Introducción

Las ventajas de las prótesis fijas implantosoportadas son, entre otras, retención y estabilidad, capacidad de preservar el hueso y asegurar contactos oclusales^1-3. Por otro lado, tienen como desventajas que el tratamiento es prolongado, costoso, e involucra procedimientos quirúrgicos. Para colocar prótesis fijas implantosoportadas debe haber rebordes alveolares de suficiente espesor y altura, soporte labial adecuado y línea de la sonrisa baja⁴. Estas prótesis pueden ser soportadas por un mínimo de cuatro implantes, y son de diseño y materiales variados. Las más comunes son las de metal-acrílico, que son también las más económicas si se hacen con un metal base^5,6. Sin embargo, el desgaste oclusal puede disminuir la dimensión vertical, que puede provocar que los dientes anteriores se rompan. Además, con el uso tienden a fracturarse de forma parcial o en bloque y, con el tiempo, el acrílico se llega a pigmentar^7-10, a diferencia de las prótesis de metal-porcelana que suelen delaminarse^10-12.

Las prótesis de zirconia-porcelana tienen la desventaja de que la zirconia tiende a sufrir delaminación^13-15; su unión es más débil que la de las prótesis de metal-porcelana; sus aditamentos la engrosan, lo que dificulta la higiene, y no hay tonos variados de porcelana rosa¹⁵. Comparada con las prótesis de zirconia-porcelana, las de zirconia monolítica tienen la ventaja de ser más resistentes^14,16-18, aunque en los cilindros de titanio se desconoce en cuánto tiempo pueden llegar a desalojarse¹⁵. Las prótesis de zirconia con coronas individualizadas, y las de metal con coronas individualizadas son las que más desventajas tienen, tanto por su costo elevado, como porque el sellado marginal de la corona llega a pigmentarse y suelen fallar en la unión de la corona, la estructura y la encía^9,19. Igualmente, es difícil la recuperabilidad de las coronas si es necesario retirarlas.

En el caso de las prótesis de metal-porcelana con caras oclusales metálicas, tienen ventajas como que son resistentes al desgaste oclusal, se puede incrementar el grosor vestibulolingual en el cantiléver en su parte mesial, para reducir problemas mecánicos²⁰, y se puede economizar haciéndolas con un metal base como el cobalto-cromo. Adicionalmente, tiene la más alta unión a la porcelana de los metales base y es la mejor aleación para una supraestructura desde el punto de vista biomecánico. En cambio, se debe tomar en cuenta que puede llegar a comprometer la estética, el ajuste oclusal depende de la prueba de resina y, el colado de la estructura precisa de un buen manejo al vaciarlo, de lo contrario puede tener una falta de pasividad. Si bien tienen desventajas, en su mayoría se pueden eliminar con la tecnología CAD/CAM. En el caso que se presenta, se retoman las prótesis fijas sobre dientes con caras oclusales metálicas del pasado, pero utilizando la tecnología CAD/CAM con la técnica de fresado, que ofrece un mejor ajuste pasivo y precisión.

Presentación del caso clínico

Paciente femenina de 80 años que acudió a la clínica de Prótesis Bucal e Implantología de la UNAM, cuyo motivo de consulta fue que su prótesis removible se había aflojado y quería saber qué podía hacer porque tenía pocos dientes y esto había afectado su alimentación, su autoestima y su convivencia social (Figura 1). El diagnóstico se basó en un examen clínico y radiológico. Se le describieron varios planes de tratamiento con sus ventajas y desventajas, y la paciente eligió el de prótesis fijas implantosoportadas bimaxilares.

Figura 1 Ortopantomografía preoperatoria. 

Se extrajeron los dientes remanentes y se colocaron las prótesis inmediatas. Después de seis meses de la maduración del hueso, se elaboraron las guías quirúrgicas permisivas del maxilar y la mandíbula. Se le aplicó anestesia local con vasoconstrictor (Medicaine 1/100,000 (articaine-epinephrine), Septodont Holding, Saint-Maur-des-Fossés, Francia) en ambas arcadas, se hizo una meseta en la parte anterior de la mandíbula para que los implantes queden a la misma altura en el reborde alveolar, y se siguió el protocolo de cirugía del fabricante de implantes (Nobel Active^® RP, Nobel Biocare Services AG, Kloten, Suiza), cuatro en cada arcada: dos anteriores rectos y dos posteriores inclinados^21,22. Los implantes mandibulares recibieron pilares transmucosos (Multi-unit abutment, Nobel Biocare Services AG, Kloten, Suiza): 2 anteriores rectos y 2 posteriores de 17° con un torque de 35 Newtons para corregir la angulación de los implantes y hacer la conversión de la dentadura inmediata a una prótesis total fija atornillada. A los dos meses de la cirugía, se colocaron los pilares transmucosos del maxilar: 2 anteriores rectos y 2 posteriores de 17° (Figura 2).

