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Introducción
La unidad de cuidados intensivos (UCI) constituye un escenario retador no solo para quienes laboran en ella, sino también para los pacientes ingresados, quienes se enfrentan a patologías o condiciones que comprometen su vida y pueden generar secuelas incapacitantes. En estas unidades, la complicación del estado de salud de los pacientes es un escenario posible y puede tener una relación directa con la edad, su estado funcional y cognitivo previo, el tipo de enfermedad concurrente, la fragilidad y los antecedentes patológicos;1 pero también ha de tenerse en cuenta que muchos de estos pacientes se ven afectados por estancias prolongadas, condicionadas a su vez por factores como la conexión a ventilación mecánica invasiva, uso de bloqueadores neuromusculares, sedantes, corticoesteroides, sepsis, inflamación sistémica, falla multiorgánica y reposo prolongado en cama.2,3
Estos factores son predisponentes para generar una afectación neuromuscular, bilateral y simétrica, de origen multifactorial denominada debilidad muscular adquirida en UCI (DAUCI). Esta afección, tiene una incidencia variable entre 25-100% en función de la población estudiada; es muy común en pacientes críticos conectados a ventilación mecánica (VM) y es una manifestación ostensible de polineuromiopatía; combinando así, en mayor o menor medida, dos condiciones diferenciadas como son la polineuropatía y la miopatía.3 A nivel fisiológico, esta condición se caracteriza, entre otras cosas, por un disbalance entre la síntesis de proteínas y la proteólisis, que finalmente va a terminar con la disminución de la fuerza y masa muscular; fenómeno que ocurre desde el primer día en UCI y que va a afectar tanto los músculos de las extremidades como el diafragma.3,4
Se estima que los pacientes en la UCI pueden llegar a perder 2% diariamente de su fuerza muscular y entre 4-5% de fuerza contráctil a la semana de estancia; y esto, inevitablemente, repercutirá en su funcionalidad, desarrollo de actividades de la vida diaria y calidad de vida.4 Es por esto que la medición y el adecuado seguimiento de la fuerza muscular en estos escenarios clínicos constituye una variable importante para sospechar la presencia de DAUCI, determinar el impacto de actividades de movilización temprana y precisar la necesidad de posibles pruebas diagnósticas como la biopsia muscular o la electromiografía.
En la actualidad, las herramientas más utilizadas para la medición de la fuerza muscular de extremidades en UCI son la escala del Medical Research Council (MRC) y la dinamometría de prensión manual,1,5 así como la presión muscular inspiratoria (PIM) para la valoración global de la fuerza inspiratoria;5 aunque, claro está, que todos estos métodos requieren de un adecuado estado de conciencia del paciente, ya que se necesita de su colaboración y, por ende, su aplicación se puede ver afectada en aquellos que se encuentren bajo sedación, delirio, encefalopatía o presenten lesiones corticales cerebrales.4,5
Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de esta revisión fue recopilar información fiable y actualizada sobre la utilidad de la evaluación de la fuerza muscular por medio de la dinamometría de prensión manual en las UCI y así poder contribuir a la toma de decisiones clínicas de los profesionales de la salud en estos escenarios.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos del portal regional de la BVS, PubMed, Web Of Science y Scopus; donde se creó un método de búsqueda a partir de una pregunta PIO (población, intervención, resultado) con descriptores normalizados y estructurados, elaborando finalmente un Thesauro (Tabla 1). Se realizó una búsqueda completa de artículos originales, revisiones de tema, reportes de casos, protocolos de ensayos clínicos, guías o recomendaciones de expertos que respondieran al tema central de investigación; incluyendo las siguientes palabras clave: adulto, unidades de cuidados intensivos, fuerza muscular, dinamómetro de fuerza muscular y respiración artificial, en idiomas español e inglés y con intervalo de tiempo del 2016 a la fecha. Se incluyeron estudios que incorporaran la fuerza de prensión manual por dinamometría en sus evaluaciones o intervenciones en unidades de cuidado intensivo adulto. Fueron excluidos aquellos estudios que utilizaran la fuerza de prensión manual por dinamometría en escenarios diferentes a la UCI.
