Reparación artroscópica de la luxación anterior recidivante de hombro. ¿Existe la curva de aprendizaje?

Arthroscopic repair of anterior relapsing shoulder dislocation. Is there a learning curve?

García-Lamas L,* Bravo-Giménez B,* Mellado-Romero M,* García-Rodríguez R,* Martín-López CM,* Cano-Egea JM,* Vilá y Rico J*

Hospital Universitario "12 de Octubre" de Madrid

Dirección para correspondencia:
Dra. Lorena García Lamas
Avenida de la Peseta Núm. 106, 5^o B, CP 28054.
Teléfono: 0034 652 89 21 27
E-mail: Lorenylla@hotmail.com

Palabras clave: hombro, luxación, artroscopía técnica.

ABSTRACT. Objective: We reviewed the first cases that underwent arthroscopic surgery at our center due to relapsing glenohumeral stability of the shoulder. The objective of this paper is to analyze the influence of the learning curve on the results obtained. Material and methods: We analyzed 137 patients who underwent surgery at Hospital 12 de Octubre in Madrid, Spain between February 1999 and March 2010. A total of 101 patients met the inclusion criteria, and these patients were divided into two groups using a chronological order, the first 50 patients and the second 50 patients. There were no statistically significant differences in sex, age and laterality between both groups (p = 0.51, p = 0.15 and p = 0.23, respectively), so the groups were comparable. We compared the following between both groups: clinical outcomes, number of dislocations, reoperations and complications, i.e., implant migration, arthrosis and axillary nerve neuropathy. We also compared the functional results, which were measured using the Constant and Rowe scales. Results: Four episodes of redislocation occurred in group 1 and 6 in group 2. Three reoperations were performed in group 1 and 6 in group 2. No statistically significant differences were found in the number of redislocations and reoperations (p = 50 and p = 0.48, respectively).

Key words: shoulder, dislocation, arthroscopy technic.

Introducción

La articulación glenohumeral es la articulación que permite el mayor rango de movilidad del organismo. A su vez, es la articulación más inestable y por tanto, con mayor tendencia a la luxación. En 1938, Bankart describió a la lesión producida por la desinserción del ligamento glenohumeral inferior del margen anterior de la glenoides (Figura 1) como la lesión traumática característica encontrada en la luxación anterior recidivante de hombro.¹

Debido a que la estabilidad de la articulación glenohumeral es fundamental para su adecuado funcionamiento, cuando existe inestabilidad es habitual que se recurra a tratamiento quirúrgico,² siendo cada vez más frecuente el uso de técnicas artroscópicas a la hora de reparar lesiones de la articulación glenohumeral. Desde que en 1982 Johnson describió la primera técnica artroscópica para reparar la lesión de Bankart, también llamada como staple technique o técnica de la grapa,³ numerosas técnicas han sido descritas para mejorar la tasa de complicaciones,⁴ no obstante, en las primeras series, se han obtenido malos resultados en relación con la reparación abierta.^5,6

Existen metaanálisis que comparan la efectividad de la reparación abierta frente a la artroscópica para el tratamiento de esta patología.^7,8,9,10 Por ejemplo, si comparamos los estudios publicados a partir del año 2002, algunos muestran mejores resultados con la utilización de técnicas abiertas,^7,8,9 mientras que otros refieren mejores resultados con reparación artroscópica (Figura 2).^10,11,12 Los procedimientos artroscópicos tienen un costo menor al disminuir la estancia hospitalaria y el tiempo quirúrgico respecto a la técnica de Bankart tradicional.¹³

Algunos trabajos refieren que la curva de aprendizaje necesaria para realizar una reparación artroscópica de la lesión de Bankart puede influir en la tasa de complicaciones que se asocia con esta técnica,⁹ pero ¿realmente existe la curva de aprendizaje en la reparación artroscópica de esta lesión? Dicho lo anterior, el objetivo de nuestro estudio es determinar si en nuestra experiencia la curva de aprendizaje influye en los resultados obtenidos en nuestro hospital desde que se usa la cirugía artroscópica para realizar reparación de la inestabilidad glenohumeral anterior traumática.

