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Introducción
En diciembre de 2019, pacientes con neumonía de causa desconocida se vincularon a un mercado mayorista de mariscos en Wuhan, China1. Esto derivó en la detección del nuevo coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2)2 con elevada transmisibilidad por vía respiratoria superior3 generando la Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19)4 con una demanda y carga sin precedentes en servicios de atención médica y alta morbimortalidad a nivel mundial 5; la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia en marzo de 20206.
La situación evolucionó rápidamente con un aumento alarmante de casos en todo el mundo, hasta septiembre de 2020, la pandemia se extendió a 185 países con más de 11,317,637 casos y 531,728 muertes a nivel mundial con aumento exponencial a través del tiempo6-8, planteando importantes desafíos críticos para la salud pública, investigación y la comunidad médica internacional 5.
A la par del virus, el crecimiento sobre la información sobre COVID-19, ha sido exponencial, con publicación de un gran número de artículos relacionados a la pandemia, sin embargo, nuestro desconocimiento de este nuevo virus y la sobrepublicación de escritos e informes, ha derivado en la retracción de mas de 30 artículos del tema hasta septiembre de 20209.
Algunos datos pueden ser peores que ninguno, la sobrecarga de información, emoción, estrés, fatiga y el deseo y necesidad apremiante de soluciones y tratamientos, nos puede llevar a creer y confiar en cualquier resultado publicado10. Incluso reportes de caso derivan en información útil y valiosa que permite robustecer la investigación futura; sin embargo, debemos ser cautos a la hora de la toma de decisiones, no establecer conclusiones no validadas y promover estudios bien diseñados. En general, debemos tener una gran responsabilidad con las publicaciones y con la interpretación de la información10.
Material y método
Estudio retrospectivo, de revisión bibliográfica mediante búsqueda no sistemática de palabras clave relacionadas con COVID-19, neurotropismo y síntomas neurológicos reportados en la literatura en las bases de datos PubMed y SciELO de Enero de 2020 a Octubre 2020.
Un número creciente de informes de pacientes con COVID-19 con problemas neurológicos, además de modelos experimentales emergentes que evidencian neuroinvasión, genera una preocupación de que el SARSCoV-2 sea un nuevo neuropatógeno infradiagnosticado11.
Los coronavirus (CoV), son virus de ARN de sentido positivo con aspecto característico en forma de corona que pueden infectar humanos y diferentes especies animales12-13. El SARS-CoV-2 es el séptimo coronavirus que se sabe que infecta a los humanos12, además de los signos y síntomas clínicos descritos inicialmente con afección principalmente respiratoria y sistémica, existen diversos informes sobre complicaciones neurológicas. Se han descrito cefalea, mareos, delirio, encefalopatía, confusión y alteración de la conciencia, ataxia, convulsiones, ataque cerebrovascular isquémico, mielitis postinfecciosa, dolor neuropático, polineuropatía periférica aguda, miopatía, trastornos neuromusculares y alteraciones en estudios de imagen entre otros; especialmente en pacientes más graves14-21. El virus no parece concentrarse en líquido cefalorraquídeo (LCR), sangre ni orina22, sin embargo existe un reporte que indica que el ARN específico de SARS-CoV-2 no se detectó en el hisopo nasofaríngeo sino en un examen de LCR en un enfermo con meningitis, por lo que se recomienda no excluir las infecciones por COVID-19 cuando la sospecha clínica es alta, incluso si la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para SARSCoV-2 de muestra nasofaríngea del paciente es negativa23.
El estudio RT-PCR para el SARS-CoV-2 en muestras de LCR fue negativo en la mayoría de casos notificados con complicaciones neurológicas graves18, lo que sugiere que la mayoría de las complicaciones neurológicas relacionadas con el SARS-CoV-2 probablemente no estén relacionadas con la entrada viral directa en el sistema nervioso central (SNC)24. El análisis de sensibilidad de fuentes de detección mediante RT-PCR, demostró que el líquido de lavado broncoalveolar es más sensible (93%), seguido de esputo (72%), hisopo nasal (63%), biopsia de cepillo de fibrobroncoscopio (46%), hisopos faríngeos (32%), heces (29%) y sangre (1%); las pruebas múltiples de diferentes sitios mejoran la sensibilidad y reducen la posibilidad de resultados falsos negativos25.
