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ANTECEDENTES
El parto pretérmino es una de las principales causas de mortalidad neonatal, con una incidencia que varía del 5 al 15% en países industrializados y del 20% en países en vías de industrialización. Aun con los avances en la atención perinatal, sigue asociado con alta morbilidad y con la necesidad de cuidados especializados a largo plazo, dependiendo de las semanas de gestación al momento del nacimiento.1,2,3
Entre las principales causas del parto pretérmino, la ruptura prematura de membranas pretérmino, definida como la que sucede antes de las 37 semanas de gestación, es la que provoca la fuga del líquido amniótico.4 Su incidencia varía según el trimestre del embarazo en que ocurra; cuando sucede en el segundo trimestre afecta del 0.4 al 3% de los embarazos y se asocia con una elevada mortalidad neonatal, además de complicaciones a corto y largo plazo.5,6,7
En diversos estudios se han identificado múltiples factores de riesgo de ruptura prematura de membranas pretérmino: antecedentes de rotura de membranas en embarazos previos, sangrado vaginal en el segundo o tercer trimestres, deficiencia de vitaminas, enfermedades del tejido conectivo, tabaquismo, consumo de alcohol, bajo índice de masa corporal y diabetes mellitus.8,9,10 Sin embargo, los mecanismos fisiopatológicos que predisponen a esta alteración aún no se comprenden del todo. Se ha propuesto que la ruptura prematura de membranas pretérmino tiene un origen multifactorial, en el que intervienen factores mecánicos, bioquímicos e infecciosos que debilitan las membranas amnióticas antes del inicio del trabajo de parto.11,12
En particular, las infecciones de las vías urinarias han sido ampliamente relacionadas con la ruptura prematura de membranas pretérmino. Está reportado que la vaginosis bacteriana, tricomoniasis, gonorrea y clamidia pueden afectar la integridad de las membranas y favorecer su ruptura.13,14 Además, la infección de vías urinarias, especialmente la pielonefritis, afecta del 1 al 2% de las mujeres embarazadas y se ha identificado como un factor de riesgo significativo de ruptura prematura de membranas pretérmino.15 De manera similar, la disbiosis vaginal y la colonización ascendente de patógenos pueden desencadenar inflamación intraamniótica, lo que contribuye hasta en un tercio de los nacimientos prematuros.16
La semana óptima a la que debe finalizar el embarazo, cuando hay ruptura prematura de membranas pretérmino, es aún motivo de discusión. Algunos estudios sugieren que la latencia prolongada, en ausencia de signos de infección u otras complicaciones, no necesariamente empeora el pronóstico del neonato. Sin embargo, el parto prematuro implica un mayor riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, elevada tasa de cesáreas y estancia hospitalaria prolongada en la unidad de cuidados intensivos neonatales.17
Desde el punto de vista epidemiológico, se ha observado que ciertos factores predisponentes pueden derivar entre la ruptura prematura de membranas pretérmino “temprana” (antes de las 32 semanas) y “tardía” (entre las 32 y 37 semanas). Un estudio reciente encontró que la vaginosis clínica (OR: 8.7; IC95%: 4.407-17.392), la sífilis en el embarazo (VDRL+ OR: 3.7; IC95%: 1.332-10.681) y el tabaquismo (OR: 3.4; IC95%: 1.880-6.195) aumentan el riesgo de ruptura prematura de membranas pretérmino temprana y tardía. En el caso específico de la ruptura prematura de membranas pretérmino temprana se identificó una asociación con antecedentes de aborto inevitable (OR 3.6, IC95%: 1.395-9.435) e infección de vías urinarias durante el embarazo (OR: 2.3; IC95%: 1.323-4.118). Estos hallazgos refuerzan la hipótesis de que los factores infecciosos tienen participación importante en la fisiopatología de la ruptura prematura de membranas pretérmino.18-22
Puesto que las infecciones representan un factor de riesgo modificable, es fundamental profundizar en la repercusión de la ruptura prematura de membranas pretérmino para mejorar su prevención y tratamiento. Por ello, el objetivo de este estudio fue: determinar los principales factores de riesgo asociados con la ruptura prematura de membranas pretérmino, temprana y tardía, sobre todo las infecciones durante el embarazo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de casos y controles, retrospectivo, basado en la revisión de expedientes clínicos de pacientes embarazadas, atendidas en el Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez, Chihuahua, durante el año 2023. Se conformaron tres grupos de estudio: 1) Ruptura prematura de membranas pretérmino temprana, entre las 24 y 33.6 semanas del embarazo. 2) Ruptura prematura de membranas pretérmino tardía, entre las 34 y 36 semanas del embarazo. 3) Grupo control: pacientes sanas.
Se revisaron los expedientes completos y se excluyeron los que tenían datos insuficientes, antecedentes de enfermedades crónicas graves no relacionadas con las semanas de embarazo, embarazo múltiple o diagnóstico prenatal de anomalías congénitas mayores.
Variables y recopilación de datos
Para la recolección de datos se diseñó una hoja de cálculo en la que se capturaron la información sociodemográfica, los antecedentes maternos durante la gestación, las características del embarazo y la forma en que finalizó la gestación. Además, en los casos con sospecha de infección se analizaron los reportes microbiológicos de los cultivos positivos.
