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Introducción
En México, la formación clínica y la investigación en cuanto a las cefaleas están menos desarrolladas en comparación con las de otros países, siendo la falta de formación formal el principal obstáculo.1 Aun cuando se dispone de la mayoría de los tratamientos existentes para cefaleas y de un número considerable de residentes y neurólogos, todavía se está lejos de satisfacer las necesidades de la población.2 Si bien se han llevado a cabo esfuerzos durante los últimos años, aún queda mucho por hacer.
El bloqueo de nervios pericraneales se ha empleado durante décadas para el tratamiento de pacientes con cefaleas, especialmente en países donde el problema de las cefaleas se ha abordado ampliamente. En Estados Unidos, 69 % de los neurólogos realiza bloqueo de nervios pericraneales para tratar una amplia gama de cefaleas; en Reino Unido, 80 %; y en España, 76.9 %.3-5 No obstante, se desconoce el nivel de conocimientos y los patrones de uso de esta técnica en países en desarrollo debido a la falta de encuestas entre neurólogos en ejercicio.
Se diseñó una encuesta para valorar el nivel de conocimientos y los patrones de uso de bloqueo de nervios pericraneales en el tratamiento de cefaleas por parte de neurólogos mexicanos, con el fin de identificar áreas de oportunidad para mejorar, aumentar la capacitación y la utilización de esta técnica en beneficio de los pacientes que padecen cefaleas.6
Material y métodos
Estudio transversal en el que se aplicó una encuesta de 26 preguntas a fin de valorar el nivel conocimientos basados en las recomendaciones del consenso de expertos de la Sociedad Americana de Cefaleas para la realización de bloqueos de nervios periféricos en el manejo de cefaleas.7 Los patrones de uso se valoraron conforme a una encuesta desarrollada por el grupo de estudio de cefaleas de la Academia Española de Neurología, implementada inicialmente en 2012 y actualizada y publicada en 2018. La encuesta no requirió validación, ya que los fines no eran diagnósticos sino que se basó en opiniones de expertos con fines descriptivos (Material Suplementario).5
La encuesta fue aplicada y compartida mediante código QR durante la cuadragésima séptima reunión anual de la Academia Mexicana de Neurología, del 30 de octubre al 4 de noviembre de 2023, celebrada en Mérida, Yucatán, México. Se recopilaron datos sociodemográficos, clínicos y asociados al uso: edad, sexo, estado de residencia, nivel de cuidados médicos del centro de trabajo, si se contaba con referencia de los bloqueos de nervios pericraneales, si se había recibido formación al respecto durante la residencia, si existía interés por recibir formación, quién se creía que debería realizar la intervención, indicaciones, patrones de uso, anestésicos locales que se utilizaban, empleo de corticosteroides y cuáles, efectos secundarios, seguimiento y lugar donde se realiza y si se disponía de carro de emergencia.
La investigación se llevó a cabo de conformidad con las directrices de la declaración STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para estudios transversales y la declaración CHERRIES (Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys) para encuestas web. Se aplicaron las lista de verificación STROBE y CHERRIES para garantizar la exhaustividad y calidad en la presentación de los hallazgos.
A efectos del análisis estadístico, las variables categóricas se expresaron como frecuencias y proporciones y las continuas, como medias y desviaciones estándar; se utilizó el programa R (versión 4.2.0).
Resultados
De aproximadamente 1000 participantes a la conferencia, 700 eran neurólogos mexicanos. La encuesta fue completada por 93 participantes, 90 de ellos eran neurólogos mexicanos, es decir, 12.9 % de la población diana. Dada la naturaleza especializada de la población y que se centraba en la práctica específica de bloqueo de nervios pericraneales para el tratamiento de la cefaleas, esta muestra proporcionó información valiosa acerca de los patrones de conocimientos y uso entre los neurólogos mexicanos. La media de edad fue de 43.2 ± 9.9 años, 55 participantes (61.1 %) eran hombres. Los estados de origen de los neurólogos fueron Ciudad de México en 22 (24.4 %), Jalisco en 13 (14.4 %) y Nuevo León en 12 (13.3 %). La mayoría trabajaba en hospitales de segundo nivel (n = 48, 53.3 %) y el resto (n = 42, 46.7 %), en unidades de tercer nivel de referencia.
En cuanto a conocimientos, 74 y 65 participantes (82.2 y 72.2 %) identificaron a la migraña y la cefalea en racimos, respectivamente, como indicaciones para bloqueo de nervios pericraneales. Además, 82 participantes (91.1 %) señalaron correctamente que esta técnica podría resultar útil en el embarazo. En términos de fármacos, 32 participantes (35.5 %) confirmaron correctamente el empleo de corticosteroides (Tabla 1).
