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Introducción
La laringomalacia es una anomalía congénita de la laringe que produce un colapso de la vía aérea supraglótica durante la inspiración, constituyendo la causa más frecuente de estridor congénito y dificultad respiratoria en la población pediátrica. Su presentación clínica habitual es el estridor inspiratorio intermitente; sin embargo, en algunos casos puede asociarse con problemas de alimentación, retraso en el crecimiento y compromiso respiratorio significativo1.
Esta entidad se clasifica según la gravedad de los síntomas clínicos en formas leve, moderada y grave2 (Tabla 1); además, puede categorizarse morfológicamente mediante laringoscopia, de acuerdo con el tipo de colapso dinámico supraglótico y el impacto sobre la función respiratoria y nutricional del paciente. El diagnóstico se establece por medio de laringoscopia, que permite observar directamente el colapso de las estructuras supraglóticas e identificar el tipo de alteración anatómica involucrada3.
Tabla 1 Clasificación de la laringomalacia por su gravedad
| Grado | Características clínicas |
|---|---|
| Leve | Estridor sin dificultad respiratoria con adecuado crecimiento y ganancia ponderal |
| Moderada | Estridor persistente con dificultad para la alimentación o episodios de cianosis |
| Grave | Obstrucción significativa de la vía aérea, baja ganancia ponderal, apnea, cianosis y retracciones intensas |
Adaptada de Landry AM y Thompson DM2.
La mayoría de los casos siguen un curso clínico autolimitado y pueden ser manejados de forma conservadora hasta la resolución espontánea de los síntomas. No obstante, aproximadamente un 10% de los pacientes desarrollan manifestaciones graves que ameritan intervención quirúrgica. El abordaje terapéutico depende de la gravedad del cuadro clínico, y puede incluir tratamiento médico, quirúrgico o una combinación de ambos4.
La supraglotoplastia es el tratamiento quirúrgico de elección en casos de laringomalacia grave o cuando existe falla en el tratamiento médico. Su objetivo principal es modificar de forma endoscópica las estructuras supraglóticas para eliminar el colapso dinámico a la inspiración, aliviar la obstrucción respiratoria y favorecer una adecuada ganancia ponderal, contribuyendo así a revertir el retraso del crecimiento asociado a la enfermedad1,5.
Actualmente, en México no existen reportes que documenten los resultados de la supraglotoplastia como tratamiento de elección en pacientes con laringomalacia grave. Entre los principales indicadores de resolución clínica se encuentran la mejoría de los síntomas respiratorios y la ganancia de peso; sin embargo, estos parámetros no han sido sistemáticamente evaluados en nuestro contexto, lo que dificulta la interpretación de las indicaciones quirúrgicas a nivel local.
Por ello, el objetivo del presente estudio es evaluar la ganancia de peso y la mejoría en la dificultad respiratoria en lactantes con laringomalacia grave sometidos a supraglotoplastia como tratamiento quirúrgico de elección.
Métodos
Se realizó un estudio longitudinal descriptivo y cohorte retrospectivo donde se tomó como muestra a los pacientes atendidos en el Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello y Servicio de Pediatría del hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde con el diagnóstico de laringomalacia grave. Esta se definió como la presencia de obstrucción significativa de la vía aérea, baja ganancia ponderal, apnea, cianosis y retracciones graves, o un puntaje PARKAS ≥ 2 (pobre ganancia ponderal, apnea o cianosis, reflujo gastroesofágico, karate noises o estridor intenso, aspiración y trastornos del sueño)6. El tamaño de la muestra se determinó mediante un muestreo no probabilístico, a partir de la revisión de expedientes clínicos de todos los pacientes con diagnóstico de laringomalacia registrados en el periodo correspondiente.