Las principales variables para el análisis fueron:
Datos sociodemográficos: edad de la madre, estado civil, años de escolaridad y ocupación.
Hábitos y antecedentes de la madre: tabaquismo, consumo de alcohol, abortos, embarazos, partos, cesáreas y control prenatal.
Factores infecciosos: diagnóstico de vaginosis clínica, infección de vías urinarias con reporte del urocultivo, sífilis (VDRL positivo) y microorganismos identificados en los cultivos vaginales.
Características de la forma en que finalizó el embarazo: semanas de gestación al momento de la finalización del embarazo, dilatación cervical, porcentaje de borramiento, vía de finalización (parto o cesárea), administración de fármacos para la maduración pulmonar fetal y puntuaciones de Apgar.
Desenlaces neonatales: necesidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, complicaciones maternas y neonatales.
Antes del análisis se hizo el control de calidad para asegurar la precisión y consistencia de los datos recolectados.
El análisis estadístico se hizo en dos etapas: bivariado mediante prueba de χ2 para comparar las características entre los tres grupos y evaluar asociaciones entre variables categóricas. Multivariado mediante un modelo de regresión logística, ajustado con base en los criterios de causalidad de Bradford-Hill para identificar los factores de riesgo asociados con las semanas de embarazo. Los resultados se expresaron en razón de momios e intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se consideró estadísticamente significativo el valor de p ≤ 0.05.
El estudio fue aprobado por la Unidad de Docencia e Investigación del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez en cumplimiento con los lineamientos de la Ley General de Salud para estudios sin riesgo porque se basó, exclusivamente, en la revisión de expedientes clínicos sin intervención directa en pacientes.
RESULTADOS
Se incluyeron 228 pacientes embarazadas, con edad media de 21.6 ± 5.6 años e IMC promedio de 28.5 ± 6.1 kg/m². El 64.5% de las pacientes vivían en unión libre, 27.6% eran solteras y 7.9% casadas. (Cuadro 1) En relación con la escolaridad, la mayoría tenía estudios de secundaria (55.3%), seguidos de preparatoria (25.9%) y licenciatura (4.4%). Respecto de la ocupación, el 87.7% se identificó como ama de casa, mientras que otras desempeñaban diferentes actividades: comerciante (6.6%), estudiante (2.2%), empresaria (2.2%) o empleada (1.3%). Cuadro 1
Cuadro 1 Características generales de la población y análisis bivariado
| Variables | Ruptura prematura de membranas pretérmino | ||||||||
| Población general | Temprana n = 59 | Tardía n = 52 | Control n = 117 | ||||||
| Media/Frecuencia | DE/% | Media/Frecuencia | DE/% | Media/Frecuencia | DE/% | Media/Frecuencia | DE/% | ||
| Edad (años) | 21.6 | 5.6 | 23.6 | 6.4 | 23.4 | 6.6 | 19.7 | 3.9 | |
| IMC kg/m2 | 28.5 | 6.1 | 27.9 | 7.1 | 28.9 | 4.7 | 28.6 | 6.1 | |
| Escolaridad | Licenciatura | 10 | 4.4 | 5 | 8.5 | 3 | 5.8 | 2 | 1.7 |
| Preparatoria | 59 | 25.9 | 16 | 27.1 | 9 | 17.3 | 34 | 29.1 | |
| Primaria | 33 | 14.5 | 8 | 13.6 | 11 | 21.2 | 14 | 12.0 | |
| Secundaria | 126 | 55.3 | 30 | 50.8 | 29 | 55.8 | 67 | 57.3 | |
| Estado civil | Casada | 18 | 7.9 | 6 | 10.2 | 2 | 3.8 | 10 | 8.5 |
