Introducción

Las lesiones de los vasos subclavios son infrecuentes, debido a la protección conferida por las estructuras óseas y musculares de la región, ocasionada por un trauma penetrante que principalmente es ocasionado por proyectil de arma de fuego. El manejo de estas lesiones representa un verdadero desafío, incluso para los más experimentados cirujanos vasculares; la compleja exposición quirúrgica requerida para la reparación convencional en la cirugía abierta contribuye a una alta morbimortalidad. A pesar de su baja incidencia, la mortalidad puede ser hasta del 30%¹-⁶.

En trauma vascular se pueden identificar signos duros o de certeza de lesión vascular que evidencian la indicación de exploración quirúrgica para reparación vascular inmediata, dentro de los cuales se encuentran: sangrado pulsátil, ausencia de pulsos distales, hematoma expansivo, thrill palpable o soplo audible y signos claros de isquemia (palidez, frialdad y/o cianosis). En ocasiones las condiciones clínicas del paciente no permiten la reparación definitiva de la lesión, por lo cual es necesario realizar cirugía de control de daños, la cual consiste en un abordaje inicial que implica descontaminación y contención de la hemorragia, cierre temporal de la herida, reanimación y estabilización en unidad de cuidados intensivos, y por último se lleva a cabo la reexploración subsecuente con reparación definitiva¹,⁷.

Presentación del caso

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 43 años, atendida en una institución de alta complejidad, con traumatismo penetrante en tórax superior derecho, secundario a herida por proyectil de arma de fuego, quien al ingreso se encuentra con shock hipovolémico. Al examen físico se encuentra paciente con alteración del estado de consciencia, taquicárdica e hipotensa, además se evidencia orificio de entrada en región infraclavicular derecha, línea medio clavicular, signo de «tatuaje», equimosis y sangrado pulsátil (Fig. 1), ausencia de pulsos distales, plejía de la extremidad ipsilateral, hipoventilación del hemitórax derecho, y un sangrado estimado aproximado de 1.800 ml.

Figura 1 Orificio de entrada de proyectil de arma de fuego en tórax superior derecho en región infraclavicular derecha en la línea medio clavicular. Se evidencia signo de «tatuaje», equimosis perilesional y sangrado activo. 

Debido a que la paciente se encontraba con inestabilidad hemodinámica, y presentaba signos de certeza de trauma vascular, como sangrado pulsátil y ausencia de pulsos distales, se realiza reanimación con líquido endovenoso, monitorización de signos vitales, y se traslada de inmediato a quirófano para cirugía de control de daños, para control de hemorragia mediante reparación temporal de los vasos lesionados con el objetivo de garantizar la estabilización hemodinámica del paciente y ganar tiempo para la reparación definitiva de la lesión vascular.

Se realiza abordaje subclavicular derecho extendido a región axilar, encontrando transección de arteria subclavia, vasoespasmo y trombosis de cabos, y laceración de vena subclavia. Se realiza control proximal y distal con clamps vascular en subclavia zona II y axilar, se dejó instalado tubo a tórax derecho, shunt intravascular temporal (TIVS) en arteria subclavia y venorrafia. Luego, se traslada a la paciente a unidad de cuidados intensivos y se reingresa a cirugía después de 21 horas para retiro de TIVS y bypass subclavio-axilar con un injerto de politetrafluoretileno (PTFE) de 6 mm (Fig. 2), una vez llevado a cabo el procedimiento y verificar hemostasis se realiza osteosíntesis de clavícula por parte del servicio de ortopedia.

Figura 2 Bypass subclavio-axilar con un injerto de politetrafluoretileno de 6 mm en arteria subclavia derecha. 

Resultados

La paciente cursa con buena evolución, con extremidad adecuadamente perfundida, pulso braquial y radial presentes; ecografía Doppler de seguimiento con ondas bifásicas en braquial, radial y ulnar; flujo venoso espontaneo, anterógrado y señal fásica. Se evidenció déficit neurológico secundario.

Discusión

Las lesiones traumáticas de la arteria subclavia son poco frecuentes; sin embargo, se encuentran asociadas a una elevada morbilidad y mortalidad, por tal razón es importante su sospecha y tratamiento oportuno, lo cual impacta en la supervivencia del paciente¹-⁶.

En pacientes con compromiso hemodinámico, como ocurre en el caso presentado, la exploración quirúrgica del sitio de lesión, el control de la hemorragia y la reparación son prioritarios e impactan de manera positiva en el pronóstico del paciente¹,⁶.

En el traumatismo de los vasos subclavios izquierdos, con frecuencia se emplea el abordaje mediante una toracotomía en libro abierto, en el caso descrito la lesión era de lateralidad derecha, y se empleó una técnica subclavicular derecho extendido a región axilar⁸.

Cabe resaltar que el manejo endovascular del trauma subclavio representa una alternativa para el abordaje terapéutico de estas lesiones y además ofrece como ventaja la reducción del riesgo de daño de las estructuras adyacentes, al suprimir la necesidad de disección en el campo quirúrgico; adicionalmente disminuye el sangrado intraoperatorio, el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria⁹.

La elección en la técnica quirúrgica depende de los recursos disponibles, la experticia del cirujano y las características clínicas del paciente.

Conclusión

La lesión de vasos subclavios representa un desafío diagnóstico y en su abordaje quirúrgico es indispensable descartar este tipo de lesión en traumas penetrantes de tórax superior, su diagnóstico y manejo oportuno impactan en la sobrevida del paciente. El uso de la angiografía como método de diagnóstico dependerá de la estabilidad hemodinámica del paciente.

El empleo de abordaje convencional o de técnicas endovasculares es una decisión que será tomada de acuerdo con las condiciones intrínsecas del paciente, los recursos disponibles en la institución de la salud y la pericia del cirujano tratante, se debe tener presente la herramienta que representa la estrategia de cirugía de control de daños para los pacientes clínicamente inestables, con sangrado profuso, en los cuales se debe priorizar su reanimación y estabilidad clínica y postergar la resolución definitiva de la lesión vascular, todo esto con el objetivo de disminuir la mortalidad.