Quimioprofilaxis para evitar la colonización materna por estreptococo grupo B. Consecuencias de no adoptar la recomendación internacional
Maternal chemoprophylaxis against group B Streptococcus colonization. The consequences of not adopting the international recommendation
Jesús Reyna-Figueroa, M en C M; Federico Javier Ortiz-Ibarra, MC; Beatriz Pérez-Antonio, MC; Sujey Navarro-Godínez, MC; Gerardo Casanova-Román, M en C BM; Laura Erika García-Carrillo, MC
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. México, DF
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RESUMEN
OBJETIVO: Conocer el criterio para la quimioprofilaxis en mujeres embarazadas colonizadas con Streptococcus agalactiae (SGB) y las repercusiones de la infección en México.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se identificó a mujeres embarazadas con SGB mediante el cultivo cervicovaginal y/o urinario en una revisión de cinco años. Se formaron dos grupos: con uso de quimioprofilaxis, el primero, y sin uso de la misma, el segundo. Con base en la utilización de la prueba de ji cuadrada se determinó la diferencia de proporciones. La aproximación de ji cuadrada para la distribución de Poisson comparó los promedios de la infección neonatal.
RESULTADOS: Se notificaron 274 cultivos positivos para SGB en 261 pacientes; 165 (60.2%) cervicovaginales, 109 (39.7%) urinarios, y en 13 pacientes (4.7%) se obtuvo resultado positivo en ambos. De las 261 pacientes, 53 (5.6%) recibieron profilaxis intraparto (p< 0.05) y 29.2% se trató de forma correcta según los criterios internacionales.
CONCLUSIONES: No existen criterios establecidos para la búsqueda intencionada de SGB en la mujer embarazada mexicana.
Palabras clave: Streptococcus agalactiae; recién nacido; sepsis; profilaxis antibiótica; México
ABSTRACT
OBJECTIVE: To know the criteria which determine the chemoprophylaxis on pregnant women colonized by Streptococcus agalactiae (GBS) and the impact in our environment.
MATERIAL AND METHODS: A retrospective analysis, identifying pregnant women with isolation of Streptococcus agalactiae on screening cultures, cervical swabs and urine culture. Two groups were analyzed, group 1 received chemoprophylaxis, and group 2 without chemoprophylaxis. Chi square was used to asses the difference between proportions. Chi square approximation to Poisson distribution was used to compare the means of neonatal infection. ]]>
RESULTS: A total of 274 cultures were reported with GBS isolation, on 261 patients; 165 (60.2%) cervical swabs, 109 (39.7%) urine culture and 13 patients from 274 (4.7%) had positive culture on both specimens. Of this 261 patients, 53 (5.6%) received chemoprophylaxis during labor (p<0.05). The CDC criteria were followed accuracy on 29.2%.
CONCLUSIONS: There have not been established criteria for screening colonization by GBS in Mexican pregnant women.
Key words: Streptococcus agalactiae; newborn; antibiotic prophylaxis; Mexico
La bacteria estreptococo grupo B (SGB) es la causa más frecuente de infección neonatal grave en países como Estados Unidos e Inglaterra,1–3 donde la profilaxis intraparto ha demostrado ser efectiva para disminuir la transmisión vertical de la infección.4-6 Numerosos países han adoptado las recomendaciones hechas por los Centros de Prevención y Control de Enfermedades (CDC),7 las cuales se actualizaron en 2002, y algunos otros hicieron adaptaciones de las mismas de acuerdo con las características de la enfermedad propias de cada región.8-11
En México se informó sobre la primera cifra de colonización materna por SGB en 1981,12 y a partir de entonces escasos investigadores aportaron información sobre el comportamiento relacionado con la infección materna y/o el producto tanto a la literatura nacional como a la internacional. Los estudios tienden a enfocarse en la prevalencia de la colonización materna en diferentes poblaciones, en los resultados adversos encontrados en los recién nacidos y en la serotipificación y búsqueda de cepas con alto grado de virulencia.13-15 No obstante, casi ninguno evalúa cómo se atiende a estas pacientes en México, ni la problemática que resulta de la falta de atención, y en algunos informes se documenta el tratamiento inadecuado.16 En México aún no se adoptan dichas recomendaciones de manera oficial.
Desde hace varios años, en el Instituto Nacional de Perinatología se registran frecuencias de colonización variables a través de la realización de cultivos cervicovaginales de rutina en mujeres embarazadas con el objetivo de detectar microorganismos con complicaciones reconocidas en el embarazo, entre los que se encuentra SGB; a pesar de ello, la diversidad de criterios en el tratamiento se documentó con anterioridad.16 A lo largo del tiempo, la incidencia de sepsis neonatal se ha mantenido, sin conocerse si una atención acorde a las recomendaciones internacionales disminuiría las cifras.