Tabla 1 Conocimiento sobre el uso adecuado del bloqueo de nervios pericraneales para el manejo de cefaleas por parte de neurólogos mexicanos
| Identificación | n | % |
|---|---|---|
| Migraña (aguda, episódica y crónica) como indicación de la intervención | 74 | 82.2 |
| Cefalea en racimos como indicación de la intervención | 65 | 72.2 |
| Neuralgias craneales como indicación de la intervención | 87 | 96.6 |
| Cefaleas cervicogénicas como indicación de la intervención | 79 | 87.7 |
| Embarazo como escenario clínico donde la intervención puede ser de ayuda | 82 | 91.1 |
| Indicación de corticosteroides | 32 | 35.5 |
| Fármaco más seguro con mayor evidencia para la intervención | 57 | 63.3 |
| Contraindicación estricta para la intervención | 47 | 52.2 |
| Efecto secundario más común | 29 | 32.2 |
En cuanto a los patrones de uso del bloqueo de nervios pericraneales, aunque 87 neurólogos (96.7 %) habían escuchado sobre la técnica, solo 12 (13.3 %) la empleaban en su práctica clínica habitual; 77/78 (98.7 %) de quienes no la utilizaban estaban interesados en recibir formación. En términos de formación, 19 neurólogos (21.1 %) recibieron formación en bloqueos de nervios pericraneales durante la residencia y 27 (30 %), después de la residencia (Figura 1). De los participantes, 66 (73.3 %) consideraron que el neurólogo debe realizar la intervención; 23 (25.6 %), que cualquier médico que trate pacientes con cefaleas; y uno (1.1 %), que el anestesiólogo. De los neurólogos que realizaban bloqueos de nervios pericraneales, cuatro (33.3 %) lo usaron con mayor frecuencia para migraña episódica, nueve (75 %) realizaron bloqueos de nervios pericraneales múltiples a la vez, 12 (100 %) usaron lidocaína y seis (50 %) aplicaron MIDAS o HIT-6 para evaluar la respuesta terapéutica (Tabla 2).
Tabla 2 Patrones de uso del bloqueo de nervios pericraneales por neurólogos mexicanos
| Aspecto | n | % |
|---|---|---|
| Cefaleas en las que se utiliza la técnica | ||
| Migraña episódica | 4 | 33.3 |
| Neuralgia occipital | 4 | 33.3 |
| Migraña crónica | 2 | 16.6 |
| Nervios bloqueados | ||
| Múltiples bloqueos pericraneales (dos o más nervios no contiguos) | 9 | 75 |
| Nervio occipital mayor | 3 | 25 |
| Anestésico local empleado | ||
| Lidocaína | 12 | 100 |
| Uso de corticosteroides | ||
| Sí | 6 | 50 |
| No | 6 | 50 |
| Método utilizado para valorar la respuesta | ||
| Escala MIDAS y/o HIT-6 | 6 | 50 |
| Intensidad de la cefalea | 4 | 33.3 |
| Frecuencia de la cefalea | 2 | 16.7 |
| Se pidió consentimiento informado | ||
| Sí | 6 | 50 |
| No | 6 | 50 |
| Lugar donde se llevó a cabo la intervención | ||
| Consultorio médico (clínica ambulatoria) | 12 | 100 |
| Carro de emergencia disponible | ||
| Sí | 2 | 16.7 |
| No | 10 | 83.3 |
Discusión
Los resultados proporcionan una idea sobre el estado actual de conocimientos y uso de bloqueo de nervios pericraneales entre los neurólogos mexicanos. También destacan la brecha entre la formación clínica y la aplicación de esta técnica en México y muestran áreas significativas de oportunidad para mejorar.
Los hallazgos de esta investigación contrastan con los descritos en España, donde la tasa de uso de esta técnica en 2016 fue de 76.9 %, utilizada principalmente para la prevención de migrañas y cefaleas en racimos.5 Además, en un estudio transversal de neurólogos pediátricos realizado en Estados Unidos se encontró que 63 % efectuaba la intervención y que 17 % derivaba a los pacientes a otro médico para dicho tratamiento.8 Si bien estos resultados reflejan las opciones terapéuticas limitadas disponibles para los pacientes mexicanos, también revelan que existe un margen de mejora, ya que 98.7 % de los encuestados expresó interés en recibir formación al respecto.
