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Introducción
A pesar de los esfuerzos por mejorar las estadísticas de mortalidad, el subregistro de defunciones en menores de cinco años sigue siendo un desafío, especialmente en países de ingresos bajos y medios o con infraestructura sanitaria limitada (o ambas), donde el subregistro puede llegar a ser hasta de 75 %.1 En 2008, Gaceta Médica de México publicó un artículo en el que se planteaba si era posible mejorar los registros de las defunciones en México. Ese artículo describió los procedimientos de la Búsqueda Intencionada de Muertes en Menores de Cinco Años (BIMM5) y reportó algunos resultados preliminares positivos.2
Dieciséis años después de la publicación, se presenta una descripción actualizada de la BIMM5 implementada por primera vez en México en 2002, después de observar que una proporción de las defunciones certificadas de menores de cinco años no llegaba a las oficialías del registro civil y, por lo tanto, no aparecía en los reportes de estadísticas vitales publicados por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI). Mediante la BIMM5, la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud pretendía mejorar la calidad del reporte oficial sumando las muertes captadas en los Servicios Estatales de Salud.
Según la Dirección General de Información en Salud, la BIMM5 recuperaba más de 2000 muertes al año, lo que en 2010 representó 8 % de las muertes registradas en el país.3 En comunicaciones personales de funcionarios de esa dependencia, se indica que actualmente la recuperación anual es de aproximadamente 10 %. El procedimiento original de la BIMM5 ha sido modificado en dos ocasiones para mejorar el registro de las defunciones. En 2011, se introdujo una tercera copia oficial del formato del certificado de defunción para reemplazar la fotocopia simple del certificado de defunción que se usaba como insumo para la BIMM5. Esta tercera copia debe conservarse en la unidad médica que certificó la defunción, con lo que se garantiza la integración de la información en el Sistema Epidemiológico Estadístico de Defunciones y permite el cotejo de los datos por los Servicios Estatales de Salud.4,5 Además, se introdujo el Registro Electrónico de Defunciones en Vigilancia Epidemiológica, con el objetivo de establecer un sistema de registro en “tiempo real” para capturar directamente los certificados de defunción en el Sistema Epidemiológico Estadístico de las Defunciones desde las unidades prestadoras de servicios y jurisdicciones sanitarias.6
Para una mejor comprensión de la naturaleza y heterogeneidad del subregistro y recuperación de las defunciones infantiles en México, este estudio analiza las tendencias de la diferencia (brechas) entre las muertes esperadas (estimadas) y las observadas (ocurridas registradas) en menores de cinco años y neonatos (menores de 28 días de edad), de 1992 a 2022, en el ámbito nacional y por estado.
Material y métodos
Fuentes de datos
Las defunciones (observadas) analizadas provinieron de los registros administrativos que publica anualmente el INEGI7 y que “…se generan a partir de los certificados de defunción del Registro Civil y de los Servicios Médicos Forenses. Se complementan con las actas de defunción del Registro Civil y con los cuadernos estadísticos de las agencias del Ministerio Público. Para la estadística definitiva se realizan confrontas con la Secretaría de Salud para defunciones maternas, muertes de menores de cinco años, agresiones (presuntos homicidios) y fallecimientos por causas sujetas a vigilancia epidemiológica. Entre estos últimos se encuentran las defunciones por COVID-19…”7
Corrección del registro tardío
Las estadísticas vitales en México representan un sistema administrativo de registro de defunciones y nacimientos que incluye los ocurridos el año en que se reporta que sucedieron y los acontecidos en años previos, pero que se registran tardíamente. El rezago en el registro se relaciona con el cierre de las oficialías del registro civil por descansos obligatorios o por el retraso en la notificación por parte de las familias. De 1990 a 2021, en promedio 90.1 % de las defunciones en menores de cinco años ocurrieron el mismo año en que se registraron; al sumar las 12 244 defunciones que se notificaron tardíamente el año siguiente, las defunciones ocurridas el año de registro ascendieron a 99.9 % del total de las registradas. La mayor parte del registro tardío de las defunciones en menores de cinco años sucede en enero del año siguiente en que sucedieron. Para fines de este estudio, “las muertes ocurridas” fueron las que acontecieron en el año del registro de la defunción y aquellas cuya notificación se rezagó un año.
