Introducción

La colelitiasis es definida como la presencia de litos dentro de la vesícula biliar, es uno de los problemas principales de salud que aquejan a la población adulta en México y el mundo. En Estados Unidos se calcula una incidencia de colecistitis en población adulta del 10 al 15%, diagnosticando aproximadamente 800,000 casos nuevos al año. En México se reporta una prevalencia del 20% en hombres y 40% en mujeres.¹ La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección y uno de los procedimientos quirúrgicos generales más comunes realizados cada año.² Se notó que la colecistectomía laparoscópica se asocia con un mayor riesgo de lesión del conducto biliar común en comparación con la colecistectomía abierta.³

La visión crítica de seguridad (VCS) fue inventada por Strasberg y publicada por primera vez en 1995. Describe una vista laparoscópica específica durante la cirugía, lo que minimiza el riesgo de identificar erróneamente las estructuras tubulares y, por lo tanto, causar una lesión del conducto biliar.⁴,⁵ La VCS tiene tres componentes (Figura 1) y todos deben cumplirse antes de que el cirujano declare que se ha logrado una VCS:⁶ el aclaramiento del triángulo hepatocístico, exposición de la placa cística inferior al menos el tercio inferior de la placa cística y deben verse dos y sólo dos estructuras tubulares entrando en la vesícula biliar (el conducto cístico y la arteria cística).⁶

Figura 1: Elementos de la visión crítica de seguridad. A) Vista anterior. B) Vista posterior. 

Entre todas las técnicas, el enfoque VCS ha sido reconocido como el método más efectivo para prevenir lesión de vía biliar, como se informó en muchos estudios recientes. Por lo tanto, el cirujano debe esforzarse por incorporar la VCS en la práctica habitual de la colecistectomía laparoscópica.⁷-⁹ Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para predecir una colecistectomía laparoscópica difícil. La mayoría se basan en hallazgos clínicos y radiológicos preoperatorios, mientras que algunos también incluyen hallazgos intraoperatorios.¹⁰ En 2018, Madni y colaboradores presentaron el sistema Parkland grading scale (PGS) (Figura 2). Se trata de un sistema de escala de clasificación intraoperatorio basado en la anatomía y los cambios inflamatorios de la vesícula biliar que se observan en la vista intraoperatoria inicial durante la colecistectomía laparoscópica.¹⁰,¹¹ Se desconoce si la escala de Parkland se puede utilizar para predecir la dificultad de obtener una visión crítica de seguridad. Establecer una relación entre la escala de Parkland y la visión crítica de seguridad puede ayudar a identificar de forma inicial y transoperatoria a los pacientes que puedan estar en riesgo de tener una lesión de vía biliar y en los cuales se podría optar por una técnica de rescate de forma inicial.

Figura 2: Escala de Parkland para colecistitis. 

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, transversal, retrospectivo. Se revisaron de manera retrospectiva los expedientes de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de colecistitis litiásica, postoperados de colecistectomía laparoscópica en el Hospital Angeles Mocel entre noviembre de 2021 y enero de 2023. Se excluyeron aquellos casos de colecistitis alitiásica, discinesia vesicular, pólipo vesicular y enfermedad hepática. Se documentó la visión crítica de seguridad y la escala de Parkland descritas en la nota postoperatoria del expediente clínico donde se especificó el grado de inflamación de la vesícula biliar y la identificación de la visión crítica de seguridad, con evidencia fotográfica de la torre de laparoscopia posterior al procedimiento.

Se realizó una base de datos en Excel Windows en donde se incluyó el sexo, edad, diagnóstico, procedimiento quirúrgico, clasificación de Parkland, visualización de la visión crítica de seguridad, uso de drenajes y enfermedad biliar subyacente. Se identificó el porcentaje de visualización de la VCS según el grado de inflamación de la escala de Parkland y la relación entre ambas variables.

Análisis estadístico: se describieron las variables cuantitativas con medidas de tendencia central como media, mediana y medidas de dispersión como desviación estándar y varianza. A las variables cualitativas se les realizó un cálculo de proporciones y frecuencias. Para el cálculo de relaciones, de acuerdo con la distribución de datos, se utilizaron pruebas no paramétricas rho de Spearman.