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con diagnóstico de laringomalacia grave sometidos a supraglotoplastia entre marzo del 2016 y julio del 2023, cuyo tratamiento fue realizado en el Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Asimismo, se consideraron aquellos pacientes de 0 a 24 meses de edad con diagnóstico postoperatorio de laringomalacia grave que contaran con al menos una medición de peso prequirúrgica y otra posquirúrgica documentada. Todas las supraglotoplastias fueron realizadas en la sala de endoscopías por el mismo cirujano otorrinolaringólogo pediatra mediante una de las siguientes técnicas: resección de los pliegues aritenoepiglóticos, reducción del colapso de epiglotis en omega y resección de tejido redundante de las bandas ventriculares o mucosa.
Se excluyeron del análisis los pacientes que no acudieron a su cita de seguimiento postoperatorio durante el primer mes tras la cirugía, aquellos con enfermedades metabólicas congénitas que pudieran interferir con la ganancia de peso, así como los casos con expedientes clínicos incompletos.
Los datos se capturaron en un archivo de Microsoft Excel, para posteriormente realizar el análisis en el paquete estadístico SPSS versión 25.0.
Resultados
Se identificaron 263 pacientes con el diagnóstico de laringomalacia de los cuales se incluyeron aquellos diagnosticados mediante endoscopia con laringomalacia grave y fueron tratados con supraglotoplastia en un periodo comprendido de marzo del 2016 a julio del 2023. El promedio de edad de los pacientes fue de 3.16 ± 2.9 meses, el grupo con mayor frecuencia fue el de lactante menor (84.21%) (Fig. 1) y respecto al sexo, el 68.4% (n = 13) eran hombres y el 31.6% mujeres. La mayoría de los pacientes (80.3%) eran originarios del Estado de Jalisco, mientras que el resto provenían de otros Estados del país.
Los antecedentes patológicos de mayor importancia fueron la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con una prevalencia del 36.9% (n = 7), seguida de otras comorbilidades con un 26.3% entre las que destacan la prosencefalia, desnutrición y síndrome de Pierre Robin, entre otras. La prematurez también fue un antecedente de gran relevancia, presentándose en cuatro de los participantes (21.1%). La media de nacimiento fue de 36 semanas de gestación (SDG), siendo también la edad más frecuente, con un rango de 35 a 37 SDG.
El principal motivo de consulta fue el estridor laríngeo en el 73.7% (n = 14) de los casos, seguido de la dificultad respiratoria con un 15.8% (n = 3), lo cual concuerda con lo referido en cuanto a los síntomas principales previos a la supraglotoplastia (Tabla 2).
Tabla 2 Antecedentes en los pacientes con laringomalacia severa
| Características clínicas | n | % |
|---|---|---|
| Comorbilidades | ||
| Sin comórbidos | 7 | 36.9 |
| ERGE | 7 | 36.9 |
| Otro | 5 | 26.3 |
| Prematuro | 4 | 21.1 |
| Semanas de gestación (prematuros) | 36 SDG (rango de 35-37 SDG) | |
| Motivos de consulta | ||
| Dificultad Respiratoria | 3 | 15.8 |
| Estridor | 14 | 73.7 |
| Fallo a la extubación | 1 | 5.3 |
| Hipoxemia | 1 | 5.3 |
| Motivo de consulta secundario | 12 | |
| Baja ganancia ponderal | 01 | 8 |
| Dificultad respiratoria | 02 | 17 |
| Estridor | 07 | 59 |
| Fallo a la extubación | 01 | 8 |
| Hipoxemia | 01 | 8 |
| Síntoma principal previo a la SGP | ||
| Baja ganancia ponderal | 01 | 5.3 |
| Dificultad respiratoria | 06 | 31.6 |
| Estridor | 07 | 36.8 |
| Estridor inspiratorio | 03 | 15.8 |
| Hipoxemia | 02 | 10.5 |
| Lesiones de vía aérea sincrónicas | 5 | 26.3 |
| Atresia de coanas | 01 | 5.3 |
| Desviación septal | 01 | 5.3 |
| Laringotraqueomalacia/broncodisplasia | 01 | 5.3 |
| Paladar hendido | 01 | 5.3 |
| Traqueomalacia | 01 | 5.3 |
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; SDG: semanas de gestación; SGP: supraglotoplastia.