Material y métodos

Criterios de inclusión y exclusión

Con el propósito de estudiar el efecto de la curva de aprendizaje de la reparación de la lesión de Bankart por vía artroscópica, decidimos revisar los resultados obtenidos en los primeros pacientes intervenidos en nuestro centro desde el comienzo de la utilización de esta técnica. Para ello, diseñamos un estudio retrospectivo comparando los resultados obtenidos en los primeros casos intervenidos respecto a los últimos por tres cirujanos, con un mínimo de dos años de seguimiento.

Los criterios de inclusión fueron: 1) inestabilidad anterior recidivante (al menos dos episodios de luxación) de hombro de origen traumático, 2) reparación vía artroscópica mediante técnica simple con anclajes, 3) no haber sufrido cirugías previas en ese hombro y 4) examen y revisión clínica realizada al paciente al menos dos años después de la intervención quirúrgica por observadores independientes.

Los criterios de exclusión fueron: 1) reparación artroscópica tras el primer episodio de luxación o subluxación, 2) cirugía realizada por un médico diferente a los incluidos en el estudio, 3) otros tipos de inestabilidad como inestabilidad voluntaria, posterior o multidireccional (definida como inestabilidad en tres direcciones¹⁴) y 4) pérdida de seguimiento antes de los dos años tras la intervención.

Se analizaron 100 casos seguidos durante al menos 24 meses (24-192) con una media de seguimiento de 58 meses, divididos en dos grupos según la fecha de intervención. En el grupo 1 (primeros 50 pacientes intervenidos) había 17 mujeres y 33 varones. En el grupo 2 (segundos 50 pacientes intervenidos) estaba constituido por 14 mujeres y 36 varones. La edad media del grupo 1 fue de 25.17 años (17-60), mientras que en el grupo 2 fue de 27.98 años (17-54). En el grupo 1, 22 hombros eran derechos y 28 izquierdos, siendo esta proporción contraria en el grupo 2, con 28 hombros izquierdos y 22 derechos.

Comparamos entre ambos grupos los resultados clínicos, evaluados por el número de luxaciones, reintervenciones, casos de migración de los implantes, artrosis y neuropatía del nervio axilar. También los resultados funcionales medidos por la puntuación media obtenida entre ambos grupos con la escala de Constant¹⁵ y Rowe.¹⁶ La primera evalúa cuantitativamente los resultados de funcionalidad general del hombro según parámetros subjetivos (dolor, nivel de actividad, posición activa de la mano) y objetivos (movilidad activa, fuerza en abducción). La escala de Rowe es más específica para valorar la inestabilidad de la articulación glenohumeral. Puntúa el dolor, la estabilidad, el balance articular y la función del miembro sobre un máximo de 100 puntos, categorizando los resultados en función de dicha puntuación en excelentes, buenos, moderados o malos. Además analizamos si existían diferencias entre ambos grupos en el número de episodios de luxación antes de la realización de cirugía y en el número de anclajes colocados.

Técnica quirúrgica: En todos los casos, los pacientes fueron colocados en posición de silla de playa. Se utilizó una óptica estándar de 30^o y se emplearon los portales habituales, posterior, anterosuperior y anteroinferior. Se procedió a la reparación capsulolabral con anclajes precargados con suturas de alta resistencia. Inicialmente se emplearon anclajes metálicos (super Revo de Linvatec) hasta el año 2004. Posteriormente, fueron sustituidos por anclajes biodegradables (Biosuturetak de Arthrex) (Figura 3).

Análisis estadístico: Para la comparación de las variables del estudio se utilizaron los test de χ², la prueba de Kruskal-Wallis y el test exacto de Fisher en función del tipo de variable a comparar. Las pruebas se emplearon para un intervalo de confianza de 95% (p < 0.05 para alcanzar significación estadística). El análisis estadístico fue realizado con el programa SAS Sofware, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA.

Todos los pacientes incluidos en este estudio han dado su consentimiento para participar en el estudio así como para incorporar datos gráficos de los mismos.

