
0.005 |
*Prueba de χ2.
DISCUSIÓN
El control de la HTA sistémica es un reto para los médicos de atención primaria en el país, y un factor importante para lograrlo es el grado de adherencia terapéutica de los pacientes.
En el presente estudio se encontró una adherencia terapéutica alta en el 36.5% de los participantes, y un predominio de la baja adherencia en el sexo femenino, en mayores de 60 años, con nivel escolar básico y estado civil casado; relacionado con el control de las cifras de presión arterial y monoterapia de los fármacos antihipertensivos. Se aplicó la MMAS-8, la cual tuvo una validez interna con resultados confiables al presentar un alfa de Cronbach de 0.693.
Algunos autores han encontrado una relación entre la adherencia terapéutica y factores como la edad, el sexo y la red de apoyo de los pacientes. Díaz et al.18, en un estudio realizado en Cuba en 2022, con 337 pacientes con HTA, mayores de 35 años, con predominio de mujeres, nivel escolar medio-alto, que vivían acompañados de alguien, encontraron un nivel de adherencia adecuado en el 69.4%; a diferencia de dicho estudio, donde se incluyeron pacientes mayores de 60 años, con ligero predominio de hombres, razón que pudiera justificar que el olvido sea una de las principales causas de baja adherencia terapéutica.
Pocohuanca-Ancco et al.19, en un estudio realizado en Perú, en 270 pacientes hipertensos de la consulta externa de cardiología, mayores de 65 años, en su mayoría varones, con pareja estable, hallaron una baja adherencia al tratamiento en el 27.0% de la población estudiada, así como asociación con el sexo y el índice de masa corporal; sin embargo, utilizaron una versión corta de la MMAS. Por su parte, Ramírez et al.20 determinaron una adecuada adherencia al tratamiento en el 73.7%, siendo más cumplidoras las mujeres entre 40 y 59 años de edad. Estos autores no encontraron relación entre la polifarmacia y las enfermedades asociadas con la adherencia terapéutica, ni estudiaron variables sociodemográficas; a diferencia de este estudio, que sí muestra relación entre la adherencia terapéutica alta y la monodosis de fármaco, pudiendo ser la razón del mayor porcentaje de adherencia terapéutica que obtuvieron, debido a que la población de estudio la constituyeron pacientes con HTA con una media de edad menor.
Entre las causas de baja adherencia a la medicación encontradas en la presente investigación, se logró identificar que el olvido de tomar los medicamentos y suspender el tratamiento por sentir que su HTA está bajo control son las principales. Así mismo, se identificó que existe relación con el control de la presión arterial, encontrando que aquellos pacientes con baja adherencia presentaban una mayor frecuencia de descontrol de sus cifras de presión arterial, mientras que mejoraba la adherencia en aquellos con terapia de monodosis. Estos resultados son similares a los encontrados por Conte et al.21, quienes estudiaron 1200 pacientes hipertensos y el 40.0% refirieron haber dejado de tomar sus medicamentos por cuestión de olvido, presentando por lo tanto una baja adherencia terapéutica, mal control de la presión arterial y relación con la polifarmacia, pese a que aplicaron la versión corta de cuatro reactivos de la MMAS. A contraparte de lo descrito por Real et al.22, quienes mencionan una buena adherencia al tratamiento antihipertensivo en 171 adultos mayores, de los que la mayoría tenían la presión arterial controlada, encontrando asociación entre el control de la presión arterial y el grado de adherencia terapéutica; de igual forma, consideró como principal causa de baja adherencia el suspender los antihipertensivos al sentirse bien el paciente y presentar una presión arterial controlada, pero utilizaron el cuestionario ARMS-e. Estos resultados se consideran interesantes para orientar al paciente a mejorar la alimentación e incrementar la actividad física con el fin de reducir el número de fármacos que requiere para su control e incentivar en el médico tratante aquellos fármacos con monodosis.
Al respecto, Martínez et al.23, en 2020, en La Habana, realizaron un estudio en 198 pacientes con HTA y determinaron una mayor adherencia terapéutica en aquellos con monoterapia y monodosis. Tales resultados concuerdan con los de Suárez-Argüello et al.24 en la Ciudad de México, en 266 pacientes con HTA, quienes realizaron un análisis entre el tiempo de padecer la HTA y el grado de adherencia, concluyendo que se obtiene mejor adherencia al tratamiento cuando se emplea monoterapia.
Dentro de las limitantes del estudio se puede considerar que los pacientes con mal control de la presión arterial o mala adherencia a la medicación hayan elegido no participar en el estudio, lo que pudiera generar un sesgo de respuesta, así como la falta de medición del estilo de vida de los pacientes que incluyera los hábitos alimenticios y la cuantificación de la actividad física, o incluso otros factores asociados a una baja adherencia, como los psicológicos y los económicos mencionados por Agámez et al.25, por lo que sugerimos que en futuras investigaciones se tengan en consideración para ampliar la información al realizar el análisis de los datos.
CONCLUSIONES
La adherencia terapéutica baja se presentó en una tercera parte de los participantes, lo cual se relaciona con el tipo de terapia farmacológica y con el control de la presión arterial de los pacientes.
Es fundamental que el médico tratante, ante todo paciente con difícil control de su presión arterial, indague en el adecuado apego al tratamiento, derivado de los resultados encontrados entre la adherencia terapéutica y el grado de control de la presión arterial, sobre todo en los pacientes adultos mayores, e incentivar el acompañamiento de los familiares a la consulta médica, al ser con frecuencia el olvido una de las principales causantes de la baja adherencia al tratamiento farmacológico, y optar por preferir la dotación de fármacos antihipertensivos en monodosis.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al personal de salud del HGZ/MF No. 2 de Zacapu, Michoacán, y a la Revista Mexicana de Medicina Familiar.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