Del total de los pacientes, la mayoría contaba con un segundo motivo de consulta destacando el estridor con un 59% (n = 7), seguido por la dificultad respiratoria con un 17% (n = 2). El 26.3% (n = 5) presentaban otra lesión sincrónica aunado a la laringomalacia grave.
En la evaluación inicial, el 100% de los pacientes (n = 19) presentaban colapso laríngeo. Al finalizar la cirugía, el 94.7% (n = 18) había resuelto esta condición, mientras que el paciente restante logró resolverla a los tres meses postoperatorios. Solo dos pacientes (10.5%) presentaron complicaciones durante el procedimiento, ambas consistentes en espasmo bronquial, sin reportarse complicaciones en el periodo postoperatorio. Al momento del alta médica, el 68.4% (n = 13) de los pacientes se encontraba asintomático. Entre aquellos que aún presentaban síntomas, el estridor laríngeo fue el más frecuente (Tabla 3).
Tabla 3 Evolución clínica de los pacientes sometidos a supraglotoplastia
| Características clínicas | n | % |
|---|---|---|
| Colapso laríngeo prequirúrgico | 19 | 100 |
| Colapso laríngeo posquirúrgico | 1 | 5.3 |
| Complicaciones trans/posquirúrgicas | 2 | 10.5 |
| Síntomas al alta | ||
| BGP | 1 | 5.3 |
| Estridor | 2 | 10.5 |
| Hipoxemia + estridor | 1 | 5.3 |
| Hipoxemia + estridor + BGP | 2 | 10.5 |
| Sin síntomas respiratorios | 13 | 68.4 |
| Peso prequirúrgico (g), media ± DE (rango) | 3,489 ± 1,203 (2,100-6,430) | |
| Peso posquirúrgico a 1 mes (g), media ± DE (rango) | 4,186 ± 1,198 (2,500-6,550) | |
| Aumento ponderal a 1 mes (g), media ± DE (rango) | 697 ± 328 (155-1,050) | |
BGP: baja ganancia de peso; DE: desviación estándar.
En relación con los resultados de la cirugía enfocados en el peso, la valoración prequirúrgica mostró un peso promedio de 3,489 ± 1,203 gramos. Al mes de seguimiento, se observó un aumento de peso en todos los casos, alcanzando una media de 4,186 ± 1,198 gramos. El promedio de ganancia ponderal fue de 697 gramos. El paciente con menor ganancia aumentó solo 155 gramos, lo cual se atribuye a que tenía 2 semanas de vida al momento de la intervención, mientras que el paciente con mayor ganancia incrementó 1,050 gramos, habiendo tenido solo 3 días de vida al momento de la cirugía.
De igual forma se observó que antes de la cirugía el 94.7% de los pacientes (n = 18) presentaban peso bajo para la edad, mientras que un mes después de la supraglotoplastia, este porcentaje disminuyó al 68.42% (n = 13). El sexo femenino mostró una recuperación más notable, ya que el 67% alcanzó un peso adecuado para la edad, en contraste con el sexo masculino, de los cuales solo el 15% logró este objetivo.
Además, entre los 18 pacientes con peso bajo inicial, aquellos con lesiones sincrónicas de la vía aérea (n = 5) mostraron una menor ganancia ponderal tras la cirugía. De manera similar, dos pacientes con apenas 2 semanas de vida también tuvieron un progreso limitado. Por el contrario, la mayor ganancia de peso se observó en pacientes de mayor edad y sin comorbilidades.
Discusión
La laringomalacia es la causa más frecuente de estridor en menores de 2 años, atribuida al colapso dinámico de las estructuras supraglóticas durante la inspiración. Dependiendo de su gravedad, esta afección puede asociarse con una alta morbimortalidad, manifestándose con apneas, cianosis y retraso en el crecimiento, principalmente debido a una baja ganancia ponderal en lactantes.
El tratamiento médico está indicado en los casos leves a moderados, con el objetivo de aliviar los síntomas y controlar factores que agravan la obstrucción, como el reflujo gastroesofágico. En contraste, el tratamiento quirúrgico mediante supraglotoplastia está reservado para casos moderados a graves, especialmente cuando existe falla en la ganancia ponderal, episodios de apnea o cianosis, aspiración documentada o una obstrucción significativa con un puntaje PARKAS ≥ 22.