Desigualdades en materia de formación y brechas de conocimiento
A pesar del evidente interés en el bloqueo de nervios pericraneales, solo una pequeña proporción de los participantes había recibido educación formal: 21.1 % durante la residencia y 30 % posterior a dicho periodo. Lo anterior contrasta con la situación de los residentes de neurología de Estados Unidos: 80 % había recibido formación en esta técnica y 60 %, formación supervisada.9 Esta discrepancia evidencia la necesidad urgente de disponer de programas de capacitación estandarizados que aseguren que los neurólogos cuenten con las habilidades necesarias para incorporar el bloqueo de nervios pericraneales de manera efectiva a su práctica clínica.
Las brechas de conocimiento identificadas, tales como la correcta identificación de las indicaciones para el bloqueo de nervios pericraneales, traducen la importancia de realizar intervenciones educativas específicas. Mientras que una alta proporción de participantes identificó correctamente las migrañas (82.2 %) y las cefaleas asociadas al embarazo (91.1 %) como indicaciones para la técnica de bloqueo, existe un margen de mejora, sobre todo en reconocer la cefalea en racimos como una indicación (72.2 %) y el uso apropiado de corticosteroides (35.5 %) en la intervención. Reforzar los conocimientos de los neurólogos sobre estos aspectos mejorará la precisión y eficacia del bloqueo de nervios pericraneales.
Patrones de uso y barreras
Los resultados indican una disparidad significativa entre los conocimientos existentes y el uso real del bloqueo de nervios pericraneales. Si bien una mayoría sustancial de los neurólogos (96.7 %) había escuchado sobre esta técnica, solo 12 (13,3 %) la han incorporado a su práctica clínica habitual, lo cual sugiere posibles barreras como la falta de confianza, la complejidad percibida o las restricciones institucionales, que dificultan trasladar los conocimientos a la práctica. Lo anterior se puede cambiar para que los médicos ofrezcan esta modalidad terapéutica a distintos pacientes, incluidos quienes acuden a urgencias. Por ejemplo, en Canadá, a pacientes aptos los médicos de urgencias ofrecen el bloqueo de nervios pericraneales como una de las primeras opciones analgésicas.10
Identificar oportunidades para realizar la intervención
La necesidad de una mayor formación clínica en bloqueos de nervios pericraneales en México es patente y debe formar parte tanto de los programas de residencia como del periodo posresidencia. Los esfuerzos colaborativos entre instituciones académicas, sociedades neurológicas y organizaciones de pacientes pueden desempeñar un papel clave en el desarrollo de planes integrales de formación, talleres y programas de mentoría. Como Grupo de Estudio de Cefaleas de la Academia Mexicana de Neurología, el compromiso es diseñar planes para mejorar el conocimiento y la experiencia en términos de práctica clínica, formación e investigación en México. Durante la reunión anual de 2023, se recibió esta encuesta y se llevó a cabo el primer taller práctico con más de 70 neurólogos mexicanos en el que se incluyeron pacientes reales. Se eligió ese enfoque porque los talleres tradicionales suelen estar basados en conferencias y los médicos pueden sentirse incómodos al tener que reproducir estas técnicas en sus prácticas clínicas. Esta necesidad de formación práctica fue destacada en una reciente publicación del programa de residentes de neurología de Canadá.11
Fortalezas y limitaciones
Este estudio tiene varias fortalezas. En primer lugar, la fiabilidad de los datos recopilados está garantizada porque la encuesta fue diseñada por un grupo externo experto en el manejo de cefaleas, con experiencia en ese campo y que sigue las directrices actuales. En segundo lugar, se realizó una evaluación integral para identificar los desafíos relacionados con el acceso a la formación. En tercer lugar, la investigación se abocó a los neurólogos asistentes a la mayor reunión nacional sobre neurología. A pesar de estas fortalezas, deben reconocerse algunas limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra podría no representar lo que sucede en la práctica clínica del país y, de hecho, podría existir una sobrevaloración, ya que los asistentes a reuniones científicas suelen tener más acceso a formación y educación específicas. Finalmente, no se puede excluir un sesgo de selección, ya que la encuesta se distribuyó a través de una invitación abierta.
Conclusiones
El conocimiento y uso de los bloqueos de nervios pericraneales para el tratamiento de cefaleas en México es bajo en la actualidad. Se requieren esfuerzos durante los periodos de residencia y posresidencia para incorporar esta técnica a la práctica clínica rutinaria de los neurólogos mexicanos. Las instituciones académicas y las partes interesadas deben desarrollar estrategias para mejorar el tratamiento de pacientes con cefaleas en México. La concienciación y formación en esta estrategia terapéutica permitirán mejorar significativamente los resultados en los pacientes y ampliar las opciones disponibles de tratamiento.
