La baja utilidad de la determinación del ADN del VPH en la región distal de la uretra masculina

Low usefulness of HPV DNA determination in the distal region of the male urethra

Ahideé G Leyva-López, M en C^I; Carlos E Aranda-Flores, MC^II; Carlos Conde-González, Dr en C^III; Eduardo C Lazcano-Ponce, Dr en C^I

^ICentro de Investigación en Salud Poblacional. Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México
^IICoordinación de Oncología, Instituto Nacional de Perinatología. México, DF, México ]]> ^IIICentro de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas. Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar la prevalencia uretral del ácido desoxirribonucleico del virus de papiloma humano, condilomatosis clínica y subclínica, en hombres cuyas parejas sexuales tuvieron el antecedente de neoplasia intraepitelial cervical.
MATERIAL Y MÉTODOS: De octubre de 1997 a agosto de 1998 se hizo un estudio transversal; se incluyeron 200 hombres de entre 17 a 64 años de edad, referidos a la Coordinación de Oncología del Instituto Nacional de Perinatología, de la Ciudad de México, porque sus parejas regulares sexuales tuvieron el antecedente de neoplasia intraepitelial cervical. Se llevó a cabo un examen físico del pene (penoscopía) con la aplicación de ácido acético a 3-5%, y con el uso de un colposcopio se localizaron y evaluaron zonas acetoblancas y cambios vasculares, interpretados como anormales, asociados con la infección por el virus del papiloma humano. La determinación del ADN de VPH se verificó por PCR e hibridación en línea reversa. El análisis estadístico exploratorio y univariante se realizó con el paquete Stata V6.0.
RESULTADOS: En las 200 muestras recolectadas de células exfoliadas de la uretra el gen de b-globina estuvo presente en 93.5% (187/200), y el ácido desoxirribonucleico del virus del papiloma humano fue detectable solamente en 2% (4/187) de los sujetos. Por medio de la penoscopía se observó la presencia de zonas acetoblancas en 43% (81/187) de los sujetos.
CONCLUSIONES: En este estudio se observa que la presencia del ácido desoxirribonucleico del virus del papiloma humano en la uretra masculina es poco común, como lo reportan estudios internacionales. Es necesario realizar investigaciones que evalúen esta presencia en glande y surco balano prepucial, en comparación con la región distal de la uretra. El texto completo en inglés de este artículo está disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

Palabras clave: papilomavirus humano; reacción en cadena de la polimerasa; hombres; uretra; México

ABSTRACT

Key words: papillomavirus, human; polymerase chain reaction; men; urethra; Mexico

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es considerada actualmente una causa necesaria para el desarrollo de cáncer cervical (CaCu).¹ Nuevas alternativas de detección y tratamiento de esta infección constituyen las principales líneas de investigación para la prevención primaria y secundaria de CaCu.

Sin embargo, a pesar de que la historia natural del VPH genital en hombres es de potencial importancia para establecer estrategias que pudieran disminuir el reservorio del virus² que disemina la infección, escasa es la información al respecto.^3,4 La infección en hombres tiene la peculiaridad de no producir síntomas y, en éstos, en la mayoría de las veces no existen lesiones visibles.⁵ Varios métodos han sido usados para detectar en ellos el VPH, incluyendo examen clínico, citología uretral, penoscopía, histología, pero las únicas pruebas que han tenido la capacidad para identificar diversos genotipos de VPH son las de hibridación molecular.⁶ Además, no existe un método definitivo para la colección del espécimen en hombres. Algunos métodos incluyen el uso de diferentes instrumentos, tal es el caso del cepillo, con el cual se obtienen células exfoliadas de la uretra en escasa cantidad, y muchos de los estudios se han hecho con bajas tasas de respuesta.³

Reportes previos han encontrado una baja prevalencia del ácido desoxirribonucleico (AND) del VPH uretral, tanto en individuos con condilomas clínicos externos, como sin lesiones.^5,7

Material y métodos

Durante el periodo de octubre de 1997 a agosto de 1998 se hizo un diseño de estudio tipo transversal; se incluyeron 200 hombres de entre 17 a 64 años de edad, quienes acudieron a practicarse un examen físico del pene (penoscopía), en la Coordinación de Oncología del Instituto Nacional de Perinatología (INPer) de la Ciudad de México.