Por ello, el diagnóstico y tratamiento oportuno representan un verdadero desafío para el equipo multidisciplinario, cuyo objetivo principal es minimizar complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
En nuestro estudio se observó que los pacientes sometidos a supraglotoplastia no solo resolvieron los síntomas respiratorios, sino que también lograron una ganancia ponderal significativa, cumpliendo así con los principales objetivos del tratamiento.
Se estima que entre el 10 y el 15% de los casos de laringomalacia son lo suficientemente graves como para causar obstrucción significativa de las vías respiratorias superiores, lo que se traduce en un escaso aumento de peso o retraso en el crecimiento7. En nuestra investigación, todos los pacientes tratados quirúrgicamente presentaron una mejoría en su peso, lo que evidencia los beneficios del abordaje adecuado de esta condición.
Un mes después de la cirugía, se observó una reducción del peso bajo para la edad en un 14%, resultado que concuerda con el estudio de Bhatta et al. (2020), donde reportaron un aumento del peso para la edad en aproximadamente un 16%. Además, identificaron que los pacientes con mejor ganancia ponderal eran aquellos con laringomalacia aislada, sin enfermedades concomitantes. En el presente estudio, la edad promedio de los pacientes fue de 3.16 meses. El grupo con mayor prevalencia de laringomalacia grave fue el de 1 a 5 meses, que incluyó a 13 de los 19 pacientes, mientras que también se consideraron dos casos en menores de un mes. Estos hallazgos coinciden con lo reportado por otros autores, quienes situaron la mediana de edad al momento del diagnóstico entre los 3 y 4.9 meses8,9.
Nagy et al. estudiaron los resultados de la supraglotoplastia en pacientes menores de un mes, encontrando que la edad media al momento de la cirugía era de 19.5 días, y concluyeron que este procedimiento es viable en etapas tempranas de la vida para tratar la laringomalacia10. Sin embargo, en nuestro estudio, los dos pacientes menores de un mes mostraron menor ganancia ponderal tras la cirugía, en contraste con lo reportado por Czechowicz et al., quienes observaron que los pacientes más jóvenes lograban una mayor ganancia de peso postoperatoria11.
En una serie publicada por Garritano et al., con una muestra significativa, se identificaron como comorbilidades más frecuentes el reflujo gastroesofágico (88.2%) y las enfermedades cardiopulmonares (35.3%)12. Estos hallazgos son consistentes con nuestro estudio, donde los principales antecedentes patológicos asociados fueron la ERGE, presente en el 36.9% de los casos (n = 7), seguida de alteraciones craneofaciales en el 26.3%, destacando trastornos como prosencefalia, desnutrición y síndrome de Pierre Robin, entre otros.
La ERGE se ha postulado como un factor contribuyente al desarrollo de edema supraglótico significativo, lo que incrementa la resistencia de las vías respiratorias y exacerba los síntomas de la laringomalacia. Por otro lado, la laringomalacia también puede predisponer al desarrollo de ERGE al alterar el gradiente de presión intraabdominal e intratorácico, mecanismo que normalmente previene los episodios de reflujo7. Esta relación bidireccional entre laringomalacia y ERGE subraya la interconexión entre ambas enfermedades. Aunque no siempre se presenta como una relación causal directa, la ERGE influye en la gravedad de la laringomalacia y sus manifestaciones clínicas, consolidándose como una de las comorbilidades más frecuentemente asociadas a esta afección.