Variables
– Edad: se estudian las defunciones neonatales (antes de los 28 días de vida) y en los menores de cinco años (de 0 a 4 años) que corresponden a los indicadores 3.2.1 Mortalidad en Menores de Cinco Años y 3.2.2 Mortalidad Neonatal de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).8
– Estado: se consideró el estado de residencia habitual reportado en el certificado de defunción. Las defunciones sin estado especificado se redistribuyeron proporcionalmente según las muertes neonatales y en menores de cinco años observadas en los estados (Tablas Suplementarias 1 y 2). De 1992 a 2015, todas las defunciones presentaban lugar de residencia. Desde 2016, el INEGI introdujo el código “estado no especificado”, con el que se asignaron seis defunciones. De 2017 a 2022, las defunciones sin estado especificado representaron 1 y 1.4 % del total de las muertes de menores de cinco años y neonatos, respectivamente. El 72.4 % (1562) de las defunciones sin entidad especificada correspondieron a neonatos.
– Marginación: se empleó el índice estimado por el Consejo Nacional de Población (CONAPO 2020), basado en nueve indicadores derivados de tres dimensiones: educación, vivienda y disponibilidad de bienes.9 Los estados se clasificaron en cinco categorías: muy baja, baja, media, alta y muy alta marginación.
Muertes que se eliminaron porque no se cumplieron los criterios de inclusión
Se excluyeron del análisis estatal las defunciones ocurridas y registradas en el extranjero y sin información del año de defunción. De 1992 a 2022, las defunciones excluidas representaron 0.09 % del total registrado.
Selección del estándar de oro
Inicialmente se compararon las muertes registradas en el INEGI con las defunciones estimadas por el CONAPO en 2018 y 2023 para identificar el efecto de la pandemia.10,11 Cuando se considera el efecto de COVID-19 entre 2019 y 2020, las defunciones estimadas por el CONAPO disminuyeron 25.4 %, mientras que las registradas por el INEGI disminuyeron 15.9 % (Figura 1). Este cambio en la tendencia llevó a revisar otras fuentes independientes de proyecciones de mortalidad para explorar no solo la magnitud del descenso ocasionado por el cierre de las oficinas del registro civil durante la pandemia de COVID-19, sino la trayectoria de las defunciones en menores de cinco años con el paso del tiempo, en especial en los años de la pandemia de COVID-19. Se consultaron las estimaciones de mortalidad en menores de cinco años del United Nations Development Programme (UNDP),12 UN Inter-agency Group for Child Mortality (UN IGME)13 y el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME).14,15 Las estimaciones del IHME se seleccionaron como estándar de oro debido a sus ventajas comparativas en cuanto a desagregación estatal y por edad (menores de cinco años y neonatales). Además, históricamente, las estimaciones del IHME han mostrado ser más confiables en términos de consistencia interna y temporal, y cobertura de fuentes de información nacional (incluyendo registros del INEGI y encuestas de hogares). Por lo mismo, la corrección del subregistro y de sesgos en la clasificación de causas son comparables en el ámbito internacional y reproducibles en el nacional.16,17
Figura 1 Defunciones en menores de cinco años en México en el ámbito nacional de 1992 a 2022. Datos presentados en números absolutos. Fuentes: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), estadísticas de defunciones registradas, 1992-2022; Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), estimaciones publicadas en 2024; Consejo Nacional de Población (CONAPO), estimaciones publicadas en 2017; CONAPO, estimaciones publicadas en 2023. UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME), estimaciones publicadas en 2023; Naciones Unidas, perspectivas de la población mundial (ONU), estimaciones publicadas en 2022.
Resultados
De acuerdo con el INEGI, en 2022 se registraron 23 755 defunciones en menores de cinco años; de ellos, 29 residían en el extranjero y en 187 no se identificó el estado de residencia. Para ese año, el IHME estimó 26 061 defunciones (intervalo de incertidumbre de 95 % [II 95 %] = 19 971-34 027) en menores de cinco años, lo que representó un subregistro de 9.0 %. En la Figura 2 se muestran dos tendencias, las muertes registradas por el INEGI y las estimadas por el IHME; las líneas entre los puntos indican la magnitud de la brecha. En 1992, la brecha fue de 42 406 defunciones en menores de cinco años (40 %). La brecha descendió a 22 318 en 2002 (34.1 %), justo cuando se inició la BIMM5. De hecho, de 2001 a 2002, la brecha disminuyó 10.2 % cuando el promedio anual de cambio de 1992 a 2001 fue de –4.5 %. La brecha mantuvo un declive intermitente hasta 2022. De 2019 a 2020 aumentó la magnitud de la brecha 17.8 %, posiblemente por el cierre de algunas de las oficialías del registro civil durante la pandemia de COVID-19.18
Figura 2 Brecha entre defunciones registradas y estimadas de menores de cinco años en el ámbito nacional de 1992 a 2022. La línea punteada marca el inicio de la “búsqueda intencionada de defunciones infantiles” en 2002. Fuentes: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), estadísticas de defunciones registradas, 1992-2022; Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), estimaciones publicadas en 2024.