Neurotropismo
Los primeros datos que muestran que un coronavirus podría infectar el SNC se remontan a 1980, cuando un coronavirus se detectó en el tejido cerebral en la autopsia de un paciente con esclerosis múltiple (EM)26.
Los coronavirus que causan el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) y el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-1) causan enfermedades en SNC y periférico27-28, y tienen aproximadamente 50% y 80% de homología con SARS-CoV2 respectivamente. Con base en estos datos y síntomas neurológicos encontrados en COVID-19, se ha postulado que el SARS-CoV-2 podría tener propiedades neurotrópicas, y si bien se notificaron síndromes neurológicos en asociación con MERS-CoV y SARS-CoV-128, el alcance de las epidemias y el número de pacientes con SARS-CoV2 son muy diferentes13.
Además se ha sugerido que el potencial neuroinvasivo del SARS-CoV-2 puede influir en la insuficiencia respiratoria y mayor tasa de mortalidad de los pacientes con COVID-19, pero aun falta aclarar si la posible invasión del SARS-CoV-2 es parcialmente responsable de la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes21.
Las observaciones en modelos animales no reflejan necesariamente cómo se comporta un virus en humanos. En estudios experimentales, en ocasiones se seleccionan cepas virales por sus propiedades neurotrópicas y muchas veces se requieren grandes cantidades de virus para inducir la enfermedad del SNC después de la inoculación periférica29. Aunque los modelos murinos desarrollan infección del SNC después de la inoculación intranasal con MERS-CoV, este virus nunca se ha detectado en el SNC de humanos13,30.
Mecanismos potenciales de Neuroinvasión
La invasión o daño del virus SARS-CoV-2 al SNC podría ocurrir de diversas formas: lesión por infección directa, hematógena por infección del endotelio vascular, neuronal retrógrada por transferencia transináptica, lesión hipóxica, inmunológica27,29,31,32, mediante una proteína de superficie con gran afinidad de unión al receptor humano de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2)11,19,32 o mediante migración de leucocitos a través de la barrera hematoencefálica (BHE), utilizando células inmunes (en un proceso conocido como "caballo de Troya") que son naturalmente capaces de migrar a través de la BHE durante la inflamación33. Reportes preliminares, indican que el mecanismo del “caballo de Troya” no parece contribuir a la invasión cerebral del SARS-CoV-2 29.
Interleucinas
Pacientes hospitalizados con COVID-19 pueden presentar numerosos trastornos metabólicos tóxicos como aumento de citocinas, inflamación grave y sepsis, probablemente a niveles similares a otras enfermedades críticas, que probablemente contribuya significativamente a la encefalopatía metabólica tóxica, inflamación y daño cerebral 27,32.
Niveles de dímero D, citocinas proinflamatorias como interleucina (IL) IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 y factor de necrosis tumoral-α eran significativamente más altos en personas fallecidas por COVID-1916. Estudios previos de otros coronavirus, SARS-CoV-1 y MERS, han demostrado que ambos virus indujeron directamente la muerte neuronal en el centro respiratorio del bulbo de modelos animales a través de una regulación positiva de la respuesta de citocinas alfa de IL-1, IL-6 y TNF30 posiblemente a través de una respuesta inflamatoria o autofagia34 sin embargo; se necesitan más estudios para determinar si esto es aplicable al nuevo virus SARS-CoV-2 y a humanos11. Las complicaciones neurológicas de la infección por SARS-CoV-2 son altas entre las personas con enfermedades graves y críticas24, aunque los niveles de citocinas reportados en enfermos de COVID-19 no difieren significativamente de los encontrados en pacientes con otras formas de SDRA, trauma o paro cardiaco35, lo que resta importancia al concepto de tormenta de citocinas.