Figura 2 Ortopantomografía de los implantes dentales nobel en ambas arcadas, con transmucosos (multiunits; nobel biocare) en mandíbula. 

Para la toma de impresión, se empleó la ferulización de los pines de impresión. Se utilizó material de impresión de polivinil siloxano (Elite HD+, Zhermack SpA, Rovigo, Italia) con una cucharilla personalizada fotopolimerizable (Palatray^® XL, Kulzer GmbH, Hanau, Alemania), y se vertió en la impresión yeso tipo IV (Elite Rock Sandy Brown, Zhermack SpA, Rovigo, Italia). Para retener las bases de registro con los rodillos y obtener las relaciones maxilomandibulares, se colocaron dos tornillos de cicatrización en cada arcada. Los modelos obtenidos se montaron en un articulador semiajustable (Hanau^TM Mate^TM, Whip Mix, Kentucky, Estados Unidos) y se enfilaron los dientes de aproximadamente 22° con un esquema oclusal en función de grupo bilateral. Después de la evaluación intraoral de la prueba de dientes, se confirmaron la estética, la oclusión, la dimensión vertical de oclusión (DVO) y la fonética²³. La prueba de dientes se envió al laboratorio, en donde fue escaneada junto con los modelos con un escáner 3shape (3Shape A/S, Copenhage, Dinamarca). Se diseñó entonces la estructura de la prótesis, que se fresó con agua en un disco de cobalto-cromo, en una máquina que con movimiento en cinco ejes (imes-icore GmbH, Eiterfeld, Alemania), que permitió fresar las caras oclusales.

La prueba de metal se verificó de forma intraoral, mediante radiografías y la técnica de Sheffield para confirmar la pasividad (Figura 3), y se ajustó la oclusión. Después de confirmar el ajuste de las prótesis, se hizo la prueba de porcelana²⁴, se verificó el esquema oclusal en función de grupo bilateral con cúspides de aproximadamente 22° y se dejó sin guía anterior para evitar la delaminación de los dientes anteriores²⁵. Las prótesis finales se sometieron a la prueba de porcelana y se mandaron glasear al laboratorio y después se atornillaron en boca con un torque de 15 Newtons.

Figura 3 Pasividad de las estructuras con las conexiones. 

Con el fresado de las prótesis se logró un mejor ajuste pasivo en las conexiones y se evitó la formación de las burbujas que ocasiona el colado, así como la contracción que deriva en falta de ajuste pasivo. Cuando la paciente sonríe, se observa que las caras oclusales metálicas son imperceptibles (Figura 4). Con las caras oclusales metálicas se pretende mantener la dimensión vertical a largo plazo y reducir la delaminación de la porcelana.

Figura 4 Sonrisa con la prueba final con las prótesis glaseadas con caras oclusales metálicas. 

Discusión

De acuerdo con Box et al.⁹, González et al.¹¹ y Papaspyridakos et al.¹², la delaminación es una de las principales desventajas de las prótesis fijas implantosoportadas de metal acrílico, metal porcelana, zirconia o metal con coronas individualizadas y zirconia monolítica y/o recubierta con porcelana. Por esta razón, en este caso se realizaron caras oclusales metálicas en el sector posterior, que pueden reducir la delaminación de la porcelana y mantener la dimensión vertical de oclusión a largo plazo. Asimismo, como lo plantean AlBader et al.²⁰, con la estructura de metal es posible incrementar el grosor en el cantiléver para hacerla más resistente y reducir su fractura. Otra ventaja de este tratamiento es que permite utilizar un metal no precioso de resistencia adecuada como el cobalto-cromo, que es compatible con los tejidos y es menos costoso para el paciente. Por último, otro beneficio es que con la técnica de fresado hay un mejor ajuste pasivo y se evitan burbujas y defectos del metal a diferencia de la técnica colada.