Al comparar el cambio de la magnitud de la brecha en el tiempo, se observan estados en los que solo existieron cambios menores pues su calidad del registro ha sido aceptable desde 1992, tal sucede con Baja California, Ciudad de México, Guanajuato, Querétaro, Puebla y Tlaxcala. Las muertes en menores de cinco años presentaron una tendencia descendente en 21 estados; sin embargo, en los 11 restantes se distinguieron dos bloques: los que prácticamente no presentaron cambios en 31 años como Quintana Roo y los que presentaron incremento en el número de muertes (Campeche, Chiapas, Coahuila, Durango, Guerrero, Nayarit, Nuevo León, Sinaloa, Tamaulipas y Tabasco) posiblemente asociado con la BIMM5 (Figura 3). Los estados más rezagados en 2022 fueron Guerrero, Estado de México, Michoacán, Oaxaca y Tabasco, que sumaron 73 % de las muertes subregistradas en ese año. En 2022, 22 estados presentaron una proporción de subregistro menor al promedio nacional, en 10 de ellos no se identificó subregistro.
Figura 3 Brecha entre defunciones registradas y estimadas de menores de cinco años por entidad federativa y grado de marginación de 1992 a 2022. Los estados se ordenan en forma ascendente según el valor de su índice de marginación en 2020 y la etiqueta incluye el grado al que corresponden (muy baja, baja, media, alta o muy alta marginación). Fuentes: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), estadísticas de defunciones registradas, 1992-2022; Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), estimaciones publicadas en 2024; Consejo Nacional de Población (CONAPO), índices de marginación 2020.
Respecto a las defunciones en el periodo neonatal (Figura 4) en 2022, el INEGI registró 12 622 defunciones, de las cuales seis sucedieron en el extranjero y en 136 no se ubicó el estado de residencia. Los decesos estimados por el IHME para ese año fueron 13 352 (II 95 % = 10 286-17 430), que representaron un subregistro de 734 defunciones o 5.5 %. La brecha en 1992 fue de 14 008 defunciones neonatales o 32.3 % de subregistro. Los años más bajos de la brecha fueron 2019, con 1733 defunciones o 10.8 %, y 2022, como se mencionó previamente. En 2022, los estados con mayor rezago en el subregistro oportuno fueron Guanajuato, Guerrero, Estado de México y Tabasco. En ese año, en 11 estados desapareció el subregistro de muertes ocurridas en el periodo neonatal. En el resto, el subregistro fluctuó entre 0.6 y 41 %.
Figura 4 Brecha entre defunciones registradas y estimadas de menores de 28 días en el ámbito nacional y por entidad federativa y grado de marginación de 1992 a 2022. Los estados se ordenan en forma ascendente según el valor de su índice de marginación 2020 y la etiqueta incluye el grado al que corresponden (muy baja, baja, media, alta o muy alta marginación). Fuentes: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), estadísticas de defunciones registradas, 1992-2022; Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), estimaciones publicadas en 2021; Consejo Nacional de Población (CONAPO), índices de marginación 2020.
Al comparar la brecha absoluta de los estados agrupados por niveles de marginación (Figura 5), se observó una tendencia descendente en los cinco grupos, con excepción del incremento en 2020, que afectó prácticamente a todos los estados. Sin embargo, entre 1992 y 2022 el progreso más importante se identificó en los estados de marginación media y muy baja y el mayor rezago, en los estados de marginación alta y muy alta. Los estados que en 1992 tenían un subregistro mayor a 2500 defunciones fueron Michoacán y Veracruz (alta marginación), así como Chiapas, Oaxaca y Guerrero (muy alta marginación).
Figura 5 Distribución de la brecha entre defunciones registradas y estimadas de menores de cinco años por grado de marginación de 1992 a 2022. Cada barra representa en números absolutos la diferencia entre defunciones registradas y estimadas. La segmentación por colores permite ver en qué grado de marginación se acumula el subregistro. Fuentes: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), estadísticas de defunciones registradas, 1992 a 2022; Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), estimaciones publicadas en 2024; Consejo Nacional de Población (CONAPO), índices de marginación 2020.