Los sujetos elegibles fueron hombres cuyas parejas sexuales tuvieron el antecedente de NIC (evaluadas por medio de citología, colposcopía y biopsias dirigidas) con buen estado de salud física y mental; previa invitación, aceptaron formar parte del estudio, firmando una carta de consentimiento informado.

Recolección de datos y de muestras biológicas

Dos entrevistadores estandarizados aplicaron un cuestionario validado con dos pruebas piloto. El cuestionario incluyó preguntas a cada participante como lugar de nacimiento, edad, escolaridad, estado civil, hábito tabáquico y comportamiento sexual (parejas regulares y ocasionales, trabajadoras del sexo comercial, tipo de actividad sexual –sexo anal, oral y homosexual–, uso de condón y circuncisión).

Se recolectaron muestras de células exfoliadas de la uretra para la detección del ADN del VPH. Para ello, se les indicó a los participantes no orinar por lo menos una hora antes de dicha recolección. La toma del espécimen biológico se realizó con ayuda de un hisopo Acellon Multi bio-muestras (Medscand AB, FL, Estados Unidos de América (EUA)). El instrumento estéril se insertó suavemente 2 cm en la uretra, se giró a 360 grados y se retiró lentamente. Las células recolectadas se suspendieron en un tubo cónico con tapón de rosca que contenía 20 ml de una solución salina de fosfatos. Las muestras recolectadas fueron transportadas, bajo refrigeración, al laboratorio del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), en donde fueron almacenadas a –70 ºC, y posteriormente procesadas.

Análisis de muestras biológicas

Determinación del ADN del VPH

El VPH se determinó por el método de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés). La calidad de la muestra se evaluó coamplificando un fragmento de gen de b-globina. Para la tipificación del VPH, los productos de PCR, se hibridaron en tirillas con sondas inmovilizadas.⁸

Examen físico del pene (penoscopía)

La penoscopía fue realizada por un médico adscrito al servicio. Para ello se aplicó una solución de ácido acético a 3-5% en el meato uretral, el glande, el prepucio, el surco balano-prepucial y el escroto. Después de tres minutos, con un colposcopio,^2,9 se localizaron y evaluaron zonas acetoblancas y cambios vasculares, interpretados como anormales, que en reportes previos han sido denominados condiloma aplanado, papular o acuminado.^2,9,10

Metodología estadística

La información se capturó en FoxPro V2.6 (Redmond WA). El paquete estadístico STATA V6.0¹¹ se utilizó para el análisis univariado de todas las variables. Estas se midieron sobre una escala continua y exploradas en términos de su distribución original, y también en categorías. Se construyó un índice de nivel socioeconómico (NSE),¹² con tres categorías, por medio de cinco variables (número de personas que vivían en la casa, número de cuartos, disponibilidad de agua potable, condiciones sanitarias y educación).

Resultados

Características de la población

Un total de 200 hombres participaron en el estudio, con una media de edad de 33.3 años (intervalo=17-64). Se excluyeron del estudio a 13 sujetos (quienes presentaron b-globina negativa). De los 187 restantes, 68% (128/187) estaban casados, 86% (160/187) tenían algún trabajo a sueldo en el momento de ser entrevistados, 33% (61/187) pertenecían al NSE alto, 28% (54/187) al medio, y 39% (72/187) al bajo.

Detección de b-globina y ADN del VPH

Las secuencias de b-globina fueron detectadas en 93.5% (187/200) de las muestras. El 6.5% (13/200) sujetos que presentaron b-globina negativa se excluyeron del estudio. El ADN del VPH fue detectable solamente en 2% (4/187) de las muestras que fueron b-globina positiva.

Los cuatro sujetos positivos al ADN del VPH presentaron los tipos de VPH de alto riesgo: 16 (2/4), 56 (1/4), y 59 (1/4).

Penoscopía

Con la penoscopía, 43% (81/187) de los sujetos mostraron lesiones genitales externas. De los 81 sujetos, en 97.5% (79/81) las zonas acetoblancas fueron clínicamente clasificables como condiloma plano o papular. El 2.4% (2/81) presentó lesiones por condiloma acuminado; ambos casos se localizaron en el escroto. El condiloma plano y el papular se encontraron en el cuerpo del pene en 62% (50/81), 22% (18/81) en el prepucio, 10% (8/81) en el glande, 5% (4/81) en el meato uretral y 5% (4/81) en el frenillo (cuadro I).

