Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al Desempeño de los Servicios de Salud (DSS) como una medida en la que el sistema de salud logra contribuir al logro de los resultados generales¹. Básicamente es la ganancia en salud que el sistema proporciona a la población contemplando los servicios que se ofrecen en el momento². El DSS es el cumplimiento de los objetivos de los sistemas de salud constituidos por la OMS, que son mejorar las condiciones de salud de la población, ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud y garantizar un financiamiento justo de la atención en salud¹.

Al cuantificar el DSS se fortalecen los fundamentos científicos de la política sanitaria a nivel internacional y nacional, e influye en el camino que debe tomar el sistema de salud³. Evaluarlo resulta importante para la rendición de cuentas, el monitoreo del progreso, la identificación de determinantes de éxito y fracaso en salud².

El DSS se denota problemático cuando aparece una Enfermedad Infecciosa Emergente (EIE)⁴, estas son enfermedades que emergen por primera vez, cuyo origen, incidencia, mortalidad y métodos de prevención y tratamientos son desconocidos⁵. En los últimos años el surgimiento de las EIE sea considerado de gran afluencia, esto debido a su difícil control y a su gran capacidad de infectar a grupos de personas en cuestión de días, se convierten en situaciones de emergencia sanitarias y demuestran la vulnerabilidad de la población. Las EIE afectan a los servicios de salud ya que tienen altas tasas de morbilidad y mortalidad, lo que ocasiona que los servicios de salud se vean presionados para dar la atención. Se evidencian también las debilidades estructurales, así como las deficientes estrategias para responder a la emergencia^6,7.

Un ejemplo de este tipo de EIE ha sido la enfermedad de COVID-19, afectó a todos los sectores tanto sociales, económicos y políticos, afectó incluso a los sistemas de salud más resilientes. En México COVID-19 denotó diferentes tasas de morbilidad, mortalidad y letalidad en cada una de las diferentes entidades federativas, indicando que existen diferentes inequidades en salud. Estas inequidades pueden afectar al desarrollo humano, ya que salud es una dimensión que especifica que tener una vida prolongada es más valiosa para otorgar a las personas oportunidades para tener un mejor bienestar y calidad de vida⁸. Por todo lo anterior, el objetivo de este estudio fue analizar el desempeño de los servicios de salud frente a COVID-19, mediante la construcción de un Índice de Desempeño de los Servicios de Salud (IDSS) analizando la relación del nivel del IDSS con indicadores de resultado del manejo de la pandemia de COVID-19 y con el Índice de Desarrollo Humano (IDH) en México.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio cuantitativo, transversal y descriptivo. El objeto de estudio fueron los servicios de salud de la población mexicana frente a COVID-19 en las 32 entidades federativas. Se emplearon 6 variables^9,10: la primera fueron las condiciones de salud que se refieren a las condiciones fisiológicas, psicológicas y socioculturales que permiten determinar el perfil sociodemográfico y de morbi-mortalidad. La segunda fue el acceso y la elección, son dos variables que se unieron ya que los indicadores para medirlas son similares. En cuanto a elección, se refiere a que las personas decidan donde entenderse y el acceso, es el derecho de acceder a los servicios de salud sin la presencia de barreras físicas o económicas. Se contempló también como tercer variable a la calidad de la atención la cual se refiere a contar con los recursos necesarios para obtener una atención adecuada que beneficie el estado de salud de las personas. La cuarta variable es la eficiencia y efectividad, se unieron dos variables ya que los indicadores para medirlas son similares. Efectividad, se refiere a los beneficios obtenidos mediante la aplicación de intervenciones, tecnológicas o tratamientos para resolver los problemas de salud. Eficiencia, es el uso de recursos que generan mejores efectos en las salud de las personas. Como quinta variable se incluyó a la sustentabilidad financiera la cual es la obtención y el manejo de los recursos financieros que tiene cada institución de salud para cumplir con sus actividades normales ante cualquier adversidad (emergencias sanitarias, crecimiento demográfico y económico). La sexta variable fue la equidad que se alude al acceso y utilización que tienen los usuarios respecto a los servicios de salud, determinado por los diferentes grupos sociales (factores demográficos, étnicos, género, ingreso y nivel socioeconómico).