El objetivo del presente trabajo es, en primer lugar, conocer la manera como se identifica –en el hospital donde laboran los autores– a la paciente embarazada colonizada, así como el antibiótico y el criterio utilizado para su tratamiento, con énfasis en las consecuencias de no administrar la quimioprofilaxis; en segundo lugar, se busca comparar el criterio empleado en la población mexicana con lo recomendado por los CDC en 2002.
]]> Material y métodos
Mediante un estudio retrospectivo se identificó a mujeres embarazadas con resultado positivo para Streptococcus agalactiae en el cultivo cervicovaginal y/o urinario en una revisión de cinco años (periodo 2002-2006), sin tener en cuenta la semana de gestación o el motivo del cultivo, y a quienes se dio seguimiento hasta la resolución del embarazo.
Los datos recolectados fueron: año del aislamiento, edad gestacional en la que se obtuvo el cultivo, sitio de la toma, edad materna, antecedentes obstétricos, microorganismos relacionados en el aislamiento, uso de antimicrobianos al momento de la toma del cultivo, utilización de quimioprofilaxis intraparto, antibiótico utilizado, características del recién nacido, edad gestacional, destino al nacimiento, condición del mismo, afecciones maternas.
Se formaron dos grupos: sin y con quimioprofilaxis, al margen de la certeza en la indicación: el primero considerado como uso de quimioprofilaxis intraparto en mujeres embarazadas que recibieron cuando menos dos dosis de penicilina, ampicilina, o clindamicina en caso de alergia, antes del nacimiento del producto (sin importar la vía), y el segundo, que incluyó a las pacientes colonizadas que prescindieron de estos medicamentos.
Además, con base en lo publicado por los CDC en 2002, se dividió a las pacientes en dos grupos, de acuerdo con los siguientes criterios:7
Análisis estadístico
Se aplicó la prueba de ji cuadrada para identificar la diferencia de proporciones. La aproximación de ji cuadrada para la distribución de Poisson se empleó para comparar los promedios de la enfermedad por SGB a través de los años.
El Comité de Etica del Instituto Nacional de Perinatología aprobó el presente estudio; se considera sin riesgo, en el que no se realizó intervención alguna en pacientes. Los datos se obtuvieron del archivo clínico y registros de laboratorio, por lo que se consideró innecesaria la solicitud de consentimiento informado.
Resultados
Pacientes embarazadas
Se estudió a un total de 261 mujeres embarazadas colonizadas con SGB en el periodo 2002-2006. El promedio de edad de las pacientes fue de 26.8 años, con un intervalo de 13 a 46 años; el promedio de edad de las mujeres que recibieron quimioprofilaxis fue de 25.2±3.5, contra 27.1±2.9 años de aquellas a quienes no se administró profilaxis (p> 0.05). El resto de las variables demográficas se muestra en los cuadros I y II.
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Cultivos
Se informó de un total de 287 cultivos positivos para SGB en 261 pacientes embarazadas; de los cuales 165 (60.2%) fueron cervicovaginales, 109 (39.7%) urinarios, y 13 pacientes del universo de 274 (4.7%) tuvieron resultado positivo en ambos y en la misma edad gestacional (cuadro III).
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Decisión clínica de acuerdo con los cultivos
Cervicovaginales. En 55/165 (33.3%) cultivos cervicovaginales positivos se administró terapia al momento del aislamiento. A 22 (14.1%) de 152 pacientes con cultivo cervicovaginal positivo (sin tener en cuenta los ocho abortos), se les proporcionó profilaxis intraparto, en comparación con 130 (83.3%) a las que no se les administró (p< 0.05).
Urinarios. De los 109 cultivos de orina positivos, a 54 (49.5%) se les dio tratamiento al momento del cultivo, contra 55 (50.4%) que no lo recibieron (p> 0.05). De las 96 pacientes con cultivo de orina, a 18 (33.9%) se les administró profilaxis intraparto, contra 78 (81.2%) que no la recibieron (p< 0.05).
Mixtos. Se aisló tanto en orina como en el cultivo cervicovaginal en 13 pacientes, a quienes se les proporcionó profilaxis intraparto.
Tratamiento de quimioprofilaxis según los criterios de los CDC
De las 261 pacientes, 53 (5.6%) recibieron profilaxis intraparto; a 43 (81.1%) se suministró ampicilina; a 3 (5.6%), clindamicina; a 4 (7.5%), penicilina, y a 3 (5.6%), cefalotina.
]]> De acuerdo con las recomendaciones de los CDC, a 53/165 (32.1%) se les practicó el cultivo cervicovaginal y se les dio quimioprofilaxis después de las 36 semanas. De las 253 pacientes (no se consideraron los ocho abortos), 187 se obtuvieron por cesárea; 41 (77.3%) del grupo que recibió profilaxis y 165 (79.3%) del grupo que no fue objeto de profilaxis periparto (p> 0.05).Se consideró que el tratamiento de 74/253 (29.2%), se apegó a los criterios de los CDC, mientras que el de 179 (70.7%) fue incorrecto (p< 0.05) (cuadros IV y V).