Resultados

La población de estudio fue de 137 pacientes intervenidos en nuestro centro entre Febrero de 1999 y Marzo de 2010; de ellos, 101 pacientes cumplían con los criterios de inclusión. De los 36 restantes que fueron descartados, 17 pacientes fueron por tener un seguimiento menor a 2 años, 10 pacientes por presentar inestabilidad multidireccional, posterior o voluntaria y 9 pacientes por haber sido sometidos previamente a alguna intervención en el hombro inestable.

No existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sexo, edad y lateralidad entre ambos grupos (p = 0.51, p = 0.15 y p = 0.23, respectivamente), siendo por tanto los grupos comparables.

Respecto al tiempo medio desde el primer episodio de luxación hasta la primera intervención quirúrgica, en el grupo 1 fue de 22.27 meses, mientras que en el grupo 2 fue de 25.54 meses no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p = 0.37).

Donde sí encontramos diferencias estadísticamente significativas fue respecto al número de episodios de luxación necesarios para indicar la intervención quirúrgica. Mientras que en el grupo 1, de los 50 pacientes intervenidos, 45 presentaron más de cinco episodios de luxación previos a la cirugía, en el grupo 2 sólo en 25 de los 50 pacientes se dio esta circunstancia, el resto fueron intervenidos entre el segundo y el quinto episodio de luxación (p < 0.001).

Comparamos los resultados clínicos basándonos en el número de reluxaciones, reintervenciones y complicaciones, entendiendo como tales la migración de los implantes, la artrosis y la neuropatía del nervio axilar. Se produjeron cuatro episodios de reluxación en el grupo 1 y seis episodios en el grupo 2. Respecto al número de reintervenciones, se realizaron 3 en el grupo 1: una por migración de los implantes realizándose retirada de los mismos (Figura 4) y capsulorrafia térmica y dos más por reluxación realizándose en un caso una nueva reparación artroscópica y en el otro una reparación abierta por un abordaje mínimamente invasivo. En el grupo 2 se realizaron 6 reintervenciones, todas ellas por episodios de reluxación. En cuatro casos se realizó nueva reparación por vía artroscópica y en dos reparación abierta, realizándose una plicatura capsular abierta según la técnica de Neer en uno de los pacientes y un procedimiento de Bristow-Latarjet en el otro.

No existieron diferencias estadísticamente significativas en el número de episodios de reluxación y reintervención (p = 50 y p = 0.48, respectivamente). En cuanto a las complicaciones, hubo 2 casos de migración de los implantes en el grupo 1 y ninguno en el grupo 2; asimismo, hubo un caso de artrosis en cada grupo y tres casos de neuropatía del nervio axilar en el grupo 1 y ningún caso en el grupo 2. No existieron diferencias estadísticamente significativas en relación con las complicaciones entre ambos grupos (p = 0.49, p = 1 y p = 0.23, respectivamente).

Por último, comparamos los resultados funcionales entre ambos grupos a través de la puntuación media obtenida en las escalas de Constant y Rowe en el momento de la revisión. En la escala de Constant se obtuvo una puntuación media de 94.16 (45-100) en el grupo 1 y de 87.72 (54-100) en el grupo 2. En la escala de Rowe hubo 24 pacientes con resultados excelentes en el grupo 1 y 21 en el grupo 2, teniendo 21 resultados buenos en el grupo 1 y 20 en el grupo 2; con 2 resultados regulares en el grupo 1 y 7 en el grupo 2 y con resultados malos en 3 en el grupo 1 y 2 en el grupo 2. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en las puntuaciones obtenidas en estas escalas con p = 0.18 y p = 0.46, respectivamente (Tabla 1).

Discusión

En numerosas publicaciones, la reparación artroscópica de la inestabilidad glenohumeral anterior traumática es una técnica que ha sido demostrada eficazmente para tratar esta patología.^{17,18,19,20,21,22,23,24,25} También es la técnica que usamos en nuestro centro como primera opción, siempre y cuando las características de la lesión del paciente no la contraindiquen, como un defecto óseo en la glenoides mayor de 30% de la superficie articular, avulsión humeral de los ligamentos glenohumerales, así como pacientes con parálisis plexo braquial o disfunción escapulotorácica.²⁶

