Sistema endotelina

Endothelin system

Matilde Baltazares Lipp* Hilda Rodríguez Crespo^‡ Jorge Ortega Martínez Avelina Sotres–Vega* Mario Enrique Baltazares Lipp

* Departamento de Cirugía Experimental, INER.

Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografía, INER.

Jefe de Unidad de Atención e Investigación de Urgencias
Respiratorias y del Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografía, INER.

Correspondencia:
Dr. Mario Enrique Baltazares Lipp.
Jefe de la Unidad de Atención e Investigación de Urgencias Respiratorias
y del Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografia.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Calzada de Tlalpan Núm. 4502, colonia Sección XVI. México, DF., 14080.
Teléfono. 56 65 30 83. ]]> e–mail: balmlipp@yahoo.com.mx

Trabajo recibido: 17–VI–2005
Aceptado: 29–IX–2005

RESUMEN

La familia de las endotelinas (ET), está constituida por tres isoformas de 21 aminoácidos: endotelina–1 (ET–1), endotelina–2 (ET–2) y endotelina–3 (ET–3).

Las ET son potentes agentes presores endógenos, secretadas por diferentes tejidos y células del organismo. De las tres isoformas, la ET–1 es sintetizada predominantemente por el endotelio vascular. La ET– 1 induce vasoconstricción, es proinflamatoria, profibrosis y tiene acción potencialmente mitógena. Es un importante factor en la regulación del tono vascular y participa en la remodelación vascular. Estos efectos son mediados a través de dos tipos de receptores, ET_A y ET_B. Los receptores ET_A están localizados principalmente en el músculo liso vascular y son responsables de inducir la proliferación celular y vasoconstricción. Los receptores ET_B están presentes en las células endoteliales y son mediadores de la relajación vascular por activación de la producción de óxido nítrico y prostaciclina, además, intervienen en la depuración de la ET–1. El sistema endotelina está involucrado esencialmente con la hipertensión arterial sistémica, hipertensión pulmonar, aterosclerosis, reestenosis coronaria, falla cardíaca, cardiomiopatías e insuficiencia renal.

Palabras clave: Endotelinas, células endoteliales, células de músculo liso, enzima convertidora de endotelina, óxido nítrico, RNA mensajero.

The endothelins (ET_S) family consists of three 21 aminoacid isoforms: endothelin–1 (ET–1), endothelin–2 (ET–2) and endothelin–3 (ET–3). ET_S are very potent endogenous pressor agents, secreted by various cells and tissues in the human body. Of the three, endothelin–1 is the predominant isoform produced by the vascular endothelium. ET–1 induces vasoconstriction, is proinflammatory, profibrosis, and has mitogenic potential; it is also an important factor in the regulation of vascular tone and arterial vascular remodeling. These effects are mediated via two receptor types, ET_A and ET_B. ET_A receptor is located mainly on vascular smooth muscle and is responsible for mediating vasoconstriction and proliferation. The ET_B receptor is present predominantly on endothelial cells and mediates vasorelaxation for NO and prostacyclin release and also ET–1 clearance. The ET system is activated in essential hypertension, pulmonary hypertension, atherosclerosis, coronary restenosis, heart failure, idiopathic cardiomyopathy and renal failure.

Keywords: Endothelins, endothelin receptor-A, endothelin receptor-B, endothelial cell, smooth muscle cell, endothelin-converting enzime, nitric oxide, mesenger RNA.

INTRODUCCIÓN

En 1985, Hickey y colaboradores¹ detectaron un factor causante de la contracción de músculo liso secretado por el endotelio vascular. Tres años después, en 1988, Yanagisawa y colaboradores², aislaron una sustancia de propiedades vasoactivas que identificaron como endotelina (ET), siendo los primeros en determinar la estructura molecular del péptido de 21 aminoácidos (ET) a partir del sobrenadante de cultivo de células endoteliales de aorta porcina. Posteriormente, se ha determinado que las endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos integrada por ET–1, ET–2, ET–3, con una estructura peptídica muy similar³. Las ET están distribuidas en una variedad de células y tejidos, con diferentes niveles de expresión, donde actúan como moduladores del tono vasomotor, proliferación celular y de producción hormonal^4,5. La ET–1 es sintetizada predominantemente por células del endotelio², aunque también es sintetizada por células de músculo liso vascular⁶. ET–1 es la isoforma más predominante e importante de lastres estructuras peptídicas y es 10 veces más potente que la angiotensina–1. Se ha observado que la ET–1 también es sintetizada por células epiteliales, células mesangiales, células del glial neuronal y células del hígado⁷. La ET–2 es producida primariamente en el riñon y en el intestino por células aún no identificadas, asimismo, es producida por la placenta, útero y miocardio. La ET–3 es la de menor efecto vasoconstrictor y se produce en cerebro, vías digestivas y en menor proporción en pulmones y riñon. El precursor ácido ribonucleico mensajero (RNAm) de ET–1 se ha detectado en el sistema nervioso central (SNC) en pulmones, ríñones, páncreas y en el bazo^8,9.