El retraso del crecimiento, las dificultades para alimentarse y la baja ganancia ponderal, la obstrucción de las vías respiratorias superiores y la hipoxia grave o apnea documentada son algunas de las indicaciones habituales de la cirugía13. En estudios previamente publicados, las indicaciones más frecuentes para la supraglotoplastia fueron la persistencia del estridor después de los 18 meses de edad (64.7%), la dificultad para alimentarse (47%) y el fracaso de una cirugía previa (29.4%)11. Por otro lado, según un estudio realizado por Zainal et al.14, la indicación quirúrgica más frecuente fue el estridor grave que provocaba un retraso del crecimiento14. Así pues, en nuestro estudio se observaron resultados que coinciden con estos postulados, debido a que el motivo de consulta principal más frecuente fue el estridor laríngeo en el 73.7%, seguido de la dificultad respiratoria con el 15.8% de los casos, los cuales fueron tomados como la indicación principal para decidir otorgar tratamiento quirúrgico a los pacientes.
El 26.3% de los participantes presentaban además de la laringomalacia grave, alguna otra lesión sincrónica de las vías respiratorias, entre las que destacaron la atresia de coanas, traqueomalacia, paladar hendido, desviación septal y broncodisplasia. Series más amplias que se revisaron para la presente investigación refieren que la laringomalacia puede ocurrir aisladamente o en asociación con otras anomalías de las vías respiratorias u otros sistemas orgánicos. Se han reportado lesiones sincrónicas de las vías respiratorias hasta en el 19% de los lactantes afectados, observado de igual manera en nuestra población; para ejemplo de esto, Cohen et al. reportaron que durante el desarrollo de su proyecto se diagnosticaron lesiones sincrónicas de las vías respiratorias en el 20% de los pacientes8.
A lo largo del tiempo, diversos estudios, principalmente metaanálisis, han evaluado la tasa de éxito, resultados generales y complicaciones asociadas a la supraglotoplastia, consolidada como el tratamiento de elección para la laringomalacia grave. Las tasas de éxito reportadas oscilan entre el 38 y el 100%, con una baja incidencia de complicaciones, estimada en un 4.5%, según Hoff et al.15 (2009). Lo anterior es comprobable en este proyecto al encontrarse una tasa de éxito del 68.4% al momento del egreso del paciente y con solo seis pacientes que tuvieron persistencia de los síntomas respiratorios, sin embargo, al paso de 2 meses estos síntomas resolvieron. Las complicaciones fueron mínimas, registrándose solo dos casos de espasmo bronquial.
Este estudio confirma que la supraglotoplastia en pacientes con laringomalacia grave en nuestro hospital logra resultados consistentes con la literatura internacional en cuanto a la resolución de síntomas. Además, identifica factores específicos que influyen en los resultados, aportando información valiosa para la práctica clínica.
Sin embargo, las limitaciones metodológicas resaltan la necesidad de futuras investigaciones, incluyendo estudios comparativos con tratamientos conservadores, incluso en casos leves, y estudios multicéntricos con poblaciones más amplias y variables adicionales. Este trabajo se posiciona como un punto de partida para nuevas líneas de investigación.
Conclusiones
La supraglotoplastia como tratamiento de elección en pacientes con laringomalacia grave en un hospital de tercer nivel del occidente del país demostró una reducción del 14% en la prevalencia de bajo peso para la edad a un mes de realizada la cirugía, esta disminución fue más evidente en las mujeres que en los hombres y en aquellos sin enfermedades concomitantes y con edad mayor. Se obtuvo una tasa de éxito del 68.4%, que fueron aquellos pacientes que se egresaron asintomáticos. El promedio de edad de los pacientes intervenidos fue de 3.16 meses, el grupo de edad con mayor frecuencia fue el de 1 a 5 meses. La laringomalacia fue más frecuente en pacientes varones. La ERGE fue la comorbilidad más prevalente entre los casos estudiados. Las complicaciones posquirúrgicas solo se presentaron en dos de los pacientes, estas complicaciones se consideraron leves.
En conclusión, se observó que la supraglotoplastia debe considerarse como tratamiento de elección para la laringomalacia grave en nuestra población, debido a que es capaz de resolver los síntomas respiratorios preoperatorios y también aquellos en otras áreas del desarrollo de los pacientes, específicamente en la mejoría del estado nutricional representado por ganancia adecuada de peso para la edad a un mes del procedimiento además de ofrecer una tasa de éxito adecuada y bajo riesgo de complicaciones.