| Soltera | 63 | 27.6 | 16 | 27.1 | 9 | 17.3 | 38 | 32.5 | |
| Unión libre | 147 | 64.5 | 37 | 62.7 | 41 | 78.8 | 69 | 59.0 | |
| Ocupación | Ama de casa | 200 | 87.7 | 48 | 81.4 | 48 | 92.3 | 104 | 88.9 |
| Comerciante | 15 | 6.6 | 6 | 10.2 | 1 | 1.9 | 8 | 6.8 | |
| Empleada | 3 | 1.3 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 3 | 2.6 | |
| Empressaria | 5 | 2.2 | 3 | 5.1 | 2 | 3.8 | 0 | 0.0 | |
| Estudiante | 5 | 2.2 | 2 | 3.4 | 1 | 1.9 | 2 | 1.7 | |
| Toxicomanías | 48 | 21.1 | 8 | 13.6 | 12 | 23.1 | 28 | 23.9 | |
| Alcoholismo | 71 | 31.1 | 22 | 37.3 | 19 | 36.5 | 30 | 25.6 | |
| Tabaquismo | 71 | 31.1 | 23 | 39.0 | 26 | 50.0 | 22 | 18.8 | |
| Embarazos | 2.0 | 1.1 | 2.2 | 1.3 | 2.2 | 1.3 | 1.8 | 0.8 | |
| Partos | 0.5 | 0.8 | 0.6 | 0.9 | 0.7 | 1.0 | 0.4 | 0.6 | |
| Cesáreas | 0.3 | 0.7 | 0.5 | 1.1 | 0.3 | 0.5 | 0.2 | 0.4 | |
| Abortos | 0.3 | 0.6 | 0.3 | 0.6 | 0.3 | 0.7 | 0.2 | 0.5 | |
| Atención en control prenatal |
0 | 17 | 7.5 | 9 | 15.3 | 4 | 7.7 | 4 | 3.4 |
| 1 | 5 | 2.2 | 0 | 0.0 | 3 | 5.8 | 2 | 1.7 | |
| 2 | 10 | 4.4 | 4 | 6.8 | 2 | 3.8 | 4 | 3.4 | |
| 3 | 23 | 10.1 | 8 | 13.6 | 5 | 9.6 | 10 | 8.5 | |
| 4 | 25 | 11.0 | 10 | 16.9 | 3 | 5.8 | 12 | 10.3 | |
| 5 | 41 | 18.0 | 12 | 20.3 | 8 | 15.4 | 21 | 17.9 | |
| 6 | 23 | 10.1 | 6 | 10.2 | 8 | 15.4 | 9 | 7.7 | |
| 7 | 22 | 9.6 | 5 | 8.5 | 6 | 11.5 | 11 | 9.4 | |
| 8 | 24 | 10.5 | 2 | 3.4 | 4 | 7.7 | 18 | 15.4 | |
| 9 | 13 | 5.7 | 1 | 1.7 | 3 | 5.8 | 9 | 7.7 | |
| 10 | 13 | 5.7 | 1 | 1.7 | 4 | 7.7 | 8 | 6.8 | |
| 11 | 5 | 2.2 | 0 | 0.0 | 1 | 1.9 | 4 | 3.4 | |
| 12 | 3 | 1.3 | 1 | 1.7 | 0 | 0.0 | 2 | 1.7 | |
| 13 | 1 | 0.4 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 0.9 | |
| 14 | 2 | 0.9 | 0 | 0.0 | 1 | 1.9 | 1 | 0.9 | |
| 17 | 1 | 0.4 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 1 | 0.9 | |
| Control prenatal adecuado |
92 | 40.4 | 25 | 42.4 | 21 | 40.4 | 46 | 39.3 | |
| Hemoglobina g/dL | 12.1 | 1.3 | 12.3 | 1.2 | 12.2 | 1.4 | 12.1 | 1.3 | |
| Anemia | 46 | 20.2 | 7 | 11.9 | 10 | 19.2 | 29 | 24.8 | |
| VDRL | 21 | 9.2 | 11 | 18.6 | 5 | 9.6 | 5 | 4.3 | |
| VIH | 1 | 0.4 | 1 | 1.7 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | |
| Infección de vías urinarias |
75 | 32.9 | 23 | 39.0 | 24 | 46.2 | 28 | 23.9 | |
| Reporte del urocultivo |
Positivo | 43 | 18.9 | 13 | 22.0 | 21 | 40.4 | 9 | 7.7 |
| Microorganismos identificados en el urocultivo |
E. coli | 32 | 14.0 | 10 | 16.9 | 15 | 28.8 | 7 | 6.0 |
| E. faecalis | 3 | 1.3 | 1 | 1.7 | 2 | 3.8 | 0 | 0.0 | |
| S. agalactiae | 1 | 0.4 | 0 | 0.0 | 1 | 1.9 | 0 | 0.0 | |
| T. vaginalis | 7 | 3.1 | 2 | 3.4 | 3 | 5.8 | 2 | 1.7 | |
| Vaginosis clínica | Sí | 71 | 31.1 | 27 | 45.8 | 31 | 59.6 | 13 | 11.1 |
| Exudado vaginal en fresco |
Sí | 199 | 87.3 | 45 | 76.3 | 37 | 71.2 | 117 | 100.0 |
| Microorganismo EVF | C. albicans | 30 | 13.2 | 14 | 23.7 | 16 | 30.8 | 0 | 0.0 |
| C. sphaerica | 1 | 0.4 | 0 | 0.0 | 1 | 1.9 | 0 | 0.0 | |
| G. vaginalis | 12 | 5.3 | 5 | 8.5 | 7 | 13.5 | 0 | 0.0 | |
| S. agalactiae | 1 | 0.4 | 0 | 0.0 | 1 | 1.9 | 0 | 0.0 | |
| Streptococcus mittis | 1 | 0.4 | 1 | 1.7 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | |
| T. vaginalis | 11 | 4.8 | 6 | 10.2 | 5 | 9.6 | 0 | 0.0 | |
| Antecedente de ruptura prematura de membranas |
33 | 14.5 | 17 | 28.8 | 13 | 25.0 | 3 | 2.6 | |