La ET–1 ejerce una acción vasoconstrictora y proliferativa sobre las células de músculo liso vascular¹⁰. Promueve la producción de fibroblastos, modula la síntesis de la matriz extracelular, causa hipertrofia de las células de músculo liso vascular, afecta la permeabilidad vascular, interviene en la inflamación y es estimulante del sistema nervioso simpático.

Diversos autores han informado que la regulación anormal del sistema endotelina en lo referente a la producción y depuración de ET–1, tiene un papel determinante en la fisiopatología de diferentes enfermedades cardiovasculares, incluyendo la hipertensión arterial pulmonary la insuficiencia cardíaca¹¹.

ESTRUCTURA

BIOSÍNTESIS Y REGULACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE LAS ENDOTELINAS

Las ET son sintetizadas por diferentes tipos celulares: vasculares¹² de músculo liso, epitelio bronquial¹³, leucocitos¹⁴, macrófagos¹⁵, cardiomiocitos^16,17 y células mesangiales^18,19. Cada uno de los péptidos (ET–1, ET–2, ET–3) es codificado por un gen independiente en un cromosoma determinado 6, 1 y 20, respectivamente³. Las tres endotelinas son sintetizadas como prehormonas y, posteriormente, procesadas a péptidos activos. La vía metabólica para la activación biológica es similar para las tres ET. El proceso de la biosíntesis de la ET–1 es el más caracterizado; este proceso se desarrolla en el citosol de las células endoteliales, el RNA mensajero (RNAJ de la ET–1 humana codifica a la preproendotelina de 212 aminoácidos que a través de la acción proteolítica de una endopeptidasa la transforma en Big–endotelina de 39 aminoácidos (Big–ET–1). Este fragmento posteriormente sufre la acción de la enzima convertidora de endotelinas (ECE–1), que es una metaloendoproteasa que rompe la unión en la posición triptófano 21 – valina 22 (Trp21–Val22) transformándola en endotelina–1 de 21 aminoácidos que es el péptido activo^20,21 (Figura 2).

Cabe señalar que se han identificado siete isoformas de ECE. La ECE–1 y ECE–2 son, aparentemente, las más importantes. La ECE–1 es una metaloendoproteasa de membrana, actúa tanto intra como extracelular sobre proendotelina (Big–ET–1). La ECE–2 actúa únicamente intracelular^11,22. La ET–1 no es almacenada dentro de las células, sino que ante un estímulo (hipoxia, isquemia, lesión endotelial), el RNAm induce la síntesis de ET–1 en minutos y es secretada primariamente a través de una vía constitutiva, aunque evidencias recientes sugieren que en la misma célula existe una vía reguladora de granulos secretores que pueden liberar endotelina. La vía de secreción involucra al retículo endoplásmico rugoso, el aparato de Golgi, vesículas de Golgi y pequeñas vesículas exocíticas directamente debajo de la membrana plasmática. Se han identificado cuatro diferentes mecanismos de regulación de las ET³.

1– Degradación porlisosomas

2– Regulación a través de la enzima convertidora de endotelina

3– Degradación por endopeptidasas neutrales

4– Recaptación de la endotelina circulante en el pulmón y riñon

El 75% de la ET–1 se libera hacia las células musculares adyacentes al endotelio, donde se une a receptores específicos actuando primariamente como una sustancia paracrina/autocrinay no como una hormona circulante. Sin embargo, es posible detectarla en plasma o suero, donde los niveles se correlacionan con la severidad de algunos estados patológicos, tales como en la insuficiencia cardíaca congestiva y la hipertensión arterial pulmonar. La concentración de endotelina en plasma en condiciones normales se ha informado en un rango de 1–2 pg/mL²³. La vida media plasmática es de 4–7 minutos y se degrada en un 80–90% en el primer paso por los pulmones y riñones²⁰.