Enzima convertidora de angiotensina tipo 2 (ECA-2) La enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) es un receptor celular que existe en una variedad de órganos, incluido endotelio, sistema nervioso y músculoesquelético32. El SARS-CoV-2 tiene una unidad de superficie de proteína de pico 1 con alta afinidad de unión al receptor humano de la ECA-236.
Debido a su gran similitud, se ha propuesto que, al igual que el SARS-CoV, el SARS-CoV-2 explota el receptor de la ECA-2 para ingresar a las células19,37. El receptor ECA-2 se puede expresar en SNC en células gliales, núcleos talámicos, cerebelo, núcleos olivares inferiores, ventrolateral bulbar y núcleo del tracto solitario, dos áreas estrechamente involucradas en la regulación del ciclo respiratorio19,38,39, lo que plantea la necesidad de investigar el posible potencial de infeccion del SNC y la contribución del daño del tejido neurológico a la morbilidad y mortalidad causada por COVID-19.
Síntomas neurológicos
Los síntomas neurológicos se pueden dividir en tres grupos: relacionados con la afectación del SNC, del sistema nervioso periférico (SNP) y síntomas relacionados con trastornos músculo esquelético (TME) o la unión neuromuscular (UNM)13, algunos de los cuales se observan con mayor frecuencia al aumentar la gravedad de la enfermedad12 Tabla 1.
Tabla 1 Principales síntomas neurológicos reportados
| Localización | Síntomas | Porcentaje reportado | Referencia Año 2020 |
|---|---|---|---|
| Síntomas neurológicos en general | 14% 36% | Helms, et al. Mao, et al. | |
| Sistema Nervios Central (SNC) | 25% | Mao, et al. | |
| Mareo | 16.8% | Mao, et al. | |
| Delirio | 20-70% | O’Hanlon and Inouye | |
| Confusión / Alteración de la conciencia | 7.5 - 31% 9% 37% | Sharifian-Dorche, et al. Chen N., et al. Mao, et al. | |
| Cefalea | 8% 13% | Chen N, et al. Mao, et al. | |
| Crisis convulsivas | 0.6% | Lu L., et al. | |
| Leucoencefalopatía y/o microhemorragias cerebrales | 0.84% | Agarwal, Jain, et al. | |
| LAtaque cerebrovasculares isquémico | 0.9% 2.8% 5% 1.6% | Yaghi S., et al. Mao, et al. Li Y., et al. Merkler, et al. | |
| Ataques cerebrovasculares hemorágico | 1% | Li Y., et al. | |
| Sistema Nervioso Periférico (SNP) | 9% | Mao, et al. | |
| Hiposmia | 5.1% 88% | Mao, et al. Lechien JR, et al. | |
| Disgeusia / hipogeusi | 5.6% 88% | Mao, et al. Lechien JR, et al. | |
| Trastornos músculo esquelético (TME) o de la Unión Neuromuscular (UNM) | 11% | Mao, et al. | |
| Sindrome Guillain-Barré (SGB) | %ND 52 pacientes de 36 estudios | Sharifian-dorche, et al. | |
| Esclerosis Múltiple (EM) | ND-NR | ||
| Miastenia Gravis | ND-NR |
ND-NR No Disponible - No Reportado
El estudio retrospectivo de Mao L, et al., en Wuhan en 214 pacientes con RT-PCR positiva a SARS-CoV-2 reportó 36.4% de pacientes con manifestaciones neurológicas; SNC 25%, SNP 9% y TME 11% 14. Sus datos sugieren que los pacientes con presentaciones sistémicas más graves tenían más probabilidades de presentar síntomas neurológicos, incluida enfermedad cerebrovascular aguda (5.7% vs 0.8%), alteración de la conciencia (14.8% vs 2.4%) y lesión músculoesquelética (19.3% vs 4.8%), en comparación con formas más leves de la infección 14. Otros autores reportan que los enfermos con síntomas neurológicos, específicamente anosmia/ageusia se presentan en una forma menos grave de la enfermedad 40.
