(pdf)
SciELO 
SciELO 
Permalink
Introducción
La enfermedad tromboembólica es la tercera enfermedad vascular más común. Su presentación más grave es la tromboembolia pulmonar (TEP) y se dan un millón de casos anualmente en EE.UU. y Europa1. La anticoagulación es primera línea de tratamiento y la colocación de filtro de vena cava se reserva para cuando existe una contraindicación absoluta de esta o en pacientes de alto riesgo de una embolia2,3.
En los primeros años surgieron indicaciones relativas y profilácticas para un intervalo de tiempo en el que existe un riesgo de TEP, lo que favoreció un aumento en sus aplicaciones durante los primeros años (Tabla 1)4,5, las cuales tienen sustento en evidencia de baja calidad y con pocos beneficios clínicos. En la actualidad estas indicaciones se encuentran en desuso.
Tabla 1 Indicaciones ampliadas para la colocación de filtros de vena cava
| Indicaciones relativas en pacientes con TVP | Indicaciones profilácticas sin TVP |
|---|---|
| Baja reserva cardiopulmonar | Pacientes en estado crítico |
| Trombo flotante o propagación de trombo a pesar de la anticoagulación | Historia previa de TVP/TEP |
| Pacientes con TVP previa sometidos a cirugía mayor | Obesidad mórbida |
| Embarazo con TVP proximal | Estados hipercoagulables |
| Mal apego al anticoagulante | Trauma mayor o múltiple |
| Cáncer renal con extensión a vena renal | Inmovilización prolongada o parálisis |
| Trombólisis/trombectomía | Cirugía mayor |
| Pacientes quemados | Malignidad (estadios avanzados o en quimioterapia) |
| TEP recurrente | Reconstrucciones venosas con alto riesgo de TVP |
TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.
Lo ideal es el retiro antes de los primeros 30 días, después de este tiempo aumenta el riesgo de presentar algún tipo de complicación o efecto adverso. A pesar del aumento de efectos adversos observados a largo plazo el porcentaje de filtros retirados es menor del 45%, lo que sugiere que una gran cantidad de filtros no han sido retirados3,6,7.
El filtro es trombogénico per se, pero asociado a los trombos capturados altera las fuerzas de cizallamiento de la pared de la vena provocando un flujo invertido que favorece la adherencia de eritrocitos y la estasis venosa8-11. Estas alteraciones hemodinámicas facilitan aún más la propagación de trombos12.
La trombosis iliocava como desenlace tiene una incidencia que oscila del 1 al 31%. Este grupo de pacientes presenta síntomas de síndrome postrombótico en un 90%, claudicaciones venosas en un 45% y ulceración en un 15%13. Síntomas que se asocian a una peor percepción de su salud, menor nivel de actividad física y limitaciones de movimiento6,14,15.
Aunado a esto, existe una pérdida del seguimiento de estos pacientes, por lo que se desconoce el impacto real de los filtros de vena cava en la vida de los pacientes portadores de filtros de VCI. Por lo que este estudio busca identificar el porcentaje de individuos que tienen síntomas venosos asociados al procedimiento, determinar si están relacionados con el tiempo de evolución, evaluar qué tanto limitan o afectan sus actividades diarias y de esta forma, valorar el impacto sobre la calidad de vida. Así mismo comparar la calidad de vida entre dos grupos de pacientes portadores de filtro de vena cava de larga evolución (más de 5 años) vs. portadores de filtros con menos de 5 años de antigüedad.
Método
Se realizó un estudio de cohorte observacional y comparativo de dos subgrupos de la misma cohorte. Se recolectaron datos de todos los pacientes intervenidos de filtro de vena cava en el hospital regional Lic. López Mateos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en Ciudad de México, durante el periodo 2014-2020. Obteniendo cuadro clínico inicial, indicación por la cual se realizó el procedimiento, anticoagulación posquirúrgica y síntomas asociados. Se citaron a todos los pacientes para encuesta de la calidad de vida con la aplicación de la prueba SF-36 (Short Form-36) y CEAP (evaluación clínica, etiología, anatomía, fisiología).
Se describen medidas de tendencia central para variables numéricas (media y desviación estándar), la edad y los valores SF-36 según tiempo evolución de filtro de vena cava, para las variables categóricas (proporciones y su porcentaje). En la comparación de variables numéricas se utilizó la prueba de t de Student y en las variables categóricas la prueba de chi cuadrada. Todos los datos se procesaron en el programa estadístico SPSS 20. Este artículo cumple con los lineamientos STROBE de estudios internacionales.
Resultados
Se encontró una población de 150 casos de pacientes portadores de filtro de VCI registrados en la unidad médica de los cuales solo se obtuvo respuesta telefónica de 68 pacientes en el Servicio de Angiología del ISSSTE Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, Ciudad de México. El 77.9% de los casos presentaba un filtro de vena cava con más de cinco años de evolución y el 22.1% restante menos de cinco años de evolución.