Tabla 1: Estrategia de búsqueda en las bases de datos y sus respectivos resultados.
| Base de datos | Ecuación de búsqueda | Resultados | Exclusión por | Número de estudios que cumplieron criterios de inclusión |
|---|---|---|---|---|
| Portal regional la BVS (MENDLINE-LILACS-IBECS) | Adulto OR Unidades de Cuidados Intensivos AND Fuerza Muscular OR Dinamómetro de fuerza muscular AND Respiración artificial | #Inglés: 75 | Año: 29 Título y resumen: 44 |
2 |
| Adulto OR Unidades de Cuidados Intensivos AND Fuerza Muscular OR Dinamómetro de Fuerza Muscular and Respiración Artificial | ||||
| PubMed | (((((Adult)) OR (Intensive care units)) AND (Muscle Strength)) OR (Muscle Strength Dynamometer)) AND (Mechanical Ventilation)) |
246 | Año: 97 Título y resumen: 141 Réplica: 1 |
7 |
| Web of Science | Ecuación #1 ((((ALL=(Adult)) OR ALL = (Intensive Care Units)) AND ALL = (Muscle Strength)) OR ALL = (Muscle Strength Dynamometer)) AND ALL = (Respiration, Artificial) |
#1: 12 | Año: 0 Título y resumen: 31 Réplica: 0 |
5 |
| Ecuación #2 Muscle Strength Dynamometer AND Intensive Care Units |
#2: 24 | |||
| SCOPUS | Adult OR Intensive care units AND Muscle Strength OR Muscle Strength Dynamometer AND Respiration, Artificial | 22 | Año: 16 Título y resumen: 3 Réplica: 3 |
0 |
| Búsqueda manual por referencias bibliográficas | 4 | |||
| Total | 379 | 365 | 18 |
Resultados
Mediante los métodos de búsqueda se identificaron 379 estudios. Una vez preseleccionados, se evaluó la congruencia con los criterios de inclusión y exclusión; para posteriormente, descartar 365 estudios. Se sumaron a éstos, cuatro estudios por búsqueda bibliográfica manual. En total, 18 estudios hicieron parte de esta revisión (Figura 1).
Se analizaron diferentes escenarios en los que la fuerza de prensión manual por dinamometría es utilizada en la UCI en la actualidad:
Fuerza muscular periférica y DAUCI
La dinamometría de prensión manual es reconocida como una herramienta útil en el estudio de la fuerza muscular en UCI. Este método tiene muy buena confiabilidad interevaluador. Para llevar a cabo la maniobra, el paciente debe tener un MRC ≥ 3 en la flexión de antebrazo y extensión de muñeca. Aunque se han establecido valores de referencia para adultos sanos, en pacientes críticos se han propuesto valores de fuerza de prensión (en la mano dominante) < 11 kg en hombres y < 7 kg en mujeres para definir DAUCI (Figura 2).5,6
Eggman Sabrina y colaboradores,7 a partir de un ensayo clínico aleatorizado de dos brazos, unicéntrico y con evaluador cegado realizado en 115 pacientes, investigaron los efectos y la seguridad de un entrenamiento temprano de resistencia combinado con movilización temprana y lo compararon con atención fisioterapéutica estándar en adultos en estado crítico conectados a ventilación mecánica prolongada (> 72 horas) en una UCI interdisciplinaria de Suiza; y aunque no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la fuerza muscular periférica, ésta fue evaluada con la dinamometría de prensión manual. Schmidt asociados8 también utilizaron la fuerza de prensión manual por dinamometría en conjunto con la escala MRC para evaluar la fuerza muscular periférica y diagnosticar la polineuropatía de la enfermedad crítica (CIPNM, por sus siglas en inglés) en comparación con un examen electrofisiológico en pacientes sépticos internados en la UCI, con más de cinco días en VM; sus resultados les permitieron concluir que la dinamometría puede ser utilizada para identificar a los pacientes con polineuropatía de la enfermedad crítica en UCI.
Teniendo en cuenta a Bragança R y colegas,6 quienes en su estudio de cohorte prospectivo unicéntrico evaluaron la concordancia entre el diagnóstico de DAUCI determinado por la puntuación de MRC y la dinamometría de prensión manual en 45 pacientes con estancia mayor a cinco días en una UCI brasileña. Encontraron alta concordancia entre ambos instrumentos (100% de precisión, coeficiente de Kappa = 1, p < 0.001), por lo que proponen la fuerza de prensión manual por dinamometría como una alternativa simple y precisa a la evaluación con MRC para el diagnóstico de DAUCI. La fuerza de prensión manual por dinamometría también muestra excelente confiabilidad interevaluador en UCI y muy buena sensibilidad-especificidad para el diagnóstico de DAUCI.9
Para Verceles Avelino y colegas,10 la dinamometría de prensión manual fue la herramienta elegida para evaluar la fuerza muscular periférica en su estudio desarrollado en 24 pacientes adultos con VM prolongada en UCI, donde probaron la eficacia de un programa de rehabilitación multimodal y lo compararon con ejercicios de fisioterapia habitual; resultados que van por la línea de los de Morris Peter y asociados,11 quienes, en su ensayo clínico aleatorizado unicéntrico, utilizaron la dinamometría de prensión manual para determinar los cambios en la fuerza muscular periférica en 300 pacientes divididos en dos grupos, uno que recibió terapia de rehabilitación estandarizada y otro que recibió atención fisioterapéutica habitual; concluyendo que no hubo cambios en la fuerza muscular comparando ambas intervenciones.