Resultado perinatal
De los 261 embarazos; 8 terminaron en aborto; 10 en muerte neonatal; 14 en enfermedad neonatal temprana por SGB (11 aislamientos se realizaron en sangre y 3 tanto en sangre como en líquido cefalorraquídeo); 25 con alguna alteración neonatal no comprobable por SGB como dificultad respiratoria, ictericia o hipoglucemia; y hubo 205 niños sanos (cuadro VI).
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En los dos pacientes con enfermedad por SGB que recibieron profilaxis, los cultivos maternos corres-pondieron a cervicovaginales; en tanto que para los 12 recién nacidos con enfermedad temprana a cuya madre no se administró profilaxis, cinco correspondieron a cultivos maternos cervicovaginales, tres a urinarios y cuatro a mixtos.
Discusión
El Instituto Nacional de Perinatología atiende a una población de entre 4000 y 5000 mujeres embarazadas cada año,17-19 con un promedio de 17000 consultas en el mismo periodo. Según la semana de gestación al ingreso a la institución y del criterio del médico que atiende, se indican cultivos cervicovaginales y/o urinarios en dicha población cuando hay riesgo pregestacional, antecedentes de pérdidas fetales o neonatales, y presencia de síntomas sugestivos de infección genital y/o urinaria. La principal justificación de dichos cultivos es la detección de microorganismos como Candida sp, Gardnerella vaginalis, enterobacterias, Listeria monocytogenes, Ureaplasma urealyticum y, por supuesto, estreptococo grupo B.
En particular, en el Instituto Nacional de Perinatología, el tratamiento de las mujeres colonizadas por SGB depende del conocimiento del médico tratante. Este factor motivó con anterioridad que se informara la diferencia y controversia en la atención de estas pacientes. Es probable que la baja incidencia de la enfermedad en México no haya permitido generalizar las acciones recomendadas para todo el mundo con respecto a la identificación y el tratamiento de la mujer colonizada por SGB.20-22
No se encontraron evaluaciones previas en México sobre cómo se detecta y se atiende a pacientes colonizadas ni la repercusión de dichas acciones en la morbimortalidad perinatal; menos aún existen datos del posible impacto adverso del uso de antimicrobianos sobre la flora causante de sepsis neonatal.
Los casos de colonización materna y de infección neonatal se presentan en México y tienen diferentes efectos en la salud perinatal, no obstante que las frecuencias de aislamiento son menores que las registradas en otras partes del mundo, y que los serotipos notificados más a menudo en nuestro país identifican al serotipo Ia23 (de baja virulencia en comparación con el serotipo III)24 como el de mayor porcentaje de colonización.
El estudio llegó a las siguientes conclusiones:
Aun con las cifras anteriores y de la conclusión palpable de que en México se carece de una estandarización de criterios, el número de casos de sepsis hallado por año se ha mantenido y se redujo el número de muertes. Esto último quizá porque también es mayor el número de casos en los que se incluye profilaxis, aunque todavía sin rebasar 50 por ciento. De manera indirecta, el número elevado de pacientes que se obtienen por cesárea, sin rotura de membranas, reduce la probabilidad de transmisión de la madre al producto.
En la actualidad,el panorama nacional se caracteriza por porcentajes bajos de aislamientos y la presencia de los serotipos con menor virulencia, pero aún no se establecen estrategias de prevención. Es necesario adoptar y adaptar algunas de las propuestas realzadas por los CDC, como son el tratamiento de mujeres con bacteriuria y administración de profilaxis en estas pacientes y en aquellas de quienes se tenga algún cultivo para SGB sin seguimiento posterior.
La toma de cultivos de las 35 a las 38 SDG con búsqueda intencionada de SGB es una acción casi inexistente; la toma de cultivos en este o en otro momento del embarazo va encaminada al asilamiento de microorganismos causantes de enfermedades tales como candidosis o vaginosis bacteriana.26 De hecho, el aislamiento de SGB en estos cultivos constituye un hallazgo.
]]> La búsqueda de factores de riesgo propios de la población mexicana y la validación de criterios internacionales en nuestro medio es una necesidad latente. Por tanto, en la actualidad, y hasta no definir lo anterior, los criterios propuestos por los CDC son la opción más adecuada, a pesar de las diferencias entre poblaciones.
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Fecha de recibido: 21 de mayo de 2007
Fecha de aceptado: 26 de septiembre de 2007
Solicitud de sobretiros: Dr. Jesús Reyna-Figueroa. Departamento de Infectología e Inmunología Perinatal, Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. Montes Urales 800, Colonia Lomas Virreyes. 11000 Delegación Miguel Hidalgo, México, DF. Correo electrónico: jesusreynaf@prodigy.net.mx
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