ANEXO 1

SECRETARÍA DE SALUD. HOSPITAL GENERAL <<DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ>>

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

De acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y con la Ley General de Salud, Título Segundo. De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos Capítulo I Disposiciones Comunes. Artículos 13 y 14. En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar. Debido a que esta investigación se consideró como riesgo mínimo o mayor de acuerdo al artículo 17 y en cumplimiento con los siguientes aspectos mencionados con el artículo 21.

I. Se me ha explicado que padezco un problema de mi quijada (disfunción temporomandibular) y que se me propone participar en el proyecto para tomar medidas de mi quijada.

II. Se me ha informado que se tomarán modelos de mi boca con una especie de masa (alginato), también se tomarán registros de mordida con cera.

III. Se me explicó que al tomar los modelos con el material, si se siguen las instrucciones no causa ningún problema, al tomar el registro de mi cara, con un aparato que se apoya en mis oídos y en mi frente, puede ser ligeramente molesto, ya que se siente presión, lo cual se resolverá al momento de retirarlo.

IV. Los resultados de este estudio ayudarán a determinar el mejor tratamiento de la disfunción temporomandibular en mi caso y el de otros pacientes.

V. Se me ha asegurado que puedo preguntar hasta mi complacencia todo lo relacionado con el estudio y mi participación.

VI. Se me aclaró que puedo abandonar el estudio en cuanto yo decida, sin que ello afecte mi atención de parte del médico o del hospital.

VII. Autorizo la publicación de los resultados de mi estudio a condición de que en todo momento se mantendrá el secreto profesional y que no se publicará mi nombre o revelará mi identidad.

VIII. Se tiene el compromiso de proporcionar información actualizada obtenida durante el estudio aunque ésta pudiera afectar la voluntad del sujeto para continuar participando.

Con fecha, habiendo comprendido lo anterior y una vez que se me aclararon todas las dudas que surgieron con respecto a mi participación en el proyecto, acepto participar en el estudio titulado:

<<Variaciones anteroposteriores y transversales en la relación céntrica (RC) en pacientes con disfunción temporomandibular (DTM) y síntomas otológicos (SO)>>

Este documento se extiende por duplicado, quedando un ejemplar en poder del sujeto de investigación o de
su representante legal y el otro en poder del investigador.
Para preguntas o comentarios comunicarse con el Dr. Simón Kawa,
Presidente de las Comisiones de Ética y de Investigación al (01 55) 56 66 60 21.

ANEXO 2

EJE HORIZONTAL X

ANEXO 3

EJE VERTICAL Z

ANEXO 4

TRANSVERSAL