Algunos enfoques epistemológicos en medicina*
On the Epistemological Approaches to Medicine
Alfredo de Micheli–Serra**
* Homenaje a la memoria del Maestro Jean Lequime, miembro distinguido de nuestra corporación.
]]>** Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México.
Correspondencia y solicitud de sobretiros:
Juan Badiano No.1 Col. Sección XVI
C.P. 14080, México, D.F.
Resumen
]]> La doctrina del pensamiento se desenvolvió en Occidente como lógica. Es ésta una actividad del intelecto que, al parecer, se inició con Zenón de Elea, se formalizó con Aristóteles y fue así denominada por el filósofo estoico Crisipo. Corresponde ala estructura, o anatomía, delpensamiento. El empirismo lógico introdujo el uso sistemático del lenguaje logístico en la epistemología. Ésta designa a la filosofia de la ciencia, es decir, a la fundamentación critica de sus principios, hipótesis, métodos y resultados. En rigor, no constituye el análisis de los métodos científicos –lo que es propiamente el objeto de la metodología– ni una antelación o una síntesis de los resultados científicos. Puede considerarse que, en relación con la ciencia, la epistemología constituye el segundo escalón que trata de una actividad primaria. En otras palabras, es una reflexión sobre la ciencia, considerada ésta como un elemento a respetar y no como un dominio a regir.El doctor Hermann Boerhaave fue el primer médico en enfrentarse a problemas de carácter epistemológico en forma coherente y sistemática (siglo XVIII). Otros le siguieron por este rumbo en los siglos sucesivos. A la luz del racionalismo crítico de Popper pueden considerarse como problemas de tipo epistemológico también la construcción de algún instrumento médico, la concepción de algún procedimiento terapéutico y la elaboración de algún modelo útil en biología o medicina. Como ejemplos respectivos, ameritan recordarse: el esfigmomanómetro de Riva–Rocci, la terapéutica metabólica en la cardiopatía isquémica, y la elaboración de modelos teóricos. A su vez, la epistemología sugiere que la valoración del hecho apreciable por los sentidos es cosa generalmente más difícil que la elaboración de una hipótesis.
Palabras clave: lógica, epistemología, conocimiento científico, empirismo lógico, epistemología médica.
Summary
The doctrine of correct reasoning was developed in the Western World as logic. This is an activity of the intellect that apparently began with Zeno of Elea, being formalized by Aristotle, and which received its name from the Stoic philosopher Chrysippus. It corresponds to the structure or anatomy of thought. Logic empiricism introduced systematic use of the logistic language into epistemology. The latter discipline designates the philosophy of science, i.e., the critical foundation of its principles, hypotheses, methods, and results. Strictly speaking, it does not constitute an analysis of the scientific method, which is rather the object of methodology, nor anticipation or synthesis of scientific results. It can be considered that, concerning science, epistemology constitutes the second step with a primary activity. In other words, it is a reflection on science, considering the latter as an element to be respected and not as a domain tobe ruled. Dr. Hermann Boerhaave was the first physician to challenge problems of an epistemologic character in a coherent and systematic manner (XVIII Century). Others followed him in this direction during the subsequent centuries. In the light of Popper's critical rationalism, construction of a medical instrument, conception of a therapeutic procedure, development of a usefulmodelin biology or medicine couldalso be considered as epistemologic problems. The corresponding examples that follow are worthwhile mentioning: Riva–Rocci's sphygmomanometer; metabolic therapeutics for ischemic heart disease, and elaboration of theoretical models. In turn, epistemology suggests that assessment of a fact, perceivable by the senses, is generally more difficult that elaboration of a hypothesis.
KeyWords: logic, epistemology, scientific know ledge, logical empiricism, medical epistemology.
El empirismo (o positivismo) lógico hacía apoyar la física, o más generalmente la ciencia, en "enunciados protocolarios", esto es, en informes fundamentados en experiencias. El término experiencia, según Kant1 asume el significado de conocimiento experimental, que se establece a posteriori respecto a una teoría postulada a priori.
En el control experimental, la relación debe establecerse entre proposiciones, conforme a la doctrina del empirismo lógico. Éste último introdujo en la epistemología el uso sistemático del lenguaje logístico y mostró su utilidad. La importancia que ha adquirido, en la actualidad, la teoría de los "modelos" puede proporcionar un vivo ejemplo de tal aseveración: se trata de una epistemología general, aun siendo una epistemología interna.2
]]>La lógica en la ciencia
La lógica es una actividad del intelecto que parece haberse iniciado con Zenón de Elea, se formalizó con Aristóteles y fue así denominada por el filósofo estoico Crisipo.3 Corresponde a la estructura –podría bien decirse a la anatomía– del pensamiento. Se considera como un instrumento (Alejandro de Afrodisia habló de órganon) para pensar en forma correcta. Opinaba Kant4 que la lógica, siendo una propedéutica, representa el <<vestíbulo>> de las ciencias. Según este filósofo,1 todos los juicios de la ciencia, que es un sistema de conocimientos ordenados entre sí con base en ciertos principios comunes, deben regirse por los fundamentos de la lógica. La ciencia expresa sus adquisiciones como resultados de la experiencia. El conocimiento científico por experiencia no es ya un mero adquirir ideas mediante la simple observación sino que experiencia significa conocimiento a posteriori strictu sensu, en el que se ratifica o se rechaza una hipótesis que la precede.