Entre los indicadores que se incluyeron para crear el Índice de Desempeño de los Servicios de Salud (IDSS) fueron los indicadores propuestos por la OMS¹, y los empleados por el Consejo Nacional en Salud en México nombrados Indicadores de Resultado (IR)¹¹; varios de estos indicadores pueden usarse para medir más de una variable (un indicador que pueda usarse tanto en la equidad como en el acceso, por ejemplo) y podrían haber sido incluidos en una categoría distinta de aquella aquí escogida.

Las bases de datos que se emplearon para medir los indicadores del IDSS fueron: la base de datos de los IR de la Dirección de Evaluación del Desempeño de los Sistemas de Salud, de la Secretaría de Salud elaborada desde el año 2000¹¹ y la base de datos del anexo estadístico de pobreza en México del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL)¹². En torno a estas bases se analizaron todos los indicadores posibles a incluir, se incluyeron en total 74 indicadores distribuidos de la siguiente manera y presentados en la tabla 1.

Una vez elegidos los indicadores se procedió a crear la base de datos general. Inicialmente se comenzó homogeneizando todos los valores de los indicadores a un tiempo específico, tomando como año el 2021, año completo en el que se vivió con la pandemia de COVID-19. Un problema hallado fue que muchos de los indicadores se encontraban desactualizados (reportados dos o tres años atrás al 2021). Por ello se procedió a calcular las estimaciones reales de los datos para el año 2021. Para ello se buscó que de cada indicador se tuvieran al menos dos valores de diferentes rangos de años, posteriormente se calculó el incremento anual que tenía cada dato, de acuerdo con la siguiente formula:

Después se calculó para cada determinado año su valor de estimación, conforme la siguiente formula:

Posteriormente se procedió a identificar cada indicador conforme a su signo. Fueron indicadores Positivos si tenían relación, asociación o correlación directa con el estado de salud; entendiendo que a mayor magnitud del valor del respectivo indicador iba a resultar en un mejor estado de salud; o Negativos si tenían relación, asociación, correlación inversa con el estado de salud; lo que significaba que a mayor magnitud del valor del respectivo indicador iba a resultar en un peor estado de salud.

Después se procedió a calcular el IDSS, se empleó el método de Ponderaciones Iguales, la decisión de usar este modelo fue basado en la propuesta del Índice de Seguridad Sanitaria propuesto por Johns Hopkins, la Iniciativa de Amenaza Nuclear (NTI por sus siglas en inglés) y el Economist Impact¹³. El modelo de Ponderaciones iguales asigna una ponderación idéntica a cada indicador, en lugar de a cada variable con lo cual se elimina el juicio subjetivo. La única desventaja de este método es la suposición de que todos los indicadores son igualmente significativos. Este modelo inicia por homogeneizar todas las variables, ya que cada una de ellas es de diferente naturaleza (podemos hallar porcentajes, años, valores monetarios etc.) para ello se requirió calcular una puntuación normalizada y se empleó la fórmula de máximos y mínimos, se utilizó de cada indicador el valor máximo y el valor mínimo, se expresó en una escala de que va de 0 a 100. Se empleó la siguiente formula:

Posteriormente se procedió a calcular el valor ponderado, tomando como referencia en cada indicador la cantidad de variables e indicadores que pueden tener, de acuerdo con la siguiente formula:

Entendiendo que el valor de porcentaje (%) ponderado se calcula de la siguiente manera:

Cada indicador y variable recibió un valor ponderado, de modo que la puntuación total estaba comprendida en una escala de 0 a 100. La puntuación de cada variable es el total ponderado de sus indicadores incluidos, se expresa de la siguiente manera:

La puntuación del índice para cada entidad federativa es la suma ponderada de las puntuaciones de las variables, según lo determinado en el perfil de ponderación, se calculó empleando la siguiente formula:

Para clasificar el puntaje del cada variable y del IDSS se decidió emplear una escala basada en el instrumento de Autoevaluación para la presentación Anual de los Estados Parte (SPAR) que es una herramienta desarrollada por la OMS para monitorear y evaluar el progreso en el logro de las capacidades básicas del cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional¹⁴. La puntuación de cada nivel de las variables y de la puntuación general de cada variable y del IDSS se clasificó como un porcentaje en una escala de 1 a 5. El nivel de progreso se establece por una puntuación que va de 0 a 100 y por abreviatura (Tabla 2).