Helms J., et al. reportó hallazgos neurológicos en 8 de 58 pacientes (14%) al ingreso en UCI y asoció SDRA por SARSCoV-2 con encefalopatía, agitación, confusión y signos del tracto corticoespinal 18.
Los síntomas de SNC notificados con mayor frecuencia fueron síntomas generales inespecíficos como mareos (16.8%), cefalea (13.1%)14, además de confusión (9%) 15. Se han publicado tambien informes de casos de síndromes neurológicos como encefalopatía, encefalitis/ meningoencefalitis, síndrome de Guillain-Barré (GBS) y accidente cerebrovascular 12,28.
Anosmia y Ageusia
El daño del SNP en COVID-19 está representado principalmente por disgeusia/ hipogeusia 5.6% e hiposmia en 5.1% 14 y se considera un testimonio del potencial de neuroinvasión del SARS-CoV-2, aunque esa hipótesis sigue siendo especulativa 29.
En la mayoría de los pacientes, la anosmia desapareció por sí sola en 3 semanas 41. El estudio de Lechien J.R., et al., reportó disfunción olfatoria y gustativa en 88.5% y el 88.0% de los pacientes, respectivamente42 entre adultos con COVID-19 leve o moderada.
Conciencia deteriorada, encefalopatía y delirio
El mantenimiento de la conciencia es sumamente complejo. El sistema de activación reticular ascendente (SARA), uno de los responsables de la conciencia en humanos, se origina en el tallo cerebral y se conecta con el tálamo y la corteza 43. En la encefalopatía, la atención y la excitación se encuentran deterioradas y se presenta confusión, letargo, delirio o coma 27. Se informó deterioro de la conciencia en el 37% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 en el estudio de Mao L., et al., en Wuhan 14. Sharifian-doreche M., et al., reporto disminución del nivel de conciencia y encefalopatía en 7.5% a 31% de pacientes con COVID-19 en 22 artículos que incluían 454 pacientes 13.
El delirio es una complicación conocida de enfermedades respiratorias, como neumonía, en especial en adultos mayores44. Los reportes indican que entre el 20 y 30% de los pacientes con COVID-19 presentarán o desarrollarán delirio o cambios en el estado mental durante el curso de su hospitalización y entre 60 a 70% pacientes con enfermedad grave44.
Los mecanismos de alteración de la conciencia, encefalopatía y delirio pueden ser multifactoriales como edad avanzada, comorbilidades, fiebre, infección neurológica directa, daño del parénquima, afectación cerebrovascular, encefalopatía hipóxica y tóxico-metabólica, convulsiones/estado postictal, hiperinflamación sistémica, deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico, desregulación inmunitaria y respuesta inmune excesiva, sepsis con disfunción/fallo multiorgánico, medicamentos o alteraciones tóxico-metabólicas 24,27,44, Tabla 2.
Tabla 2 Posibles factores Neurofisiológicos de alteración de la conciencia, encefalopatía y delirio asociados a infección por COVID 19
| Posibles mecanismos de alteración de la conciencia, encefalopatía y delirio | Referencia |
|---|---|
| Edad avanzada, comorbilidades, fiebre, infección neurológica directa, daño del parénquimia, afectación cerebrovascular, encefalopatía hipóxica y tóxico-metabólica, convulsiones/estado postictal, hiperinflamación sistémica, deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico, desregulación inmunitaria y respuesta inmune excesiva, sepsis con disfunción/fallo multiorgánico, medicamentos y alteraciones tóxico-metabólicas | Zubair, et al., 2020 O’Hanlon and Inouye, 2020 Najjar, et al., 2020 |
| Respuesta inmune dirigida hacia SNC post infección | Sonneville R., et al, 2019 |
| Efecto de citocinas e impacto sistémico de la disfunción orgánica | Tsail, et al., 2020 Zubair, et al., 2020 |
| Hipoperfusión cerebral | Najjar, et al., 2020 |
| Encefalopatía tóxica secundaria a hipoxemia | Wu Y., et al., 2020 Chen T., et al., 2020 Solomon, et al. 2020 |
La infección directa por SARS-CoV-2 del ECA-2 que expresa el endotelio de la unidad neurovascular, que pudiera causar endotelitis y lesión vascular y contribuir a hipoperfusión cerebral, sigue sin demostrarse 24.