Citando a Jubran y colaboradores,12 quienes en su investigación utilizaron la dinamometría de prensión manual para evaluar la fuerza muscular periférica en 315 pacientes adultos en UCI, evidenciando un incremento marcado de ésta entre el valor de ingreso a la unidad y el alta hospitalaria a los seis meses; además, lograron objetivar una correlación positiva entre el valor de fuerza de prensión manual y el estado funcional medido con el índice de Katz. De acuerdo con Winkelman y su equipo,13 la dinamometría de prensión manual es una herramienta útil para evaluar la fuerza muscular periférica en UCI; así lo demuestran en su estudio de intervención aleatorizado, donde compararon la eficacia de la realización de ejercicios de movilidad temprana a intensidad moderada e intensidad baja en 54 pacientes; encontraron que en quienes se realizaron ejercicios de intensidad moderada se asoció a mayores puntajes de fuerza de prensión manual.
Roberson y su grupo,14 en su revisión sistemática, quisieron determinar la influencia de la fuerza muscular como indicador para la disposición a realizar movilización temprana en pacientes críticamente enfermos. De los nueve estudios incluidos en su revisión, siete refirieron utilizar la dinamometría de prensión manual en conjunto con la MRC para evaluar la fuerza muscular periférica en UCI. También hay estudios como los de Levy y asociados,15 en donde la dinamometría de prensión manual se utilizó como herramienta para determinar la fuerza muscular de pacientes con COVID-19 en UCI y contribuir al diagnóstico de sarcopenia según los criterios del Grupo Europeo de Trabajo sobre Sarcopenia en Adultos Mayores (European Working Group on Sarcopenia in Older People: EWGSOP2).
En el escenario de la pandemia por COVID-19, autores como Rahiminezhad y colaboradores16 quisieron determinar los cambios en fuerza muscular periférica de 30 pacientes con y sin COVID-19 en UCI, utilizando la dinamometría de prensión manual para ello; encontraron una menor fuerza muscular en aquellos que padecían la enfermedad en comparación con quienes no.
Por su parte, Kennouche y asociados,9 en su revisión, manifiestan que la dinamometría de prensión manual es una herramienta simple para evaluar la fuerza muscular a pie de cama, que no requiere mucho entrenamiento por el profesional de salud que la debe aplicar ni tampoco al paciente, tiene una excelente confiabilidad intraevaluador (ICC = 0.86-0.92) e interevaluador (ICC = 0.88-0.97) en pacientes de UCI y su puntuación se ve disminuida con el incremento de estancia en UCI o el padecimiento de condiciones como sepsis o choque séptico en este escenario clínico.
Destete ventilatorio y extubación
El destete progresivo de la VM se inicia cuando se presenta una mejoría en patologías de base, estado hemodinámico, niveles de PaO2/FiO2 y la bomba ventilatoria. Munarriz Ticona y colaboradores17 realizaron un estudio observacional prospectivo de corte transversal con 15 sujetos, donde asociaron la fuerza de prensión manual con los índices predictores de destete de la ventilación mecánica y extubación en pacientes neurocríticos; como resultado, lograron determinar una correlación positiva entre la eficiencia del dinamómetro versus los índices de P0.1 y presión inspiratoria máxima (Pimax), los cuales fueron utilizados con el fin de predecir un destete efectivo.
Ahora bien, Cottereau Guillaume y asociados18 plantean que la dinamometría consigue ser una herramienta fiable a fin de determinar si un paciente se encuentra preparado para iniciar maniobra de destete; sin embargo, recomiendan tener en cuenta otros factores pronósticos como la edad, sexo o estancia en UCI, dado que se puede considerar un destete prolongado o difícil según la condición del paciente. Describen en su estudio, además, que la fuerza de prensión manual es considerada una herramienta fiable puesto que las incidencias de destete difícil y tiempo en UCI son relacionadas con valores de debilidad muscular, mas no se relaciona con una extubación exitosa. Por otra parte, Mohamed Hussein y colegas19 no encontraron asociación entre la fuerza de prensión manual y el resultado de la extubación y la duración de la VM; no obstante, refieren que la prueba de fuerza de prensión manual se relaciona con la fuerza diafragmática y los músculos periféricos en pacientes con VM, por tal motivo, puede diagnosticar la parálisis y podría servir como un indicador en el proceso de extubación.