Posteriormente se calcularon los indicadores de resultado del manejo de la pandemia de COVID-19, que fueron las tasas de mortalidad, letalidad, prevalencia e incidencia, se emplearon datos de la base llamada Covid-19 México¹⁵. De esta base se obtuvo el número de casos positivos confirmados, así como el número de defunciones y el valor de la población total para el 2021 y para cada entidad federativa.

Se calculó la tasa de mortalidad específica (TME) para cada entidad federativa. TME se refiere a la magnitud con la que se presentaron las muerte por COVID-19 en la población total de cada entidad federativa en el año 2021, su número se expresó por cada 100 000 habitantes. Se calculó de la siguiente forma:

También se calculó la tasa de letalidad, hace referencia a la gravedad de una enfermedad, se definió como la proporción de casos de COVID-19 que resultan mortales con respecto al total de casos del año 2021 para cada entidad federativa, se expresó como porcentaje. Se utilizó la siguiente fórmula:

Se calculó también la tasa de prevalencia, hace referencia al número de casos de COVID-19 en relación con el total de población de cada entidad federativa en el año 2021, representa la probabilidad de que un individuo sea un caso de dicha enfermedad en un momento especifico, su valor se expresó por cada 1000 habitantes. Se calculó de la siguiente manera:

También se calculó la Incidencia Acumulada (IA) se define como la probabilidad de desarrollar COVID-19 en un años especifico (en este caso sería 2021), es decir, es una proporción que indica la cantidad de personas que en teoría se contagiaron de COVID-19 si todos sus miembros fuesen susceptibles a él y ninguno falleciera a causa de otras enfermedades. Como es una proporción sus valores solo varían entre 0 y 1. Se calculó de la siguiente manera:

Para relacionar el valor del IDSS con el IDH, se procedió primeramente a obtener el valor del IDH de cada entidad federativa que fue tomado del Informe de Desarrollo Humano Municipal 2010-2020 del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo¹⁶ en México, para homogeneizar el valor al año 2021 se generó el cálculo del incremento anual y posteriormente se aplicó la formula del valor de estimación anual.

Para analizar la relación entre el valor del IDSS con cada indicador de resultado y con el valor de IDH de cada entidad federativa, se empleó el programa Startical Product and Service Solutions (SPSS) en su versión 24, se aplicó el análisis de correlación de Pearson para analizar la intensidad y dirección de cada una de las relaciones. Los resultado se presentan a manera de tablas con su respectivo valor de significancia del 0.05.

Resultados

Discusión

En el análisis detallado de las variables que conforman el IDSS se puede destacar inicialmente de manera general que existen condiciones de salud demostradas de la población en México, pero es muy desigual entre las diversas regiones del país, ya que las entidades del norte y centro del país son las que mejores puntajes obtuvieron y las de menor puntaje en algunos casos fueran entidades del sur. Es importante determinar las condiciones de salud de la población porque permiten determinar el perfil sociodemográfico y de morbi-mortalidad. Si bien de manera específica en nuestro estudio no se puede determinar la correlación que existió entre las condiciones de salud y los indicadores de resultado de COVID-19, existen otros estudios que ya lo han abordado. Han reportado que las condiciones de salud de la población mexicana previa a la pandemia de COVID-19 se ha caracterizado por una alta prevalencia de enfermedades crónicas e incide mucho en la prevalencia y mortalidad de la población frente a COVID-19, además el pertenecer a diversas regiones o grupos sociales considerados vulnerables principalmente por su condición socioeconómica incrementa la letalidad¹⁷. También se ha reportado que el contagio de COVID-19 se acrecentó más en las entidades federativas donde su proporción de la población padece obesidad y enfermades crónico-degenerativas debido a que se deteriora más su sistema inmune¹⁸. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2021 (ENSANUT)¹⁹ reportó que en la población adulta existe una tendencia alta de fumadores actuales convirtiéndolos en un problema de salud pública, también se reportó que si bien no creció la proporción de consumidores de alcohol si incrementó la ingesta mensual en los que si lo consumen, es importante considerar estos datos ya que son causa de alteración del sistema inmune e incrementan el riesgo de padecer enfermedades infecciosas. ENSANUT reportó que ha existido una menor aplicación de pruebas diagnósticas de diabetes e hipertensión arterial, lo que podría indicar fallas en los programas de prevención de enfermedades crónicas.