Encefalopatía hemorrágica necrotizante aguda (EHNA) La encefalopatía hemorrágica necrotizante aguda (EHNA) es una complicación rara de las infecciones virales, niveles altos de citocinas proinflamatorias en el LCR pueden causar degradación y aumento de la permeabilidad de la BHE, que a su vez puede conducir a invasión viral 13,45.
Un caso presuntivo de EHNA asociada a COVID-19, demostró lesiones hemorrágicas que realzaban el borde dentro del tálamo, lóbulos temporales mediales y regiones subinsulares en la resonancia magnética cerebral (RMC) 45.
La leucoencefalopatía y/o microhemorragias cerebrales que también se han reportado, son multifactoriales y se asocian con enfermedad crítica, aumento de la mortalidad y peor resultado funcional en pacientes con COVID-19 46.
En una revisión retrospectiva en 115 de 4131 pacientes con COVID-19 ingresados en 3 hospitales a quienes se les realizó RMC, 35 (30.4% de 115 y 0.84% de 4131 pacientes) tenían leucoencefalopatía y/o microhemorragias cerebrales, que tuvieron peor desenlace funcional al alta en comparación con los pacientes sin estos hallazgos. Tambien se encontró asociación del número de días en que los pacientes estuvieron conectados a un ventilador con posible hipoxia cerebral y lesión isquémica debido a shock prolongado e hipoxia refractaria, trombocitopenia y dímero D elevado y estos hallazgos con peor estado neurológico y posibilidad del daño cerebral y encefalopatía 46.
Encefalitis, meningoencefalitis
Existen reportes de casos de meningitis/encefalitis asociados al nuevo virus; sin embargo, a menudo faltan pruebas y evidencia directa que confirmen su asociación 28,29 y no se ha demostrado su presencia consistente en SNC.
Xiang P., et al. refieren la presencia de SARS-CoV-2 mediante secuenciación del genoma en LCR de pacientes con encefalitis viral clínica y COVID-19 47.
Moriguchi T., et al. reportaron un caso en donde se aisló el ARN de SARS-CoV-2 en LCR en un paciente con meningitis/ encefalitis que presentó crisis convulsivas durante su traslado al hospital, deterioro de la conciencia con puntaje de la escala de coma de Glasgow (GCS) de 6 (O4 V1 M1) y rigidez de cuello. TAC sin evidencia de edema cerebral. La RMC a las 20 horas del ingreso mostró ventriculitis lateral derecha y encefalitis principalmente del lóbulo mesial derecho e hipocampo 23.
Muchos patógenos, incluidos los coronavirus, pueden inducir una respuesta autoinmune dirigida hacia SNC después de la resolución de una infección (encefalomielitis diseminada aguda-EMDA) 48; a menudo es difícil distinguir encefalitis, meningitis y síntomas neurológicos inducidos por trastornos metabólicos, vasculares o autoinmunes que ocurren durante o después de una infección grave29.
Convulsiones
Algúnos pacientes con COVID-19 pueden tener mayor predisposición a desarrollar convulsiones o estado epiléptico como manifestación inicial, sin embargo, no está claro si la infección es directamente responsable de las convulsiones o si la actividad epileptiforme afecta el resultado en estos pacientes 49.
Las convulsiones también pueden provocar un deterioro de la conciencia y se han informado en otras infecciones por coronavirus 13. Se han informado convulsiones subclínicas en 10% de pacientes con enfermedad crítica 50 y pacientes con trastorno convulsivo primario tienen mayor riesgo de convulsiones y estado epiléptico en el contexto de infección grave 27. En COVID-19, se informó que solo 48 pacientes de 20 estudios tenían convulsiones 13.