| Antecedente aborto inevitable |
19 | 8.3 | 10 | 16.9 | 6 | 11.5 | 3 | 2.6 | |
| Semanas de embarazo | 35.8 | 4.3 | 29.7 | 2.9 | 35.2 | 1.0 | 39.2 | 1.2 | |
| Dilatación (cm) | 1 | 59 | 25.9 | 20 | 33.9 | 16 | 30.8 | 23 | 19.7 |
| 2 | 15 | 6.6 | 9 | 15.3 | 6 | 11.5 | 0 | 0.0 | |
| 3 | 21 | 9.2 | 9 | 15.3 | 12 | 23.1 | 0 | 0.0 | |
| 4 | 37 | 16.2 | 5 | 8.5 | 12 | 23.1 | 20 | 17.1 | |
| 5 | 33 | 14.5 | 0 | 0.0 | 4 | 7.7 | 29 | 24.8 | |
| 6 | 25 | 11.0 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 25 | 21.4 | |
| 7 | 12 | 5.3 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | 12 | 10.3 | |
| 8 | 9 | 3.9 | 1 | 1.7 | 0 | 0.0 | 8 | 6.8 | |
| S | 17 | 7.5 | 15 | 25.4 | 2 | 3.8 | 0 | 0.0 | |
| Porcentaje de borramiento |
10 | 8 | 3.5 | 5 | 8.5 | 3 | 5.8 | 0 | 0.0 |
| 20 | 19 | 8.3 | 11 | 18.6 | 8 | 15.4 | 0 | 0.0 | |
| 30 | 5 | 2.2 | 4 | 6.8 | 1 | 1.9 | 0 | 0.0 | |
| 40 | 17 | 7.5 | 6 | 10.2 | 8 | 15.4 | 3 | 2.6 | |
| 50 | 27 | 11.8 | 11 | 18.6 | 8 | 15.4 | 8 | 6.8 | |
| 60 | 27 | 11.8 | 2 | 3.4 | 8 | 15.4 | 17 | 14.5 | |
| 70 | 20 | 8.8 | 2 | 3.4 | 5 | 9.6 | 13 | 11.1 | |
| 80 | 49 | 21.5 | 1 | 1.7 | 6 | 11.5 | 42 | 35.9 | |
| 90 | 14 | 6.1 | 1 | 1.7 | 2 | 3.8 | 11 | 9.4 | |
| 100 | 25 | 11.0 | 1 | 1.7 | 1 | 1.9 | 23 | 19.7 | |
| Ruptura prematura de membranas pretérmino |
Sanos | 117 | 51.3 | ||||||
| Tardía | 52 | 22.8 | |||||||
| Temprana | 59 | 25.9 | |||||||
| Método diagnóstico de ruptura prematura de membranas |
Clínico | 12 | 5.3 | 4 | 6.8 | 8 | 15.4 | 0 | 0.0 |
| Cristalografía | 99 | 43.4 | 55 | 93.2 | 44 | 84.6 | 0 | 0.0 | |
| Vía de finalización del embarazo |
Cesárea | 65 | 28.5 | 34 | 57.6 | 19 | 36.5 | 12 | 10.3 |
| Parto | 163 | 71.5 | 25 | 42.4 | 33 | 63.5 | 105 | 89.7 | |
| Complicaciones | Hemorragia | 20 | 8.8 | 13 | 22.0 | 4 | 7.7 | 3 | 2.6 |
| Sexo del recién nacido |
Femenino | 130 | 57.0 | 26 | 44.1 | 28 | 53.8 | 76 | 65.0 |
| Masculinio | 98 | 43.0 | 33 | 55.9 | 24 | 46.2 | 41 | 35.0 | |
| Apgar al minuto | 0 | 6 | 2.6 | 6 | 10.2 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| 3 | 4 | 1.8 | 3 | 5.1 | 1 | 1.9 | 0 | 0.0 | |
| 4 | 2 | 0.9 | 1 | 1.7 | 1 | 1.9 | 0 | 0.0 | |
| 5 | 9 | 3.9 | 7 | 11.9 | 2 | 3.8 | 0 | 0.0 | |
| 6 | 5 | 2.2 | 2 | 3.4 | 3 | 5.8 | 0 | 0.0 | |
| 7 | 35 | 15.4 | 10 | 16.9 | 8 | 15.4 | 17 | 14.5 | |
| 8 | 165 | 72.4 | 30 | 50.8 | 35 | 67.3 | 100 | 85.5 | |
| 9 | 2 | 0.9 | 0 | 0.0 | 2 | 3.8 | 0 | 0.0 | |
| Apgar a los 5 minutos |
0 | 6 | 2.6 | 6 | 10.2 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| 5 | 5 | 2.2 | 4 | 6.8 | 1 | 1.9 | 0 | 0.0 | |
| 6 | 3 | 1.3 | 3 | 5.1 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | |
| 8 | 14 | 6.1 | 8 | 13.6 | 6 | 11.5 | 0 | 0.0 | |
| 9 | 200 | 87.7 | 38 | 64.4 | 45 | 86.5 | 117 | 100.0 | |
| Esquema de maduración pulmonar |
Si | 76 | 33.3 | 54 | 91.5 | 22 | 42.3 | 0 | 0.0 |
| Corticosteroide administrado |
Betametasona | 74 | 32.5 | 51 | 86.4 | 23 | 44.2 | 0 | 0.0 |
| Dexametasona | 3 | 1.3 | 3 | 5.1 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 | |
| Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales |
59 | 25.9 | 45 | 76.3 | 14 | 26.9 | 0 | 0.0 | |
Análisis de variables nominales mediante χ2. Análisis de variables numéricas con t de Student (distribución normal).