Resultados

Se revisaron un total de 100 expedientes de pacientes postoperados de colecistectomía laparoscópica. La edad promedio fue de 45 ± 15 años, el 73% fue de sexo femenino y 27% masculino. Los diagnósticos de ingreso fueron colecistitis crónica litiásica sin datos de agudización en 75%, colecistitis aguda grado 1 en 16% (n = 16), grado 2 en 8% (n = 8) y grado 3 en 1% (n = 1).

Se clasificaron como Parkland grado 1 al 33% de los pacientes (n = 33), grado 2 al 21% (n = 21), grado 3 al 30% (n = 30), grado 4 al 12% (n = 12) y grado 5 al 4% (n = 4). En Parkland grado 1 se identificó una VCS en 93.9% (n = 31), no se identificó una VCS en 6.0% (n = 2), de los cuales dos fueron por variantes anatómicas y uno requirió una colecistectomía subtotal. En Parkland grado 2 se identificó una VCS en el 100% (n = 21). En Parkland grado 3 se identificó una VCS en 86.7% (n = 26), no se detectó una VCS en 13.3% (n = 4), de los cuales hubo un paciente con antecedente de pancreatitis biliar resuelta y cuatro por grado de inflamación con riesgo de lesionar alguna estructura al intentar realizar la VCS y una colecistectomía subtotal. En Parkland grado 4 se identificó una VCS en 58.3% (n = 7), no se identificó una VCS en 41.6% (n = 5), de los cuales hubo dos pacientes con antecedente de pancreatitis biliar resuelta y cinco por grado de inflamación con riesgo de lesionar alguna estructura al intentar realizar la VCS y tres colecistectomías subtotales. En Parkland grado 5 se identificó una VCS en 75% (n = 3), no se identificó una VCS en 25% (n = 1), el cual hubo un paciente con antecedente de coledocolitiasis y colangitis resuelta por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y por grado de inflamación con riesgo de lesionar alguna estructura al intentar realizar la VCS y una colecistectomía subtotal (Tabla 1).

La correlación de Spearman entre el grado de Parkland y la visión crítica de seguridad sugiere una relación inversa entre ambas variables (p = 0.004).

Discusión

El presente estudio muestra la posible relación entre la identificación de la VCS y el grado de inflamación de la vesícula biliar según la PGS en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Esta relación se hace más notable en los casos de inflamación extrema, donde la anatomía está más comprometida. La presencia de tejido inflamado, edema y adherencias pueden ocultar las estructuras anatómicas clave modificando las referencias habituales.

Los datos en la literatura son inconsistentes, pero se informa que la prevalencia de la lesión del conducto biliar común después de la colecistectomía laparoscópica está en el rango de 0.1 a 2.4% de los casos. Esto representa una carga significativa para los pacientes, los médicos y los sistemas de atención médica en términos de la gran frecuencia de esta complicación peligrosa y costosa.³,¹²

Ante esta realidad, se hace evidente la necesidad de adoptar otras estrategias quirúrgicas para lograr una VCS o completar la colecistectomía como son las técnicas de rescate;⁷ considerar la colecistectomía subtotal, que consiste en hacer una incisión en la vesícula biliar, aspirar el contenido, extirpar la mayor parte posible de la pared y tratar el muñón.

Con respecto a la conversión abierta, un metaanálisis encontró que ésta no tuvo efecto sobre la tasa de complicaciones postoperatorias locales.¹³

Asimismo, es importante el uso de imágenes intraoperatorias como la colangiografía, que es el método más comúnmente realizado para la evaluación intraoperatoria de la anatomía biliar, así como la identificación temprana de lesiones biliares y su prevención.¹⁴,¹⁵

Por último, la cirugía guiada por fluorescencia permite la visualización mejorada de los vasos intrahepáticos, vías biliares, segmentación anatómica y perfusión de órganos, basado sobre la propiedad física del verde de indocianina unido a proteínas, que emite fluorescencia durante la colecistectomía laparoscópica.¹⁶

Conclusiones

Se observó una tendencia decreciente en la identificación de la VCS al grado que aumentaba la inflamación. En los grados más bajos de inflamación, la identificación de la VCS fue casi universal; en los casos con grados más severos de inflamación, específicamente grado 4 y 5, se observó una disminución notable en la identificación de la VCS.

Los resultados en este estudio indican que la identificación de la VCS es alta, alcanzando un 88% en general. Sin embargo, cabe mencionar que esta identificación varía según el grado de inflamación con la escala de Parkland, mostrando cómo las condiciones inflamatorias pueden influir en el pronóstico y procedimiento quirúrgico.

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