En cuanto al acceso y elección de los servicios de salud en nuestro estudio se reportó una gran desigualdad entre las entidades federativas ya que se reportó como limitado el acceso en la mayoría de las entidades, y al menos en dos entidades (Oaxaca y Michoacán) se consideró que no tienen acceso y elección a los servicios de salud. Estas desigualdades se comprueban en la ENSANUT 2021, en la cual se reportó que en las regiones de la Frontera y Centro-Norte la población accedió a los servicios de salud de acuerdo con su afiliación, en el Pacífico-Sur y en el Estado de México la cercanía a los servicios era el factor clave de acceso y la elección por bajo costo fue mayor en regiones del Estado de México, Pacífico Sur y la Península de Yucatán. Se reportó también que la población se atendió mayormente en el sector privado con médicos particulares y/o en consultorios anexos a farmacias. Por su parte el CONEVAL²⁰ ha hecho mención de que en el 2020 el 52% de la población carecía de seguridad social y un 28.2% de acceso a servicios de salud, acrecentando las desigualdades en salud entre las entidades federativas. México ante los cambios estructurales de sus políticas en salud se ha enfrentado a diversos obstáculos como el desabasto de medicamentos, la desigualdad social y el deficiente rendimiento administrativo, presupuestal y de organización en los recursos humanos. En COVID-19 se denotó la carga hospitalaria, por ende, las personas que padecían COVID-19 leve buscaban alternativas de atención primaria en salud (atención en farmacias y consultorios particulares)²¹.

Respecto a la calidad de la atención reportamos en su mayoría tener buenos puntajes, e igual se denotan múltiples diferencias entre las entidades federativas, lo relevante es que en el Estado de México y Ciudad de México donde se reportaron más casos de COVID-19, que por ende, se entiende que hay mayor atención en nuestro estudio se catalogaron con puntajes más bajos. La ENSANUT 2021¹⁹ ha reportado en relación con este tema que a nivel nacional un 52% otorgó el mayor calificativo, e igual no reportan diferencias entre zonas urbanas o rurales. Pero fueron las regiones Pacífico-Centro, Península de Yucatán y Ciudad de México las que mejor calificaron a la calidad de la atención.

Referente a la eficiencia y la efectividad la mayoría de las entidades federativas demostraron tener puntajes buenos, e igualmente se denotan muchas diferencias entre los puntajes de las entidades federativas. Medir estas variables que tienen relación directa prácticamente es medir la eficiencia hospitalaria, hace referencia a la obtención de resultados satisfactorios de manera progresiva y sostenida, con un menor empleo de recursos, hacer más y mejor con menos. Esto con el fin de contar con información relevante, pertinente y confiable que permita la toma de decisiones oportunas y adecuada²². Desafortunadamente en México la decisión política y la capacidad administrativa por parte de la Secretaría de salud, no contaron con eficacia para proteger a la población mexicana, ya que las decisiones que se tomaban se hacían sin fundamento. Se habla incluso que el inicio de la pandemia de COVID-19 el gobierno trabajó como solitario, de manera unilateral, donde todo se concentró en el nivel burocrático, no se abrieron canales de comunicación y colaboración con la sociedad científica y civil²³.