RECEPTORES A ENDOTELINA

La respuesta inducida por endotelina puede ser dividida dentro de dos grandes grupos de acuerdo con el orden de la potencia farmacológica de los tres isopéptidos.

El primer grupo de respuesta incluye vasoconstricción, broncoconstricción, contracción de músculo liso uterino y secreción de aldosterona. El segundo grupo incluye vasorrelajación e inhibición de agregación plaquetaria dependiente de endotelina. En el primer grupo, ET–1 y ET–2 actúan como el extremo agonista más potente que ET–3, y en el segundo grupo los tres isopéptidos tienen igual potencia. Estas observaciones sugieren que existen cuando menos dos distintos tipos de receptores a endotelina que medían estos dos distintos grupos de respuesta farmacológica. Diferentes reportes en la literatura de experimentos de reacción cruzada y estudios de unión con endotelinas marcadas en varios tejidos proveen la evidencia bioquímica de la existencia de dos diferentes tipos de receptores a ET^28–30.

Se han caracterizado dos subtipos de receptores de alta afinidad que pertenecen a la superfamilia de receptores acoplados a proteína G, a través de los cuales se median los efectos de las ET, receptores ET_Ay ET_B. Los receptores tipo ET_A tienen 10 veces más afinidad por la ET–1 y ÉT–2 que por la ET–3 y se encuentran predominantemente sobre las células de músculo liso vascular, y en los miocardiocitos, y son mediadores de vasoconstricción (Tabla I). La estimulación de estos receptores por la ET–1 activa la fosfolipasa C, la cual induce un incremento de inositol trifosfato, diacilglicerol y del calcio intracelular que conduce a la contracción de las células de músculo liso (CML)^11,19,20. El incremento del diacilglicerol y del calcio estimula también a la proteinkinasa C, la cual media la acción mitógena de la ET–1 (Figura 3).

Los receptores ET_B se encuentran principalmente en las células endoteliales y en menor proporción en las células de músculo liso y tienen una afinidad comparable por todas las isoformas, también se han encontrado ampliamente distribuidos en el riñon, hígado y útero. Se han localizado, aunque en menor cantidad, en el cerebro y sobre los astrocitos. La estimulación de los receptores ET_B produce, tanto vasoconstricción como vasodilatación, esta última mediada por el incremento de la producción de ON y prostaciclina (Tabla II).

Recién se ha descrito un tercer tipo de receptor a endotelina, ET_C que ha sido aislado a partir de la rana mellanofores. Este receptor se une a ET–3 con 3 o veces mayor afinidad que a ET–1, y puede estar presente también sobre células endoteliales³⁴.

FACTORES DE REGULACIÓN DE LA ENDOTELINA

La síntesis de las endotelinas es regulada por factores fisicoquímicos, tensión pulsátil, lesión endotelial, pH; el ejercicio miocárdico sobrerregula la expresión de ET–1, sugiriendo un posible papel en el mantenimiento de la función cardíaca; asimismo, la hipoxia es un fuerte estímulo para la síntesis de la ET–1 que puede ser importante en la isquemia^27,35.

La biosíntesis de la ET–1 es estimulada por factores de riesgo cardiovascular, como un elevado nivel de colesterol, lipoproteínas de baja densidad y glucosa, la deficiencia de estrógenos, obesidad, mediadores procoagulantes semejantes a trombina. Vasoconstrictores, factores de crecimiento, citocinas y moléculas de adhesión, también estimulan la producción de endotelinas^36,37. En contraste, vasodilatadores como ON y prostaciclina inhiben la producción de endotelina–1 a través de mecanismos comunes que involucran la producción de guanosin monofosfato cíclico (GMFc). La hormona natriurética auricular inhibe la producción basal de endotelina (Tabla III). Estas mismas hormonas inhiben el efecto mitógeno y vasoconstrictor estimulado por la endotelina^26,38.