Por lo que hace a los antecedentes de consumo de sustancias, se identificó que el 21.1% de las pacientes reportó consumir alguna droga y 31.1% alcohol. El tabaquismo se informó en el 31.1% de la población general, con mayor prevalencia en el grupo de ruptura tardía prematura de membranas pretérmino (50%) y temprana (39%), comparada con el grupo control (18.8%; p = 0.000). Cuadro 1
Se registró una cantidad promedio de embarazos de 2.0 ± 1.1, con una media de 0.5 ± 0.8 partos, 0.3 ± 0.7 cesáreas y 0.3 ± 0.6 abortos (Cuadro 1). El 8.3% de las pacientes tenía antecedentes de aborto inevitable, con mayor frecuencia en los grupos de ruptura prematura temprana de membranas pretérmino (16.9 %) y tardía (11.5 %) comparados con el grupo control 2.6%, p = 0.003).
El control prenatal fue adecuado en el 40.4% de la población, definido como la asistencia a seis o más consultas ginecoobstétricas durante el embarazo. La distribución de consultas prenatales varió entre los grupos, que fue más frecuente en las pacientes sin ruptura prematura pretérmino de membranas (39.3%). Por lo que se refiere a las alteraciones de las madres durante el embarazo, la hemoglobina media fue de 12.1 g/dL, con diagnóstico de anemia en el 20.2% de la población. Cuadro 1
Factores infecciosos asociados con la ruptura prematura de membranas pretérmino
En la evaluación de infecciones maternas se identificó un 9.2% de casos con VDRL positivo, con mayor prevalencia en el grupo de ruptura prematura de membranas pretérmino temprana (18.6%) vs tardía (9.6%) y el grupo control (4.3%, p = 0.000).
La infección de vías urinarias se diagnosticó en el 32.9% de las pacientes, con mayor proporción en los grupos de ruptura prematura de membranas pretérmino tardía (46.2%) y temprana (39%) comparada con el grupo control (23.9%, p = 0.009). El urocultivo resultó positivo en el 18.9% de la población, significativamente más frecuente en el grupo de ruptura prematura de membranas pretérmino tardía (40.4%) y temprana (22%). El microorganismo aislado con mayor frecuencia en los urocultivos fue Escherichia coli (14%), con una distribución de 16.9% en ruptura prematura de membranas pretérmino temprana, 28.8% en la tardía y 6% en el grupo control (p = 0.000).
En cuanto a las infecciones vaginales, el 31.1% de las pacientes tuvo vaginosis clínica, con una prevalencia significativamente mayor en los grupos de ruptura prematura de membranas pretérmino tardía (59.6 %) y temprana (45.8 %). El microorganismo aislado con más frecuencia en los exudados vaginales fue Candida albicans. Otros microorganismos aislados en los grupos de ruptura prematura de membranas pretérmino incluyeron: Gardnerella vaginalis y Trichomonas vaginalis.
Diagnóstico y evolución de la ruptura prematura de membranas pretérmino
El promedio de semanas de embrazo al momento del diagnóstico de ruptura prematura de membranas pretérmino en la población general fue 35.8 ± 4.3, con diferencias significativas entre los grupos. En la ruptura temprana, la media de semanas de gestación fue de 29.7 ± 2.9, mientras que en la tardía fue de 35.2 ± 1.0 semanas. En comparación, el grupo control tuvo una media de 39.2 ± 1.2 semanas (p = 0.000).
En la evaluación cervical al momento del diagnóstico, el 46% de los casos tuvo 4 cm o más de dilatación, con un 21.5% de pacientes con borramiento cervical menor del 40%. La dilatación de 1 cm fue la más frecuente en la población general (25.9%), mientras que las dilataciones mayores a 5 cm fueron más comunes en los grupos con ruptura prematura de membranas pretérmino.
El método diagnóstico de ruptura prematura de membranas pretérmino varió entre los grupos. La mayoría de los casos se confirmaron mediante cristalografía (43.4%), con mayor proporción en los grupos de ruptura prematura de membranas pretérmino temprana (93.2 %) y tardía (84.6 %), mientras que el diagnóstico clínico se estableció en 5.3% de los casos (p = 0.000). Cuadro 1
Vía de finalización del embarazo y desenlaces neonatales
La vía de finalización del embarazo más frecuente fue el parto (71.5%), aunque en los grupos con ruptura prematura de membranas pretérmino se observó una mayor tasa de cesáreas. En el grupo de ruptura tardía, el 63.5% de las pacientes requirió cesárea, mientras que en el grupo de ruptura temprana fue del 57.6%, significativamente mayor en comparación con el grupo control (10.3%, p = 0.000).
Las complicaciones maternas más frecuentes incluyeron: hemorragia posparto (8.8%), sobre todo en el grupo de ruptura temprana (22%). En cuanto a los desenlaces neonatales, el sexo femenino predominó en la población general (57%), con una mayor proporción en el grupo control (65%) vs el grupo de ruptura tardía (53.8%) y temprana (44.1%, p = 0.000).