Realizamos este estudio con el objetivo de saber si la experiencia realizando esta técnica se correlacionaba con una disminución en el número de complicaciones, pensando que la respuesta sería positiva. Nos han sorprendido los resultados de este estudio, ya que el primer grupo de pacientes intervenidos no presentó mayor número de complicaciones que el segundo. Este resultado nos hizo pensar en cuáles habían sido los motivos de estos resultados, y tenemos varias hipótesis: por un lado, los tres cirujanos que participaron en el estudio realizaron todas las intervenciones, y los tres realizaban previamente artroscopía de hombro, por lo que a estos resultados no hay que añadir la curva de aprendizaje de la artroscopía en general ni de la artroscopía de hombro. Por otro lado, pensamos que existía un sesgo a la hora de elegir los casos para la realización de la cirugía, ya que probablemente en los primeros casos de la serie, cuando se estaba comenzando a utilizar esta técnica quirúrgica, se elegirían los casos más sencillos para la realización de la reparación por vía artroscópica. Esta segunda hipótesis no se confirma con el hecho de que los pacientes del primer grupo presentaban mayor número de episodios de luxación previos a la intervención quirúrgica que los del segundo grupo, dato que se ha relacionado con menor probabilidad de éxito de la cirugía artroscópica.²⁷

Este trabajo nos ha permitido conocer los resultados globales de nuestra serie en cuanto a complicaciones e índice de reintervenciones y reluxaciones y si éstos eran similares al resto de las series publicadas en la bibliografía.^{17,18,19,20,21,22} Los resultados de esta comparación se muestran en la tabla 2.

La indicación de la reparación capsulolabral en la inestabilidad anterior de hombro es más precoz, es decir, después de un menor número de episodios de luxación. En nuestro hospital actualmente se realiza la indicación a partir del segundo episodio en pacientes jóvenes, aunque hace algunos años no era así, como hemos mencionado anteriormente en el primer grupo de pacientes, 90% habían presentado más de cinco episodios de luxación previos a la intervención quirúrgica.

También hemos cambiado nuestro método de actuación respecto a los primeros casos en el número de anclajes que implantamos, ya que actualmente a todos los pacientes se les coloca un mínimo de tres anclajes, basándonos en datos publicados en la bibliografía a este respecto; esto no era así en los primeros casos de la serie. Respecto al tipo de anclajes que utilizamos, al principio de la serie se implantaban anclajes metálicos super Revo de Linvatec, pero posteriormente éstos fueron sustituidos por anclajes biodegradables Biosuturetak de Arthrex. Los anclajes biodegradables presentan la ventaja de no observarse como artefactos en estudios de resonancia magnética y minimizar las lesiones condrales que presentaban los primeros. Por el contrario, en la literatura se han publicado la existencia de casos de sinovitis, osteólisis, reacción a cuerpo extraño, aflojamiento y lesiones condrales con el uso de éstos,^28,29,30 por lo que ninguno de los dos tipos está exento de complicaciones.

Este trabajo tiene importantes limitaciones que se han ido desgranando a lo largo de la exposición del mismo, como el posible sesgo a la hora de elegir los casos o el hecho de que los cirujanos ya estaban familiarizados con la realización de cirugía artroscópica de hombro antes de comenzar a utilizar esta técnica para la reparación de la inestabilidad glenohumeral anterior. Por esto, hay que tomar estos resultados con cautela en cuanto a la curva de aprendizaje. Lo que si nos deja ver este estudio es el cambio de tendencia a la hora de indicar y realizar la técnica, cambios que también se aprecian en la bibliografía más actual acerca de este tema.

Como conclusión a este estudio, podemos decir que en nuestra serie la curva de aprendizaje no parece asociarse con un mayor número de complicaciones ni índice de reluxaciones. Además nuestros resultados globales son similares a los obtenidos en otras series publicadas. También cabe resaltar que cada vez indicamos la intervención con menor número de episodios de luxación previo y que utilizamos un mayor número de anclajes por paciente, siendo éstos biodegradables.

Agradecimientos

Por su ayuda en el tratamiento estadístico de nuestro trabajo al Dr. David Lora Pablos del Departamento de Epidemiología y Estadística del Hospital Universitario "12 de Octubre", Madrid.

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Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.