EFECTOS BIOLÓGICOS: ENDOTELINA–1

En adultos sanos los niveles de endotelina en plasma son bajos (1–2 pg/mL). La ET–1 no es una hormona circulante, sino que actúa como un factor autocrino/paracrino en múltiples sitios. La ET–1 y el receptor ET_A probablemente, tienen un papel en el mantenimiento basal del tono vasomotor y de la presión sanguínea en los humanos³⁹. Por otro lado, la ET–1 es un mitógeno directo de células de músculo liso que actúa por activación de ambos receptores (ET_A–ET_B) y estimula, a su vez, la producción de citocinas y factores de crecimiento^21,40. También induce la formación de proteínas de la matriz extracelular y fibronectina, y potencia el efecto del factor de crecimiento transformante–beta (TGF–b) y del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)⁴⁰. El efecto en la producción de colágena es mediada por ambos receptores, ET_Ay ET_B, y en fibroblastos de piel. En cambio, en fibroblastos cardíacos el mediador son los receptores ET_B. La ET–1 también posee una potente acción proinflamatoria^41,42. Por otro lado, induce agregación plaquetaria y estimula la producción de aldosterona por un mecanismo mediado por receptores ET_B^21,43.

Las concentraciones nanomolares de ET–1 tienen un efecto inotrópico y cronotrópico positivo, y pueden inducir hipertrofia cardíaca por la estimulación de ambos receptores ET_A y ET_B⁴⁴ (Tabla IV).

EFECTO DE LA ENDOTELINA–1 SOBRE LOS VASOS SANGUÍNEOS SISTÉMICOS

La endotelina causa una marcada vasoconstricción, excediendo en valores molares las propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina–II (Ang II) y de las catecolaminas⁴⁵.

La administración intravenosa de la ET–1 causa un rápido y transitorio estado de vasodilatación seguido de un sustancial incremento de la presión sanguínea. Además del efecto directo vasoconstrictor, la ET–1 amplifica la respuesta contráctil de otros agentes vasoactivos, incluyendo la norepinefrina y la serotonina; a su vez, estos agentes pueden potenciar el efecto vasoconstrictor de la ET–1⁴⁶. La ET–1 tiene un papel importante en la regulación de la actividad vascular. En individuos sanos, la administración de una mezcla de antagonistas de receptores ET_Ay ET_B causa mayor incremento en el flujo sanguíneo y una pequeña disminución en la presión sanguínea, proporcionando más evidencia de que la ET–1 está involucrada en la regulación del tono vascular⁴⁷. Las ET, en conjunto con el ON, se encargan de la vasodilatación, donde este efecto es mediado por los receptores ET_B1 localizados en el endotelio vascular; por el contrario, los receptores subtipo ET_A y ET_B2 localizados en la capa de músculo liso vascular, son los encargados de mediar la vasoconstricción. La endotelina afecta el flujo sanguíneo en varias regiones de la circulación. En la circulación mesentérica y cerebral reduce el flujo sanguíneo; por el contrario, en los vasos pulmonares causa un incremento en el flujo⁴⁸.

EFECTO DE LA ENDOTELINA–1 EN LA PRESIÓN ARTERIAL SANGUÍNEA

La endotelina–1 y los receptores ET_A probablemente desempeñan un papel en el mantenimiento del tono vasomotor basal. La infusión de BQ–123, un antagonista selectivo de receptores ET_A, dentro de la arteria braquial de un sujeto normal causa vasodilatación progresiva y en el 64% de los casos hay un incremento de flujo sanguíneo después de una hora⁴⁷. La endotelina causa un incremento dosis–dependiente en la presión arterial sanguínea. Sin embargo, se ha observado que en un inicio, después de la administración de endotelina, existe una disminución de la presión sanguínea; este efecto puede ser asociado con un incremento en la producción de ON y del péptido natriurético. En una segunda fase, se ve un marcado incremento en la presión sanguínea y a su vez, un incremento en la resistencia vascular, el cual persiste en las siguientes horas. El efecto presor de largo plazo característico de la endotelina, no es dependiente de los niveles en plasma, sino probablemente de la disociación lenta de los receptores⁴⁹.