Entre las desventajas de este tratamiento está el que las caras oclusales metálicas posteriores podrían comprometer la estética. Aun así, en nuestro caso clínico, cuando la paciente sonríe las caras oclusales metálicas son imperceptibles. De igual modo, si se colocaran caras oclusales metálicas sólo en los molares, podría haber delaminación de la porcelana en los premolares por la carga oclusal, lo cual se evitaría colocando caras oclusales metálicas en los premolares. En el caso que presentamos, la paciente optó sólo por la colocación de caras oclusales metálicas en los molares. En tercer lugar, si la estructura se hiciera con la técnica de fundición, es necesario un buen manejo de vaciado, tal como lo plantean Han et al.²⁶. De acuerdo con AlBader et al.²⁰, la mayor o menor dificultad del ajuste de la oclusión depende de la planeación.

Por otra parte, Fischer et al.²⁷ proponen colocar caras metálicas palatinas para evitar fracturas en los dientes anteriores. En el presente caso, se propuso dejar las prótesis sin guía anterior para evitar la fractura de la porcelana de los dientes anteriores. También se propuso emplear la reciente tecnología CAD/CAM para diseñar y manufacturar la estructura de las prótesis. Esta tecnología permite colocar virtualmente los aditamentos, modelos y encerado, y sustituir las técnicas tradicionales de vaciado de metales preciosos o no, en la manufactura de las estructuras. Grageda et al.⁴ proponen que dicho proceso, tiene una mejor relación de costo beneficio, es más exacto y posibilita utilizar más materiales como el titanio, el zirconio y el cobalto-cromo para manufacturar las estructuras.

En nuestro caso, se utilizó la técnica sustractiva de CAD/CAM por medio de la máquina fresadora imes icore^®, que puede leer y recortar cualquier tipo de estructura en diversos materiales como el cobalto-cromo usando un sistema de cinco ejes. Así se eliminan varias desventajas de la técnica de fundición y se logra un mejor ajuste pasivo y mayor fuerza de unión entre el metal y la porcelana. También se evitan las burbujas y otros defectos, además del error humano. Otra ventaja de las prótesis con caras oclusales metálicas es que el diseño deseado se realiza en prueba de resina para una mejor planeación, lo que permite la verificación de la relación intermaxilar más adecuada y repetible (RC), y se ajusta la oclusión de forma precisa para que la máquina de fresado la reproduzca perfectamente. En el caso descrito no se hizo la prueba de resina debido a una discrepancia con el laboratorio que, a pesar de pedirle la prueba de resina, la omitió y se pasó directamente a la prueba de metal, por lo que ajustar la oclusión en el metal resultó en horas invertidas en la unidad con el paciente.

Si bien la técnica de fundición y fresado tiene varias ventajas, la literatura indica que la técnica de fusión selectiva por láser ha demostrado tener mejores propiedades, tales como la solidificación ordenada de la estructura, mayor precisión y mayor fuerza de unión de la porcelana al metal. La técnica minimiza el margen de error del operador y los defectos. Como lo han demostrado Fischer et al.²⁷, Wu et al.²⁸, Svanborg et al.²⁹ y Hitzler et al.³⁰, a diferencia de la técnica de fresado, no se desperdicia material porque el resto del polvo puede usarse. Por otro lado, el uso del cobalto-cromo en la estructura de las prótesis fijas sobre implantes está ganando popularidad por ser un material económico y resistente, por su compatibilidad biológica y porque permite evitar problemas de corrosión.

Conclusiones

La tecnología CAD/CAM, nos permite hacer caras oclusales metálicas fresadas que ayudan a mantener la dimensión vertical. Al mismo tiempo, nos da como resultado un metal libre de burbujas y con un mejor ajuste en las conexiones, con lo que se reducen las complicaciones mecánicas como las fracturas a largo plazo, a costos competitivos. No obstante, exige la elaboración de la prueba de resina para poder confirmar la prueba estética, la fonética y la pasividad de las prótesis fijas sobre implantes, especialmente en la oclusión ya que, una vez terminadas las caras oclusales en metal, pueden hacerse sólo pequeños ajustes en la oclusión.