Edad en promedio 54 ± 14 años, el 69.1% de los casos del sexo femenino. Dentro de los antecedentes de importancia, en el grupo de más de cinco años con el filtro se identificó hipertensión arterial sistémica en el 47.70 vs. 28.3%, diabetes mellitus en el 26.7 vs. 22.6% y tabaquismo en el 22.6 vs. 13.3%. Se encontró un porcentaje importante de trombofilias en estos pacientes, un 28.3% en el grupo de más de cinco años con el filtro con predominio de síndrome antifosfolípido (SAF), mientras que en el grupo de menos de cinco años el 20% con predominio en la alteración en factor V de Leiden fue la más común. Respecto a las indicaciones para la colocación, en primer lugar de frecuencia las indicaciones absolutas en el 45.6%, seguido de indicaciones relativas en un 44.1% y tercer lugar las indicación profilácticas (pacientes sin trombosis venosa profunda [TVP]) en un 10.3%. Al comparar los casos según el tiempo de evolución y la calidad de vida, se identificó que los pacientes con una evolución menor a cinco años presentaron una evaluación porcentual SF-36 más baja (menor calidad de vida) en las esferas de función física (83 vs. 87%; p = 0.029), salud general (82 vs. 89%; p = 0.013), función social (91.7 vs. 96.7%; p = 0.044) y salud mental como la esfera con más marcada diferencia con 83 vs. 87% de percepción de calidad de salud (p = 0.009) (Fig. 1). Finalmente, en la escala de CEAP se identificó una distribución similar de las evaluaciones SF-36 con una tendencia a la disminución cuanto más grave fue la puntuación CEAP, siendo más afectada la esfera de salud general con 91 ± 7 vs. 89 ± 8 vs. 83 ± 4 y 73 ± 18 con una disminución paulatina de la calidad de vida SF-36 respectivamente según la puntuación CEAP de 2 a 5 puntos (p < 0.0001) (Fig. 2). Solo se identificaron complicaciones severas en dos pacientes, uno con translocación del filtro y uno más con trombosis de vena cava inferior, ambos pertenecientes al grupo de más de cinco años. Ambos pacientes fueron intervenidos. En el primer paciente se realizó un retiro abierto y cierre primario de VCI, debido a que la totalidad de las puntas del filtro se encontraban exteriorizadas, cursando con buena evolución. El segundo paciente fue sometido a flebografía y trombólisis farmacomecánica acelerada por ultrasonido (EKOS) logrando repermeabilizar el segmento iliocavo, también con una buena evolución y sin datos de síndrome postrombótico al momento.
Discusión
En nuestra población se encontraron en segundo lugar de frecuencia, las indicaciones relativas en un 45.6% de los casos, indicaciones que actualmente son controversiales por su evidencia de baja calidad y con beneficios clínicos no bien establecidos. Además de carecer de indicaciones precisas para la colocación de estos dispositivos, se identificó que un gran número de filtros de vena cava que no fueron retirados. En la literatura las evoluciones más prolongadas asocian mayores complicaciones; en nuestro estudio no se encontró una repercusión clínica importante, pero sí se presentaron alteraciones en la calidad de vida16,17.
Las complicaciones más frecuentes según el reporte de De Young son la fractura, migración, trombosis del filtro, TVP recurrente, trombosis iliocava o síndrome postrombótico. Estas complicaciones se asocian a edema de extremidades, dolor crónico, claudicaciones venosas y ulceración en estos pacientes. Provocando una peor percepción de su salud, menor nivel de actividad física y limitaciones de movimiento.
Se encontró una correlación directa con el grado de CEAP; los grados más avanzados son los que refieren una calidad de vida según el cuestionario SF-36 más baja, tal como lo describen Young et al.18. Angel et al. describen eventos adversos más graves en su base de datos de un periodo de 10 años. Entre 2000 y 2010 se informaron 842 complicaciones a la Food and Drug Administration (FDA), predominantemente perforación de la VCI, migración del filtro y fractura del filtro, con tasas de eventos adversos más frecuentes con el uso prolongado de este19. Dos de estos efectos adversos graves también se observaron en nuestra población. En el estudio de Sadri et al.6 evaluaron a 604 pacientes con colocación de filtro VCI y se les realizó una encuesta telefónica. Esta mostró que el 12% de los pacientes no sabía que tenían un filtro VCI y solo el 23% sabía que se lo pueden quitar. Las mujeres eran significativamente más propensas que los hombres a conocer los riesgos y beneficios de la colocación de filtros en la VCI (42.8 vs. 14.2%; p < 0.03), pero no hubo diferencias significativas en el conocimiento de las complicaciones a largo plazo de los filtros permanentes. La mayoría de los pacientes (88%) tenía una relación establecida con un proveedor de atención primaria. Solo el 4% recibió seguimiento por el equipo de médicos posterior a la hospitalización.
La gran mayoría de los pacientes portadores de filtro de vena cava pierde seguimiento, misma situación observada en nuestra población principalmente en los pacientes con una evolución mayor a cinco años. Aunado a esto, la ausencia de anticoagulación casi en la mitad de los casos. Esto es provocado por el desconocimiento del paciente: la mayoría desconocen que el filtro debe ser extraído y las complicaciones asociadas a este, existiendo una falla en trasmisión de la información por parte del equipo médico.
Limitaciones
Las principales limitaciones que hallamos en este estudio fueron que la muestra fue incompleta, y que se trata de un estudio retrospectivo donde nos encontramos faltantes de información en los expedientes como causas, extensión de las trombosis o estudios de imagen. Además de una población heterogénea en cuanto a los antecedentes y comorbilidades.
Conclusión
Los pacientes portadores de filtro de vena cava de larga evolución tienen una mayor calidad de vida comparado con los de menor tiempo de evolución (menos de 5 años).
Se identificó que a menor tiempo de atención, la evaluación con el SF-36 presentó en todas las esferas una percepción de calidad más baja, lo cual pudiera estar más asociado al evento trombótico previo que al filtro per se.