EFECTO DE LA ENDOTELINA–1 SOBRE EL CORAZÓN

Ishikawa y colaboradores, en 1988, fueron los primeros en describir un efecto inotrópico positivo de la ET–1 sobre la aurícula izquierda aislada de cerdo⁴⁴. La infusión de endotelina incrementa la resistencia vascular coronaria y disminuye el gasto cardíaco y frecuencia cardíaca. Se ha reportado que los niveles de endotelina se incrementan en falla cardíaca, participando de manera importante la hipertensión pulmonar y el daño orgánico, sugiriendo un posible papel de la ET en la enfermedad^50,51. El sistema endotelina afecta la circulación coronaria y los miocitos cardíacos; la ET–1 produce una respuesta vasoconstrictora en la circulación coronaria humana y se cree que participan en la etiología del vasoespasmo coronario⁵². Por otro lado, la ET–1 está directamente relacionada con la agregación plaquetaria y formación de trombos, lo cual agrava padecimientos como la ateroesclerosis e isquemia coronaria^53,54. La ET–1, también es un potente mitógeno de los miocitos cardíacos, incrementando la producción de péptido natriurético, y esto tiene un efecto inotrópico positivo en el corazón. Por otra parte, se ha observado, en modelos animales, que el incremento súbito en la producción de la ET–1 vascular está asociada con la remodelación e hipertrofia en el corazón de rata⁵⁵. Finalmente, cuando se administra dentro de las arterias coronarias en animales de experimentación, la ET–1 causa arritmias, incluyendo fibrilación ventricular, atribuida a la prolongación del potencial de acción y del desarrollo del potencial después de la despolarización^27,40,56,57.

EFECTO DE LA ENDOTELINA–1 SOBRE LOS VASOS SANGUÍNEOS PULMONARES

Los pulmones representan el blanco primario de los efectos de la ET–1 y es el sitio especial para las vías metabólicas de la ET–1. Se han encontrado niveles de RNAm hasta cinco veces más altos en los pulmones que en ningún otro órgano estudiado⁵⁸. Los receptores ET_A y ET_B tienen una distribución variable en vasos, bronquios y alvéolos. Los receptores ET_A predominan a lo largo de la arteria pulmonar, en comparación de los receptores ET_Bque prevalecen en el músculo liso de la vía aérea, en los capilares y en el tejido de la pared alveolar.

La ET–1 también induce broncoconstricción in vivo a través de dos mecanismos: a) por estimulación en la producción de tromboxanos y la subsecuente activación de los receptores a tromboxanos que se encuentran en las células de músculo liso bronquial¹¹, b) las células del epitelio bronquial secretan endotelina–1 y, el péptido puede unirse nuevamente a células de músculo liso, actuando autocrinamente. Esta broncoconstricción puede contribuir al desarrollo de hipertensión pulmonar. También se ha reportado que pacientes con asma bronquial tienen elevada concentración de ET–1 en el lavado bronquial. En diversos artículos se menciona que existen altos niveles de RNAm–ET–1 y ET–1, tanto en pulmones de pacientes con alveolitis fibrosante criptogénicacomo en células endoteliales vasculares de pacientes con hipertensión pulmonar primaria^58–60.

EFECTO DE LA ENDOTELINA–1 EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

La definición estándar de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) se basa en los registros de la presión de la arteria pulmonar por cateterismo cardíaco; existe HAP cuando la presión media de la arteria pulmonar en reposo se encuentra por arriba de 25 mmHg, y durante el ejercicio es mayor de 30 mmHg.

La patogénesis de la HAP involucra múltiples y complejos mecanismos que incluyen la disfunción endotelial en la circulación pulmonar, resultando una vasoconstricción pulmonary remodelación vascular. Las células endoteliales modulan la actividad de las células de músculo liso produciendo vasodilatadores/antimitóticos, como prostaciclinas y ON, y vasoconstrictores y mitógenos, como tromboxano A2 y ET–1.

La HAP presenta un horizonte patobiológico multifactorial. La vasoconstricción, la remodelación de la pared de los vasos pulmonares y la trombosis, contribuyen al incremento de las resistencias vasculares pulmonares. El proceso de remodelación vascular involucra a todas las capas de la pared de los vasos, alteraciones que se complican por la heterogeneicidad de la celularidad de cada compartimiento de la pared de los vasos.

La excesiva vasoconstricción se ha relacionado con la función y expresión anormal de los canales de potasio y de la disfunción endotelial. La disfunción endotelial determina y desarrolla un daño crónico en la producción de vasodilatadores, tales como ON y prostaciclinas a través de la sobreexpresión de vasoconstrictores como ET–1.