Infecciones virales del SNC y activación posterior de vías neuroinflamatorias reducen el umbral de convulsiones y facilitan potencialmente la epileptogénesis en ciertos individuos 51. La acumulación de marcadores inflamatorios asociados con la infección por SARS-CoV-2 puede causar una irritación cortical local que precipite convulsiones 52. En infecciones virales y pacientes críticamente enfermos, desequilibrios metabólicos y electrolíticos, hipoxia, fiebre, procesos inflamatorios/infecciosos y el aumento de citocinas pueden contribuir a convulsiones o alteraciones del electroencefalograma (EEG) 13,24,39.
Un informe de 304 pacientes diagnosticados con COVID-19 solo documentó 2 pacientes con "síntomas similares a convulsiones", debido a una reacción de estrés agudo e hipocalcemia, sin evidencia que sugiera un riesgo adicional de convulsiones sintomáticas agudas en personas con esta enfermedad 53.
Síndrome de Guillain-Barré y variantes
El Síndrome de Guillain-Barré (SGB) puede ocurrir después de una enfermedad respiratoria o gastrointestinal. Sharifian reportó 52 pacientes de 36 estudios con diferentes variantes de SGB en relación con COVID-19 13. Toscano G, et al., informó 5 casos de SGB en Italia que desarrollaron síntomas de 5 a 10 días después del inicio de los síntomas virales por COVID-19 54. En Wuhan se informó un caso clínico de mielitis transversa aguda, pero la RMC y LCR no estaban disponibles 55.
Esclerosis múltiple y Trastornos neuromusculares Pacientes con Esclerosis Múltiple (EM) o con trastornos neuromusculares que reciben terapias que tienen efectos inmunosupresores pueden tener un mayor riesgo de desarrollar enfermedad COVID-19 grave. Pacientes con miastenia gravis o síndrome miasténico de Lambert Eaton pueden tener debilidad de los músculos respiratorios, lo que puede ponerlos en mayor riesgo de complicaciones graves 27.
Fármacos
Actualmente, se utilizan numerosos medicamentos diferentes para tratar pacientes con COVID-19 27. Los síntomas neurológicos en algunos de estos pacientes pueden ser efectos secundarios farmacológicos 13. El posible neurotropismo puede depender de factores virales y del huésped (incluida la inmunosupresión debida a una enfermedad o medicamentos) que pueden influir en la gravedad de la enfermedad 56.
Efectos adversos neurológicos de la cloroquina e hidroxicloroquina incluyen irritabilidad, psicosis, neuropatía periférica y neuromiopatía. La hidroxicloroquina exacerba los síntomas y esta contraindicada en miastenia gravis. También reduce el umbral de las convulsiones e interactúa con varios fármacos antiepilépticos, como lacosamida y lamotrigina 27. EL tocilizumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de IL-6 que puede atenuar la liberación de citocinas en pacientes con enfermedad inflamatoria grave. Los efectos adversos neurológicos incluyen dolor de cabeza y mareos y existen informes raros de microangiopatía trombótica cerebral multifocal 27.
Lesión vascular por ataque cerebrovascular isquémico y hemorrágico agudo
Pacientes con enfermedad cerebrovascular continúan llegando a salas de emergencia saturadas. La pandemia de COVID-19 ha sido perjudicial por generar cuellos de botella en el acceso y retraso de tiempos de manejo 57. Actualmente se piensa que el SARS-CoV-2, junto con los mecanismos inmunitarios del huésped, puede estar asociado a mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular aguda 32,58.
Los ataques cerebrovasculares (ACV) son una complicación poco común de las infecciones virales del SNC 11, pero se necesitan más estudios para determinar si su incidencia es más alta en este tipo de pacientes.
Se ha reportado que el ACVI puede ocurrir en pacientes con COVID-19 grave14; especialmente cuando existe elevación del dímero D, trombocitopenia y estado de hipercoagulabilidad59,60,61. Se especula que la elevación de citocinas podrían aumentar la permeabilidad vascular, el edema y la inflamación generalizada, además de desencadenar "cascadas de hipercoagulación", con coágulos pequeños y grandes que afectan múltiples órganos incluido el cerebro32,62.