Discusión
Para informar el progreso de los indicadores 3.2.1 Tasa de Mortalidad Infantil y 3.2.1 Tasa de Mortalidad Neonatal de los Objetivos de Desarrollo Sostenible se requieren datos confiables y completos de los registros de estadísticas vitales de los países, que, de acuerdo con la Organización de las Naciones Unidas, es la mejor fuente para construir tanto el numerador (muertes) como el denominador (nacimientos) de los indicadores.19 Sin embargo, cuando la calidad no es suficiente para construir los indicadores, las agencias encargadas de la custodia de los indicadores recomiendan utilizar datos de encuestas de hogares o de censos que permiten, de manera directa o indirecta, estimar muertes en menores de cinco años.19 En México, existe una tradición centenaria del registro de defunciones a través de las estadísticas vitales20 y una cantidad importante de encuestas de hogares que miden historias de embarazo, además de censos y encuestas intercensales que permiten hacer correcciones indirectas del subregistro de las defunciones en menores de cinco años.21-26
Al respecto, la mayoría de los estudiosos del subregistro prefiere las encuestas probabilísticas de hogares con historia completa de embarazos para estimar la magnitud de la mortalidad en menores. Algunos estudios publicados muestran el importante subregistro de México antes del año 2000.27-29
Es notable que agencias nacionales como el CONAPO o internacionales como el UNDP o el IHME, utilicen ambas fuentes de datos en sus modelos predictivos, mientras que la agencia encargada de dar seguimiento a los indicadores 3.2.1 y 3.2.2 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (UN IGME) solo emplea encuestas y censos para México. Aunque no es obligatorio el empleo de estadísticas vitales, la recomendación del propio grupo en los metadatos es usarlas cuando son de calidad satisfactoria. Sin embargo, el UN IGME solo empleó las estadísticas vitales de México hasta 2018.
El presente análisis muestra que el subregistro de las defunciones en menores de cinco años en México ha disminuido en las últimas tres décadas, aunque aún no ha desaparecido. En el país, el subregistro pasó en promedio de 40 % en 2002 a menos de 10 % en 2022. Si bien de 1992 a 2001 la brecha disminuyó 4.8 %, de 2001 a 2022 el descenso anual fue de 11.1 %. Afortunadamente, en un tercio de los estados ya no se observó subregistro en neonatales ni en menores de cinco años. Aunque persistió cierto subregistro, en 11 estados este fue mayor al promedio nacional en menores de cinco años y en 13 estados, en muertes neonatales. Destacaron por su alto subregistro Guerrero, Tabasco y Zacatecas en muertes neonatales y Guerrero, Tabasco y Oaxaca, en menores de cinco años.
Los resultados confirman que la intervención nacional para disminuir el subregistro ha rendido frutos, pero con resultados dispares entre estados y nivel marginación. Sin restar atención a la BIMM5, se requiere focalizar la vigilancia en los estados rezagados. En 2022, cinco estados concentraron 55 % del subregistro en menores de cinco años: Guerrero, Tabasco, México, Michoacán y Oaxaca; en las muertes neonatales se añaden Guanajuato y Zacatecas. Dado que se cuenta con el Registro Electrónico de Defunciones en Vigilancia Epidemiológica, una plataforma de captura en línea que permite cortes mensuales de enfermedades de notificación obligatoria, se podrían añadir las muertes de menores de cinco años y las neonatales.
Si bien el objetivo de la vigilancia epidemiológica es detectar variaciones de las tendencias de muertes en menores de cinco años, llama la atención que en años previos los “reportes oficiales” sobre mortalidad infantil omitieron incrementos de las defunciones registradas, tanto de neonatos como de menores de cinco años. Incluso si los ascensos son artificiales, tanto en los estados como en el ámbito federal, se debe registrar cualquier aumento en la mortalidad infantil. Lo anterior se observa en Campeche, Durango, Coahuila, Chiapas, Guerrero, Nayarit, Nuevo León, Sinaloa, Tamaulipas y Tabasco, estados donde el incremento de defunciones por BIMM5 pasó inadvertido. Lo anterior deja dudas en términos del funcionamiento de este sistema.
Limitaciones
El estándar de oro para la comparación debió haber sido la publicación de CONAPO de 2023, pero las razones por las que no se utilizó esta fuente fueron mencionadas previamente. La Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2023 ayudará a las nuevas estimaciones sobre el subregistro de la mortalidad infantil en los estados de la República Mexicana.30 Aunque el procedimiento de corrección del registro tardío de las defunciones es intuitivo y no estadístico, permite mejorar la comparación de las muertes ocurridas. Al sumar el año posterior al año de registro, se coloca en desventaja siempre al último año de la serie. Hasta que se publiquen las estadísticas de defunciones de 2023 a finales de 2024, se podrá corregir 2022.
Conclusiones
Los resultados muestran una disminución en el subregistro de defunciones neonatales y en menores de cinco años a lo largo del tiempo. Aunque en 2022 persistió un subregistro en el país de 5.5 % de muertes neonatales y de 9.0 % de menores de cinco años, sin duda, la intervención de la BIMM5 ha tenido una influencia positiva en la reducción de la brecha entre las defunciones registradas y estimadas en la mayoría de los estados, lo cual afecta directamente el promedio nacional. La batalla contra el subregistro de muertes infantiles no ha terminado, pero todo indica que México va por buen camino.