El puntaje de Apgar al minuto fue inferior a 7 puntos en el 49.2% de los neonatos del grupo de ruptura prematura de membranas pretérmino temprana en comparación con 22.1% en el de ruptura tardía y la ausencia de valores bajos en el grupo control (p = 0.000). A los cinco minutos el Apgar menor a 6 se reportó en el 22.1% de los neonatos de ruptura prematura de membranas pretérmino temprana, mientras que en el de ruptura tardía fue del 11.5 % (p = 0.000). En cuanto a la atención médica de los neonatos, el 33.3% requirió un esquema de maduración pulmonar, con mayor aplicación en el grupo de ruptura prematura de membranas pretérmino temprana (91.5%). La betametasona fue el corticosteroide más prescrito (32.5% de los casos, p = 0.000). Cuadro 1
La necesidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales fue significativamente mayor en el grupo de ruptura prematura temprana (76.3%).
Análisis de factores de riesgo
Para identificar los principales factores asociados con la ruptura prematura de membranas pretérmino se recurrió a los análisis bivariado y multivariado. En el primero se compararon las características de las pacientes y en el segundo se aplicó la regresión logística para determinar los factores de riesgo ajustados.
Los resultados del modelo de regresión logística mostraron que los factores significativamente asociados con la ruptura prematura de membranas pretérmino temprana fueron la vaginosis clínica (OR: 5.0; IC95%: 2.603-9.678, p = 0.000), el antecedente de aborto inevitable (OR: 3.6; IC95%: 1.395-9.435, p = 0.000), tabaquismo de la madre (OR: 2.9; IC95%: 1.534-5.523, p = 0.000) e infección de vías urinarias durante el embarazo (OR: 2.0; IC95%: 1.113-3.965, p = 0.009). Cuadro 2
Cuadro 2 Cálculo de OR para determinar el principal factor de riesgo en pacientes con ruptura prematura de membranas pretérmino temprana comparadas con el grupo control
| Variables | Ruptura prematura de membranas | |||||||
| Control n = 117 | Temprana n = 59 | |||||||
| Frecuencia | % | Frecuencia | % | OR | IC95% | |||
| Sexo del recién nacido | Femenino | 104 | 61.5 | 26 | 44.1 | 1.181 | 0.634 | 2.201 |
| Masculino | 65 | 38.5 | 33 | 55.9 | ||||
| Control prenatal adecuado | No | 102 | 60.4 | 34 | 57.6 | 1.002 | 0.533 | 1.882 |
| Sí | 67 | 39.6 | 25 | 42.4 | ||||
| Toxicomanías | No | 129 | 76.3 | 51 | 86.4 | 1.167 | 0.556 | 2.450 |
| Sí | 40 | 23.7 | 8 | 13.6 | ||||
| Alcoholismo | No | 120 | 71.0 | 37 | 62.7 | 1.373 | 0.716 | 2.632 |
| Sí | 49 | 29.0 | 22 | 37.3 | ||||
| Tabaquismo | No | 121 | 71.6 | 36 | 61.0 | *2.911 | 1.534 | 5.523 |
| Sí | 48 | 28.4 | 23 | 39.0 | ||||
| Anemia | No | 130 | 76.9 | 52 | 88.1 | 0.926 | 0.424 | 2.022 |
| Sí | 39 | 23.1 | 7 | 11.9 | ||||
| VDRL | Negativo | 159 | 94.1 | 48 | 81.4 | 1.064 | 0.370 | 3.057 |
| Positivo | 10 | 5.9 | 11 | 18.6 | ||||
| VIH | Negativo | 169 | 100.0 | 58 | 98.3 | 0.771 | 0.718 | 0.828 |
| Reactivo | 0 | 0.0 | 1 | 1.7 | ||||
| Infección de vías urinarias | No | 117 | 69.2 | 36 | 61.0 | *2.101 | 1.113 | 3.965 |
| Sí | 52 | 30.8 | 23 | 39.0 | ||||
| Antecedente de ruptura prematura de membranas pretérmino | No | 153 | 90.5 | 42 | 71.2 | *3.871 | 1.804 | 8.304 |
| Sí | 16 | 9.5 | 17 | 28.8 | ||||
| Antecedente de aborto inevitable | No | 160 | 94.7 | 49 | 83.1 | *3.628 | 1.395 | 9.435 |
| Sí | 9 | 5.3 | 10 | 16.9 | ||||
| Vaginosis clínica | No | 125 | 74.0 | 32 | 54.2 | *5.019 | 2.603 | 9.678 |
| Sí | 44 | 26.0 | 27 | 45.8 | ||||
Análisis multivariado de regresión logística considerando los supuestos de regresión Bradford Hill.