En torno a la sustentabilidad financiera que se basó en la medición del gasto público en salud se evidenció una gran diferencia de puntajes entre todas las entidades federativas, se denotó claramente que las entidades del sur son las que menores puntajes tienen, de manera general muchas entidades cuentan con una sustentabilidad financiera limitada. El sistema de salud en México es descentralizado entre las diversas instituciones y programas, tiene una cobertura insuficiente y desigual, los recursos presupuestales son limitados, tiene grandes desequilibrios entre los subsistemas, una baja eficiencia en la asignación de recursos, utilización de las unidades médicas, así como una clara disparidad en la distribución de la infraestructura de salud en todas las regiones del país²⁴. El sistema de salud de México se vio afectado por la pandemia de COVID-19 de manera financiera por rezagos de años previos, a tal grado de tener una brecha que supera los tres puntos PIB y se demuestra por las tasas de atención, el gasto per cápita y las desigualdades entre subsistemas²⁵.

En relación con la equidad de los servicios de salud, reportamos una gran desigualdad entre todas la entidades, ya que los puntajes observados si varían numerosamente, al menos tres entidades federativas (Veracruz, Chipas y Oaxaca) reportan equidad limitada y Guerrero se catalogó sin equidad. A nivel regional las entidades de la zona sur del país son las que menor puntaje de equidad tienen. De acuerdo con CONEVAL en el 2020 el acceso a los servicios de salud a nivel nacional encareció, menciona que aumentó de 16.2% en 2018 a 28.2% en 2020²⁰. La pandemia de COVID-19 tuvo diferentes efectos en cada lugar, estos variaban dependiendo de características sociales, económicas y de salud de la población. De acuerdo con la creación de un índice de vulnerabilidad se reportó que en México los municipios urbanos que tenían menor vulnerabilidad tenían mayores tasas de mortalidad y prevalencia de COVID-19, pero en los municipios donde el grado de vulnerabilidad era mayor se generaban condiciones inmanejables respecto a la atención médica, incrementado las tasas de letalidad. También reportaron que la vulnerabilidad se concentraba en municipios más marginados del país, los cuales tienen más factores como la precariedad de la vivienda, mayor población indígena, menor cantidad de bienes en el hogar, mayor hacinamiento, grandes deficiencias en la infraestructura en salud y actividades económicas informales²⁶.

En lo que respecta al IDSS de manera general se puede deducir que existió mayor desempeño de los servicios de salud a medida que había mayores tasas de mortalidad, prevalencia e incidencia. También se observó una gran diferencia entre las entidades federativas ya que las de zona sur fueron las que menor puntaje obtuvieron, se comprueba esto con las desigualdades que se han reportado anteriormente en todas las variables. Se podría deducir también que el sistema de salud mexicano realmente ha sido curativo, sobre todo en la pandemia de COVID-19. Si bien desde el Acuerdo en el que se emitió el Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar²⁷ se reconoce que México siempre ha tenido un sistema de salud con un enfoque predominante curativo y la nueva administración del Gobierno Federal que se basa en ampliar la Atención Primaria de la Salud (APS) con un enfoque preventivo, con la llegada de COVID-19 no se logró darle continuidad, al contrario detuvo los programas sobre prevención de enfermedades crónico-degenerativas. La APS para COVID-19 se centró en la detección oportuna de casos, la prevención del desarrollo de complicaciones de los pacientes contagiados, y la realización de actividades de educación y promoción de la salud para otorgar la respuesta rápida de los servicios de salud. Es muy criticado también la manera de abordaje de la pandemia, ya que se empleó el modelo de vigilancia epidemiológica centinela propuesto por la OMS y OPS, pero se ha considerado que fue poco oportuno ya que su implementación fue tardía con respecto a la información internacional de la que se tuvo conocimiento meses antes del primer caso, es decir, se tardaron en aplicar las recomendaciones preventivas^21,28. Respecto al valor de IDSS es relevante mencionar que Nuevo León fue la entidad con el mejor puntaje, es importante hacer énfasis en este punto ya que esta entidad es un claro ejemplo del manejo de la pandemia de COVID-19 puesto que se conoce que ha aplicado el modelo de Gobernanza por Resultado, su política es integral y ha considerado poner énfasis en el monitoreo y decisiones, en la detección de casos, pacientes críticos, personal de salud e insumos. Las acciones de este Estado estuvieron enfocadas en mitigar y suprimir el número de contagios, en la coordinación y distribución de insumos y equipo de protección del personal y en la expansión de la capacidad hospitalaria y del persona²⁴.