En el contexto de infección por SARS-CoV-2, los pacientes con factores de riesgo vascular pueden tener mayor riesgo de ACV isquémico (ACVI) al enfrentar complicaciones como hipotensión, shock, miocardiopatía arritmogénica, insuficiencia cardíaca y coagulación intravascular diseminada (CID) que puede contribuir potencialmente a la hipoperfusión, mecanismos embólicos del ictus y oclusión de grandes vasos 11. Algunos investigadores han encontraron tasas de 31% de complicaciones trombóticas en pacientes críticos hospitalizados en UCI con neumonía por SARS-CoV-2 63 y se han observado más ictus agudos de grandes vasos en adultos jóvenes menores de 50 años con COVID-19 64.
Algunos autores han reportado un menor volumen de ingresos por ACVI y menos trombólisis y tombectomía mecánica durante la pandemia por COVID-19, en comparación con estudios previos65,66,67, probablemente debido a que los pacientes no acuden a los centros hospitalarios, por lo que es crítico alentar a los pacientes a continuar buscando atención de emergencia y garantizar su manejo temprano 57.
El estudio de Mao, et al. informó que del 0.8 al 5.7% tenía ACV agudos dependiendo del grado de afección, siendo mayor en los casos más graves (6 casos de 214 pacientes -2.8% en total-)14.
Un informe de 221 pacientes de Wuhan, China, encontró una incidencia del 5% de ACVI agudo y un 1% de incidencia de hemorragia cerebral 68.
A pesar de que el estudio de Merkler, muestra que los pacientes con COVID-19 tenían más probabilidades de sufrir un ACVI agudo que los pacientes con influenza, el porcentaje es relativamente bajo, 31 de 1916 pacientes con COVID-19, (1.6%) vs 3 de 1486 pacientes con influenza (0.2%). Pacientes con COVID-19, tenían mayor prevalencia de factores de riesgo como hipertensión, diabetes y enfermedad de las arterias coronarias 58. 3 de 13 pacientes con infección por COVID-19 que se sometieron a RMC por encefalopatía inexplicable, tuvieron ACVI sin signos focales (23%) 18.
De 3556 pacientes hospitalizados con COVID-19 en Nueva York, 0.9% tuvo ACVI (69). La mayoría de los casos en los que se ha informado ACVI, los pacientes tenían varias comorbilidades subyacentes que los hacían más susceptibles a eventos tromboembólicos 69. Por lo que la fisiopatología del mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular durante la infección por COVID-19 probablemente sea multifactorial 27.
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Además de las complicaciones trombóticas, el sangrado es una causa importante de morbilidad en pacientes con COVID-19 59. La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurológica y conlleva una morbilidad y mortalidad significativas. En ella, se presenta un estímulo simpático elevado e inflamación que resulta en disfunción cardíaca y pulmonar que puede manifestarse como disnea, hipoxia, fiebre e infiltrados pulmonares bilaterales por edema pulmonar neurogénico que podría imitar la infección por COVID-19 49.
No está definido si la afección de receptores endoteliales/ epiteliales de ECA-2 por SARS-CoV-2, aumenta la posibilidad de vasoespasmo/trombosis que conduce a isquemia cerebral tardía 49.
Algunos reportes indican una reducción en HSA, a pesar del cambio de estación y eventos vasculares cerebrales hemorrágicos 70.
El estudio de Al-Samkari H., et al. encontró una incidencia de hemorragia global del 4.8%. Todas las hemorragias mayores, excepto una, se produjeron en pacientes críticamente enfermos, con una incidencia del 5.6% 59.
Autopsias
Reportes de autopsias de pacientes con COVID-19 que muestran hallazgos histopatológicos como edema cerebral y degeneración neuronal sugieren encefalopatía tóxica secundaria a hipoxemia que pudieran ser la etiología de la confusión, especialmente en casos graves 16,32,71.