Desde que el genoma del VPH fue activado y transcrito en células, las proteínas específicas virales y las técnicas inmunológicas se constituyeron en una clara alternativa diagnóstica; principalmente porque se encontró evidencia de que las proteínas E6 y E7 participan en la promoción de lesiones premalignas del cérvix.¹³ Las limitaciones de los métodos utilizados están relacionadas con su sensibilidad, utilidad clínica, complejidad, reproducibilidad, facilidad de manejo y disponibilidad comercial.^6,10

En hombres, las diferencias en los métodos de colección del espécimen (células exfoliadas de la uretra, el instrumento usado para dicha colección, la composición del medio de transporte) influyen grandemente en la reproducibilidad y la sensibilidad analítica del diagnóstico del VPH.^2,6,7 Diversos estudios han tratado de evaluar, sin mucho éxito, la factibilidad de utilizar muestras de orina y de pene/uretra para detectar la presencia del ADN del VPH (cuadro II).

En nuestro estudio se determinó la prevalencia del ADN del VPH uretral en hombres por PCR. Aunque las secuencias de b-globina fueron detectadas en 93.5% de las muestras (garantizando la calidad de las muestras recolectadas), el ADN del VPH uretral fue detectable solamente en 2%. De acuerdo con Melchers y colaboradores,¹⁰ en un estudio aplicado en 17 hombres con condiloma acuminado en el meato uretral, referidos a la Clínica de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) del Hospital Académico Rotterdam, se analizó la presencia del ADN del VPH en muestras de orina, y se reportó una prevalencia de 88%; otro estudio, hecho por Lazcano y colaboradores¹⁴ en 120 hombres asintomáticos, en México, analizó la presencia del ADN del VPH en muestras de orina y de surco balano-prepucial encontrando una prevalencia del ADN del VPH de 11.8% y 42.7%, respectivamente, demostrando con ello que la presencia del ADN del VPH uretral se encuentra en aquellos sujetos con condilomas clínicos intrauretrales.²

Respecto de la penoscopía, Barraso y colaboradores² reportaron una prevalencia de 64.4% de lesiones asociadas con la infección del VPH. En este estudio, al realizarse la penoscopía, se encontró una alta prevalencia (43%) de zonas acetoblancas clínica y colposcópicamente detectables, probablemente asociadas a esta infección. Las zonas acetoblancas en su mayor parte se localizaron en el cuerpo del pene, y en una menor proporción en el meato uretral. Rothman y colaboradores⁷ efectuaron un estudio en la clínica de ETS del Centro Médico, Seattle, EUA, en 90 hombres con condiloma en el meato externo, y reportaron que los condilomas intrauretrales son poco comunes. En este estudio se encontró un mayor número de características clínicas posiblemente asociadas a la infección por el VPH en aquellos hombres que no utilizaban condón, y en quienes reportaron un mayor número de parejas sexuales (ocasionales y trabajadoras del sexo comercial). Conviene destacar que estos resultados no fueron diagnosticados histológicamente. La alta prevalencia encontrada también pudiera deberse a distintas causas, como candidiasis, foliculitis, soriasis y otras reacciones alérgicas.²

Finalmente, en este estudio la presencia del ADN del VPH en la región distal de la uretra fue baja. Por esta razón futuros estudios de la historia natural de la infección por el VPH deben cuestionar seriamente la utilidad de obtener muestras de dicha región. Asimismo, se considera que tomar muestras del surco-balano prepucial y del glande para obtención de células exfoliadas de pene puede ser la mejor alternativa para tipificar y documentar la infección por el VPH,^6,14 ya que el no obtener muestras de uretra puede condicionar el aumento de altas tasas de respuesta cuando se planifiquen y operacionalicen estudios del VPH en hombres.

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Solicitud de sobretiros:
M en C. Ahideé G Leyva-López ]]> Centro de Investigación en Salud Poblacional. Instituto Nacional de Salud Pública
Avenida Universidad No. 655, Colonia Santa María Ahuacatitlán
62508 Cuernavaca, Morelos, México
Correo electrónico: leyvalop@.insp.mx

Fecha de recibido: 11 de julio de 2001
Fecha de aprobado: 6 de noviembre de 2002

Este estudio fue realizado gracias al apoyo del Instituto Nacional de Perinatología, sito en México, DF y del Instituto Nacional de Salud Pública de México, en Cuernavaca, Morelos. Asimismo, al del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología y de Roche Molecular Systems Inc., de Alameda, CA, Estados Unidos de América.