Uno de los estudios que ha mostrado resultados prometedores en cuanto a la relación de la fuerza de prensión manual y el destete exitoso de la VM en adultos es el de Idilbi Nasra y su equipo,20 quienes en su investigación prospectiva en 104 pacientes (62 hombres, 42 mujeres) en UCI, lograron determinar que la tasa de éxito de sus pacientes fue de 85.6% y los que fueron destetados con éxito presentaron una fuerza de agarre más alta que quienes fallaron. Además, encontraron un umbral de fuerza de prensión de 22.5 kg de fuerza para predecir el éxito en el destete en hombres. Concluyen que la fuerza de prensión manual puede predecir el destete exitoso de la VM y no requiere grandes habilidades, tiempo, mucho personal o alto costo financiero, sumado a que no pone en peligro al paciente.
Estancia en UCI
Diversos estudios han podido correlacionar la DAUCI diagnosticada mediante la fuerza de prensión manual por dinamometría con un incremento en la estancia en la unidad; tal es el caso de la investigación de Braganza y colaboradores,6 quienes determinaron que los participantes que presentaron DAUCI diagnosticada con esta herramienta presentaron una mayor duración de estancia en UCI (15 versus nueve días). A su vez, Kennouche y asociados9 refieren que existe una correlación negativa entre la estancia en UCI y la puntuación de fuerza de prensión manual por dinamometría, encontrando disminuciones de hasta 0.34 libras en los valores por cada día adicional en UCI a partir del quinto día, especialmente en mujeres mayores.
En apoyo a lo anterior, Gil Saulo y colegas,21 en su estudio prospectivo observacional donde se incluyeron 186 pacientes con COVID-19 grave en UCI, lograron demostrar que aquellos con una mayor fuerza de prensión manual tuvieron una estancia en UCI promedio más corta (7.5 ± 6.1 días) en comparación con los pacientes con puntuación más baja, quienes tuvieron una estancia más larga (9.2 ± 8.4 días).
Nuevas propuestas
Autores como Shea Mark y colaboradores22 refieren que el uso de la dinamometría de prensión manual en las UCI no está completamente estandarizado debido a que suelen ser instrumentos relativamente caros, frágiles, que requieren un entrenamiento específico y su uso puede estar limitado debido al control de infecciones cruzadas. Por ende, proponen la utilización de un esfigmomanómetro manual realizado a partir de un manguito de presión arterial para que esta medición esté al alcance de todas las unidades. Para llegar a esto, realizaron un estudio de cohortes prospectivo en 71 sujetos (51 pacientes prequirúrgicos y 20 pacientes de UCI con DAUCI) en quienes midieron la correlación de la fuerza de prensión manual con ambos instrumentos (dinamómetro y esfigmomanómetro manual), evidenciando una correlación positiva casi perfecta a partir del coeficiente de Spearman: 0.89, p < 0.001 y coeficiente de Pearson: 0.89, p < 0.001; por lo que concluyen que esta nueva herramienta es factible y puede eliminar barreras en la medición de fuerza muscular periférica en UCI.
Limitaciones
La evidencia disponible sigue siendo limitada para aseverar que la dinamometría de prensión manual puede considerarse como una herramienta estandarizada de evaluación al momento del proceso de destete ventilatorio, predicción de éxito en la extubación o determinación de estancia en UCI. Hacen falta ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas que permitan generar estas conclusiones; aunque los estudios recientes son prometedores y marcan un punto de partida.
Conclusiones
La dinamometría de prensión manual se ha constituido como una herramienta fiable, precisa, portátil, inocua y fácilmente replicable para evaluar la fuerza muscular periférica del paciente críticamente enfermo. El corto tiempo que conlleva utilizar esta herramienta, sumada a la posibilidad de usarla a pie de cama con el paciente despierto y consciente, la convierte en una de las opciones elegidas por los profesionales de la salud en la práctica clínica diaria en la UCI. Esta revisión bibliográfica permitió identificar que existe una alta concordancia de esta herramienta con los criterios de MRC, además de una excelente confiabilidad interevaluador y muy buena sensibilidad-especificidad para el diagnóstico de DAUCI; así mismo, algunos estudios aislados refieren que esta herramienta puede aportar para el diagnóstico de sarcopenia y polineuropatía de la enfermedad critica.
La evaluación de la fuerza de prensión manual por dinamometría podría ser un complemento a la utilización de escalas como la MRC y, así, hacer más asertiva y precisa la práctica clínica del profesional que labora en UCI.