El reporte del examen histopatológico de muestras cerebrales de 18 pacientes de Solomon I.H., et al. refire a cambios hipóxicos y no evidenció encefalitis u otros cambios cerebrales específicos atribuibles al virus. El virus se detectó en niveles bajos en 6 secciones de cerebro de 5 pacientes. Las pruebas positivas pudieron deberse a viriones in situ o ARN viral sanguíneo 71.
Respecto a la alta similitud entre el SARS-CoV y el SARSCoV-2, aún queda por saber si la posible neuroinvasión del SARS-CoV-2 desempeña un papel en la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes con COVID-19. Por lo tanto, el conocimiento de la posible neuroinvasión puede tener un significado rector para la prevención y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria inducida por el SARS-CoV-2 21.
Discusión
Aunque hay informes de complicaciones neurológicas en pacientes con COVID-19, no se sabe con certeza si el SARS-CoV-2 es neurotrópico en humanos 27. La gran similitud entre SARS-CoV y SARS-CoV-2 pudiera respaldar el potencial neuroinvasivo del SARS-CoV-2, aunque parece ser un fenómeno poco común 24.
De más de 2.5 millones de personas infectadas con SARS-CoV-2, hasta mayo de 2020 se habían publicado 93 casos de manifestaciones neurológicas (alrededor de 5/100,000)28 por lo que el numero de pacientes con este tipo de complicaciones comparado con el número de pacientes infectados y hospitalizados pudiera ser relativamente baja.
Cuando se enfrentan anomalías neurológicas agudas durante un episodio infeccioso, a menudo es difícil separar los síntomas neurológicos inducidos por la infección cerebral y los debidos al impacto de la respuesta inmune del huésped en el SNC 29. Pacientes con COVID-19 a menudo padecen hipoxia y viremia severas 72, que tiene potencial de causar encefalopatía tóxica 32.
Pouga L., refiere que sólo 4 de 21 publicaciones analizadas proporcionaron evidencia de la presencia de SARS-CoV-2 dentro del SNC. En la mayoría de los casos, los síntomas neurológicos informados en la bibliografía estaban más relacionados con el impacto indirecto del SARS-CoV-2 en el cerebro que con una invasión parenquimatosa 29.
Pacientes con infecciones graves por COVID-19, la hipoxia y la sepsis asociada, pueden dar lugar a diferentes presentaciones neurológicas que pueden observarse en cualquiera de las condiciones críticas 13. Los casos deben notificarse de manera sistemática, clara y de manera íntegra los resultados negativos o faltantes 28. Para ello, se han establecido grupos de trabajo como el Grupo de Estudios CoroNerve (CoroNerve.com) 28 y el estudio del consorcio global of Neurological Disfunction in COVID-19 (GCS-NeuroCOVID) de la Neurocritical Care Society y el Consorcio Latinoamericano de Lesiones Cerebrales (LABIC) que implementó un estudio pragmático de Nivel 1 para establecer los fenotipos y la prevalencia de las manifestaciones neurológicas de COVID-19 73.
Una protección estricta de todos los profesionales de la salud involucrados en la atención de cada paciente mediante el uso de equipo de protección personal (EPP), permitirá garantizar su seguridad y satisfacer las necesidades de atención de futuros pacientes en este y otro tipo de padecimientos 74,75.
Conclusión
Aunque hay informes de complicaciones neurológicas en pacientes con COVID-19, no se sabe con certeza si el SARS-CoV-2 es neurotrópico en humanos. Falta aclarar si la posible invasión del SARS-CoV-2 es parcialmente responsable de la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes, así como demostrar la asociación de síntomas neurológicos con la presencia de SARS-CoV-2 dentro del SNC. El análisis oportuno y el aislamiento del virus en el SNC, es crucial para establecer el espectro neurológico del virus, los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y sus posibles secuelas neurológicas a largo plazo.
Fuente de financiamiento Ninguno