En pacientes con ruptura prematura de membranas pretérmino tardía, los principales factores de riesgo identificados fueron la sífilis en el embarazo (VDRL positivo, OR: 3.6; IC95%: 1.459-9.099, p = 0.000), vaginosis clínica (OR: 2.3; IC95%: 2.603-9.678, p = 0.000) y sexo femenino del neonato (OR: 2.0; IC95%: 1.114-3.701, p = 0.000). En comparación con la ruptura temprana no se identificó una asociación estadísticamente significativa entre la ruptura tardía y el antecedente de aborto inevitable (OR 1.6, IC95%: 0.589-4.541, p = 0.102), lo que sugiere que los mecanismos fisiopatológicos pueden diferir entre ambas alteraciones. Cuadro 3
Cuadro 3 Cálculo de OR para determinar el principal factor de riesgo en pacientes con ruptura prematura de membranas pretérmino tardía comparadas con el grupo control
| Variables | Ruptura prematura de membranas | |||||||
| Sanos n = 117 | Tardía n = 52 | |||||||
| Frecuencia | % | Frecuencia | % | OR | IC95% | |||
| Sexo del recién nacido | Femenino | 102 | 58.0 | 28 | 53.8 | 2.031 | 1.114 | 3.701 |
| Masculino | 74 | 42.0 | 24 | 46.2 | ||||
| Control prenatal adecuado | No | 105 | 59.7 | 31 | 59.6 | 1.119 | 0.614 | 2.042 |
| Sí | 71 | 40.3 | 21 | 40.4 | ||||
| Toxicomanías | No | 140 | 79.5 | 40 | 76.9 | 0.506 | 0.222 | 1.155 |
| Sí | 36 | 20.5 | 12 | 23.1 | ||||
| Alcoholismo | No | 124 | 70.5 | 33 | 63.5 | 1.456 | 0.781 | 2.717 |
| Sí | 52 | 29.5 | 19 | 36.5 | ||||
| Tabaquismo | No | 131 | 74.4 | 26 | 50.0 | 1.611 | 0.866 | 2.997 |
| Sí | 45 | 25.6 | 26 | 50.0 | ||||
| Anemia | No | 140 | 79.5 | 42 | 80.8 | 0.449 | 0.189 | 1.067 |
| Sí | 36 | 20.5 | 10 | 19.2 | ||||
| VDRL | Negativo | 160 | 90.9 | 47 | 90.4 | 3.644 | 1.459 | 9.099 |
| Positivo | 16 | 9.1 | 5 | 9.6 | ||||
| VIH | Negativo | 175 | 99.4 | 52 | 100.0 | 0.256 | 0.205 | 0.319 |
| Reactivo | 1 | 0.6 | 0 | 0.0 | ||||
| Infección de vías urinarias | No | 125 | 71.0 | 28 | 53.8 | 1.438 | 0.776 | 2.664 |
| Sí | 51 | 29.0 | 24 | 46.2 | ||||
| Antecedente de ruptura prematura de membranas pretérmino | No | 156 | 88.6 | 39 | 75.0 | 2.600 | 1.190 | 5.680 |
| Sí | 20 | 11.4 | 13 | 25.0 | ||||
| Antecedente de aborto inevitable | No | 163 | 92.6 | 46 | 88.5 | 1.635 | 0.589 | 4.541 |
| Sí | 13 | 7.4 | 6 | 11.5 | ||||
| Vaginosis clínica | No | 136 | 77.3 | 21 | 40.4 | 2.397 | 1.294 | 4.441 |
| Sí | 40 | 22.7 | 31 | 59.6 | ||||
Análisis multivariado de regresión logística considerando los supuestos de regresión Bradford Hill.
Luego de analizar la ruptura prematura de membranas pretérmino temprana y tardía como un solo grupo, los factores de riesgo significativos fueron: vaginosis clínica (OR: 8.7; IC95%: 4.407-17.392, p = 0.000), antecedente de aborto inevitable (OR: 6.4; IC95%: 1.810-22.626, p = 0.000), sífilis en el embarazo (VDRL positivo, OR: 3.7; IC95%: 1.332-10.681, p = 0.000), tabaquismo de la madre (OR: 3.4; IC95%: 1.880-6.195, p = 0.000), infección de vías urinarias durante el embarazo (OR: 2.3; IC95%: 1.323-4.118, p = 0.009) y sexo masculino del neonato (OR: 1.9; IC95%: 1.150-3.330, p = 0.000). Cuadro 4
Cuadro 4 Cálculo de OR para determinar el principal factor de riesgo en pacientes con ruptura prematura de membranas pretérmino tardía comparadas con el grupo control
| Variables | Ruptura prematura de membranas pretérmino | |||||||
| Control n = 117 | Sí n = 111 | |||||||
| Frecuencia | % | Frecuencia | % | OR | IC95% | |||
| Sexo del recién nacido | Femenino | 76 | 65.0 | 54 | 48.6 | 1.957 | 1.150 | 3.330 |
| Masculino | 41 | 35.0 | 57 | 51.4 | ||||
| Control prenatal adecuado | No | 71 | 60.7 | 65 | 58.6 | 1.092 | 0.643 | 1.855 |
| Sí | 46 | 39.3 | 46 | 41.4 | ||||
| Toxicomanías | No | 89 | 76.1 | 91 | 82.0 | 0.699 | 0.367 | 1.330 |
| Sí | 28 | 23.9 | 20 | 18.0 | ||||
| Alcoholismo | No | 87 | 74.4 | 70 | 63.1 | 1.699 | 0.964 | 2.993 |
| Sí | 30 | 25.6 | 41 | 36.9 | ||||
| Tabaquismo | No | 95 | 81.2 | 62 | 55.9 | 3.413 | 1.880 | 6.195 |
| Sí | 22 | 18.8 | 49 | 44.1 | ||||
| Anemia | No | 88 | 75.2 | 94 | 84.7 | 0.549 | 0.282 | 1.068 |
| Sí | 29 | 24.8 | 17 | 15.3 | ||||
| VDRL | Negativo | 112 | 95.7 | 95 | 85.6 | 3.773 | 1.332 | 10.681 |
| Positivo | 5 | 4.3 | 16 | 14.4 | ||||
| VIH | Negativo | 117 | 100.0 | 110 | 99.1 | 0.485 | 0.424 | 0.554 |
| Reactivo | 0 | 0.0 | 1 | 0.9 | ||||
| Infección de vías urinarias | No | 89 | 76.1 | 64 | 57.7 | 2.334 | 1.323 | 4.118 |
| Sí | 28 | 23.9 | 47 | 42.3 | ||||
| Antecedente de ruptura prematura de membranas pretérmino | No | 114 | 97.4 | 81 | 73.0 | 14.074 | 4.153 | 47.696 |
| Sí | 3 | 2.6 | 30 | 27.0 | ||||
| Antecedente de aborto inevitable | No | 114 | 97.4 | 95 | 85.6 | 6.400 | 1.810 | 22.626 |
| Sí | 3 | 2.6 | 16 | 14.4 | ||||
| Vaginosis clínica | No | 104 | 88.9 | 53 | 47.7 | 8.755 | 4.407 | 17.392 |
| Sí | 13 | 11.1 | 58 | 52.3 | ||||
Análisis multivariado de regresión logística considerando los supuestos de regresión Bradford Hill.