Existe evidencia de que la ET–1 derivada de endotelio desempeña un papel relevante en el desequilibrio vasodilatador/vasoconstrictor en la HAP^61–63 (Tabla V).

EFECTO DE LA ENDOTELINA–1 EN EL RIÑON

Los ríñones humanos no sólo tienen la capacidad de producir ET–1, sino que contienen una alta concentración de receptores a ET–1. Diferentes estudios han demostrado que la médula renal contiene la concentración más alta de receptores en el cuerpo, en donde los receptores ET_B constituyen el 70% de los receptores, tanto en la médula como en la corteza^64,65.

La infusión sistémica con altas dosis de ET–1 causa un marcado incremento en la resistencia vascular renal, una disminución en el flujo sanguíneo renal y en el grado de filtración glomerular, que se refleja en un marcado decremento en la perfusión/filtración renal, acompañada por antidiuresis y antinatriuresis^27,66; la ET–1 participa de manera importante en la etiología de la falla renal causada por isquemia renovascular aguda⁶⁷. En trabajos con trasplante de riñon, empleando ciclosporina, se ha observado nefrotoxicidad probablemente por incremento en la producción de ET–1⁶⁸. La inhibición de la ET–1 por el uso de antagonistas, parece ser que disminuye o protege de los efectos vasoconstrictores de la ciclosporina en arterias renales aisladas de ratas. Además, protege de una posible nefrotoxicidad inducida por la droga in vivo⁶⁹. La falla renal experimental inducida por isquemia puede ser prevenida por pretratamiento con antagonistas a receptores a ET⁷⁰.

ANTAGONISTAS DE ENDOTELINA–1 COMO AGENTES TERAPÉUTICOS

El sistema endotelina ha sido bloqueado a través de la inhibición de la enzima convertidora de endotelina (ECE) y por el uso de antagonistas de ET–1 que bloquean a los receptores. La inhibición de la ECE reduce la síntesis de ET–1^71,72. La vía más eficiente para inhibir el sistema endotelina es el uso de antagonistas a receptores de ET que pueden bloquear únicamente a los receptores ET_A, o aquellos antagonistas que bloquean ambos receptores ET_A/ET_B. Actualmente se utilizan diferentes compuestos peptídicosy no peptídicos para bloquear a los receptores del sistema endotelina. Estos antagonistas han sido probados, tanto en modelos experimentales como en pacientes con HAP^40,73.

Yanagisawa, en 1988, aisló por primera vez la endotelina–1 y descubrió su efecto vasoconstrictor; desde entonces se han generado conocimientos básicos muy importantes. Se caracterizó la secuencia de aminoácidos de las tres isoformas (ET–1, ET–2, ET–3), determinándose que eran estructuras pépticas de 21 aminoácidos y que la ET–1 es el vasoconstrictor más potente conocido hasta la fecha. Se identificó la ECE y su capacidad reguladora en la síntesis de ET–1, así como los mecanismos de acción de la ET–1 a través de los receptores ET_A, ET_B y, más recientemente, ET_C, además, la relación del sistema con otros componentes del endotelio y hormonas sistémicas.

Datos clínicos y experimentales acumulados en los últimos años son evidencia de que el sistema endotelina está activo en diferentes desórdenes cardiovasculares, pero también en otros sistemas del cuerpo, incluyendo los relacionados con riñon, vía aérea y funciones endocrinas. Los antagonistas a receptores de la ET–1 tienen un potencial terapéutico en HAP, falla cardíaca y aterosclerosis. Apoyando lo anterior, existen trabajos clínicos y experimentales que utilizan antagonistas como bosentan que bloquea ambos receptores; el fármaco ha sido probado con resultados alentadores, que se refleja en un mejoramiento de los parámetros hemodinámicos, ecocardiográficos y de capacidad física en pacientes con HAP severa. El uso del antagonista específico a receptores A, sitaxsentan, también ha demostrado que contribuye al mejoramiento de las condiciones hemodinámicas y de capacidad física en pacientes con HAP.

Sin embargo, existen todavía muchos puntos controversiales que deberán ser investigados para que el sistema endotelina ocupe su lugar definitivo.

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* Nota: Para consultar las demás referencias, 73 en total, favor de solicitarlas al Dr. Baltazares al correo electrónico: balmlipp@yahoo.com.mx