La correlación del IDSS y el IDH demostró que existe mayor desempeño de los servicios de salud a medida que hay mayor IDH. Estudios han reportado que el IDH alto se asoció con mayores tasas de mortalidad, prevalencia e incidencia, y un valor de IDH menor se relacionó con mayores tasas de letalidad^29,30. Esto puede deberse a que el valor de IDH no es homogéneo en el país. Puesto que la desigualdad de desarrollo humano existe entre las entidades y llega a ser significativo entre los municipios¹⁶. El PNUD por su parte reveló que si bien la pandemia de COVID-19 puso en evidencia las debilidades de los sistemas de salud, de educación y economía en el mundo, México no fue la excepción. Ya que reportó que en materia de salud se evidenciaron carencias de infraestructura, de recursos materiales y humanos, también se evidenciaron las desigualdades de acceso a los servicios de salud de las poblaciones más vulnerables. En términos de educación se evidenció la brecha digital; en materia de economía se evidenció la desaceleración de economía ente la toma de decisiones de las autoridades, aunado a los impactos en los ingresos de las familias mexicanas, así como las desigualdades sobre todo en aquellos que no tienen un ingreso fijo y/o en las personas que trabajan en el sector informal³¹.

Conclusiones

El análisis detallado de las variables que componen el Índice de Desempeño del Sistema de Salud (IDSS) en México revela una marcada desigualdad en las condiciones de salud entre diferentes regiones del país. Las entidades del norte y centro tienden a tener mejores puntajes, mientras que algunas del sur muestran puntajes más bajos. Aunque no se estableció en este estudio una correlación directa entre las condiciones de salud y los resultados del COVID-19 en este estudio, investigaciones previas señalan que las enfermedades crónicas previas a la pandemia han contribuido significativamente a la prevalencia y mortalidad del virus, especialmente en regiones con altas tasas de obesidad y enfermedades crónico-degenerativas.

El acceso y la elección de servicios de salud también muestran desigualdades significativas entre las entidades federativas, con limitaciones de acceso en muchas regiones y una alta proporción de la población atendida en el sector privado, lo que refleja deficiencias en el sistema de salud pública. La calidad de la atención varía entre las entidades, con puntajes más bajos en aquellas con mayor incidencia de COVID-19.

En cuanto a la eficiencia y efectividad, la mayoría de las entidades muestran buenos puntajes, pero persisten diferencias significativas entre ellas. Sin embargo, las decisiones políticas y administrativas durante la pandemia se han visto cuestionadas por su falta de fundamento y coordinación, lo que ha afectado la capacidad del sistema de salud para proteger a la población.

La sustentabilidad financiera del sistema de salud también es un problema, con grandes diferencias entre las entidades y una cobertura insuficiente y desigual. Esto se refleja en la infraestructura de salud precaria y en la falta de recursos materiales y humanos, especialmente en las regiones más marginadas.

En cuanto a la equidad en los servicios de salud, se observa una gran disparidad entre las entidades, con algunas reportando equidad limitada o nula. La pandemia de COVID-19 ha exacerbado estas desigualdades, con efectos más graves en las comunidades más vulnerables.

En general, el IDSS refleja un mayor desempeño de los servicios de salud en regiones con mayor Índice de Desarrollo Humano (IDH), lo que sugiere que las condiciones de bienestar influyen en la calidad y accesibilidad de la atención médica. Sin embargo, la pandemia ha puesto de manifiesto las debilidades estructurales del sistema de salud mexicano, así como las desigualdades sociales y económicas que afectan su funcionamiento y capacidad de respuesta