DISCUSIÓN
La ruptura prematura de membranas pretérmino es un trastorno multifactorial en el que pueden influir factores maternos y ambientales. Lannon y Adekola señalan que las infecciones de las vías urinarias, el tabaquismo y el antecedente de ruptura prematura de membranas pretérmino en embarazos previos representan factores de riesgo significativos para el desenlace adverso del embarazo asociado con la ruptura prematura de membranas pretérmino, hallazgo que coincide con los resultados de este estudio.11,12
Uno de los factores más relevantes en la investigación fue el antecedente de aborto inevitable, que mostró una fuerte asociación con la ruptura prematura de membranas pretérmino temprana. Lin, Ancel y Moreau informaron que el antecedente de aborto inevitable incrementa el riesgo de ruptura prematura de membranas pretérmino al menos 2.3 veces (IC95%: 1.76-3.14), con mayor incidencia en partos extremadamente prematuros (menores de 28 semanas), lo que coincide con nuestros hallazgos. En nuestra población, el riesgo de ruptura prematura de membranas pretérmino temprana se estimó en 3.6 veces (IC95%: 1.395-9.435), mientras que para la tardía no se identificó una asociación estadísticamente significativa (OR: 1.6; IC95%: 0.589-4.541). Además, los autores describen que el riesgo de parto prematuro aumenta conforme se incrementa la cantidad de abortos previos; sin embargo, esta variable no pudo determinarse en la población aquí estudiada.20,21,22
La ruptura prematura de membranas pretérmino se relaciona, estrechamente, con desenlaces neonatales adversos. March y Souza indican que esta alteración se relaciona con elevada mortalidad neonatal y complicaciones a corto y largo plazo, incluida la morbilidad grave. Si bien en el estudio no se analizó la evolución completa de los recién nacidos, se confirmó una relación directa entre ruptura prematura de membranas pretérmino y bajas puntuaciones de Apgar al minuto y a los cinco minutos, además de una mayor necesidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, lo que refuerza el efecto negativo de la ruptura prematura de membranas pretérmino en la salud neonatal.6,7
Entre los factores infecciosos, la pielonefritis destacó como un factor asociado con ruptura prematura de membranas pretérmino en la población. Barry y colaboradores informaron que la pielonefritis afecta del 1 al 2% de las embarazadas y se relaciona con importante morbilidad materna y fetal. En este estudio se encontró una prevalencia significativamente mayor de pielonefritis con cultivo positivo en el 62.4% de los casos con ruptura prematura de membranas pretérmino, lo que sugiere que la infección urinaria puede ser un desencadenante importante de esta alteración. Uno de los uropatógenos predominantes identificado fue Escherichia coli, lo que coincide con lo reportado en estudios previos.15
La vaginosis bacteriana también tuvo asociación significativa con la ruptura prematura de membranas pretérmino tardía (59.6%). Dos Anjos y su grupo describen que la ruptura prematura de membranas pretérmino asociada con disbiosis vaginal es responsable de hasta un tercio de los nacimientos prematuros, lo que refuerza la hipótesis de que la colonización ascendente y la inflamación juegan un papel decisivo en la patogénesis de la ruptura prematura de membranas pretérmino.16
CONCLUSIÓN
Los principales factores asociados con la ruptura prematura temprana de membranas pretérmino fueron: edad de la madre mayor de 25 años, antecedente de ruptura prematura de membranas pretérmino, tabaquismo, sífilis, infección de vías urinarias con identificación de Escherichia coli y vaginosis bacteriana asociada con Candida albicans. El riesgo de ruptura prematura de membranas pretérmino aumenta, significativamente, en vaginosis clínica, sífilis, infección de vías urinarias y tabaquismo. Además, se observó que la ruptura prematura de membranas pretérmino mostró una mayor asociación con fetos de sexo masculino, excepto en los casos de ruptura prematura de membranas pretérmino temprana, donde el riesgo fue mayor cuando el neonato era de sexo femenino. Estos hallazgos subrayan la importancia del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de infecciones maternas y factores modificables para reducir el riesgo de ruptura prematura de membranas pretérmino y sus complicaciones perinatales.