Bajo el aspecto del conocimiento científico, lo más importante es la probabilidad de la hipótesis, a saber, el esquema hipotético o deductivo de una ley o teoría determinada. La ley debe tener un valor general, aunque aproximado y en buena parte provisional. Las leyes de Kepler fueron las primeras "leyes naturales" en el sentido moderno: afirmaciones precisas y verificables acerca de las relaciones universales que rigen fenómenos particulares, expresadas en términos matemáticos. Dichas leyes quedaron englobadas en la teoría gravitacional de Newton, la que a su vez resulta comprendida –como un caso límite–en la teoría de la relatividad general.
Leibniz introdujo el cálculo en la lógica, pero su enfoque no influyó de inmediato en la creación de una lógica científica.5 La de Leibniz no es ya una lógica del discurso, sino del infinito, la que se inspira en los métodos y los símbolos del cálculo infinitesimal. Así mismo el desarrollo lógico propuesto en su tiempo por Giovanni Saccheri resulta estrechamente vinculado al de las matemáticas.
Carnap, que perteneció al "Círculo de Viena" sustentó que la ciencia comienza su labor con observaciones directas de hechos aislados.6 La regularidad de éstos últimos se expresa mediante enunciados universales denominados "leyes", que se utilizan para explicar fenómenos ya conocidosy para predecir fenómenos aún desconocidos. Muchas veces la ley a utilizarse puede ser detipo estadístico y no universal. Entonces la predicción sólo será probable. Si la ley es universal, debe valerse de la lógica deductiva elemental para permitir la inferencia de hechos desconocidos. Hempel,7 por su lado, consideraba las teorías científicas como conjeturas relativas a las conexiones que pueden establecerse entre los fenómenos en estudio y las leyes que los gobiernan. Tales conjeturas deben someterse a la verificación experimental.
Einstein hablaba de la "búsqueda de aquellas leyes sumamente universales..., a partir de las cuales puede obtenerse una imagen del mundo por pura deducción". Y agregaba: "No existe una senda lógica que encamine hacia estas leyes. Sólo pueden alcanzarse por la intuición apoyada en algo así como una introyección (Einfühlung) de los objetos de la experiencia".8 Popper, en su "Lógica de la investigación científica", afirmaba que "todo descubrimiento contiene un elemento irracional o una intuición creadora en el sentido de Bergson".9
El papel creador de la intuición ha sido subrayado por Brillouin,10 autor de la expresión néguentropie (neguentropía). Amplias exposiciones acerca del status de la historia y la filosofía de la ciencia en nuestros tiempos han sido publicadas, respectivamente, por Kuhn11 y por Scriven.12
¿ Qué es la epistemología ?
]]> El término epistemología, que literalmente significa teoría de la ciencia, es de creación relativamente reciente. El pensador italiano Benedetto Croce escribió a principios del siglo XX que la kantiana "Crítica de la Razón pura" dio origen a una disciplina especial, que tomó el nombre de epistemología o gnoseología o teoría del conocimiento.13Con el vocablo epistemología se designa a la filosofía de la ciencia, a saber, a la fundamentación crítica de los principios, las hipótesis, los métodos y los resultados de las ciencias. En realidad, no constituye el análisis de los métodos científicos –lo que es propiamente el objeto de la metodología– ni una antelación o una síntesis de los resultados de las investigaciones.
Las epistemologías contempo raneas estándeacuerdo, en general, sobre algunos puntos: a) reconocimiento amplio y profundo de la iniciativa del sujeto en la elaboración de la ciencia; b) juicio cuidadoso acerca de la naturaleza de los varios elementos que se hallan en toda sistematización científica (metodológicos, simbólicos, sistemáticos, ontológicos, etc.); c) clara visión de la peculiaridad del conocimiento científico respecto al filosófico; d) exigencia más crítica y esfuerzo más lúcido hacia una ciencia netamente "científica". Se trata, pues, de profundizar la conquista fundamental de la epistemología galileana acerca de la autonomía de la ciencia.14
Piaget toma como sinónimos "epistemología" y "teoría del conocimiento". Según él, la relación de la epistemología con la teoría del conocimiento es la existente entre la especie y el género, limitándose la primera a una sola forma de conocimiento: el conocimiento científico. Sería posible distinguir la epistemología de la ciencia por una diferencia de extensión, porque aquella es una parte de la filosofía de la ciencia, y también por su espíritu y sus métodos. La epistemología se ubica, por cierto, en una zona intermedia entre la ciencia y la filosofía, llegando al límite de ambas.15 Más aún, Piaget integra el análisis de los métodos científicos a la epistemología. Cree, pues, que la metodología debe situarse dentro del campo de la epistemología. Por lo tanto, pueden distinguirse métodos de análisis directo y métodos genéticos. En sus trabajos, la epistemología es entendida en su sentido estricto como análisis del conocimiento científico.
De todos modos, puede considerarse que, en relación con la ciencia, la epistemología constituye el segundo escalón que trata de una actividad primaria. Es una reflexión sobre la ciencia, considerada ésta como un elemento a respetar y no como un dominio a regir. La reflexión sobre la ciencia no hace abandonar necesariamente las exigencias científicas, sino que admite su integración en el campo de la ciencia. No es posible exigir a la epistemología un grado de positividad que sobrepase el de la ciencia sobre la que trata.
La epistemología en campo médico
El primer médico en enfrentarse a problemas de carácter epistemológico, en forma coherente y sistemática, fue el doctor Hermann Boerhaave16 (Figura 1). De particular eficacia formativa en el enfoque científico y metodológico de dicho médico, fue el ahondar en la física y las matemáticas de acuerdo con la tendencia dominante en la Holanda de su tiempo. Es un acto de justicia reconocer la influencia orientadora de la física en el despegue de la medicina moderna tanto en Europa (Santorio, Borelli, Boerhaave, Piquer), como en la Nueva España (Bartolache). Entre los intereses metodológicos del Maestro de Leiden, se desglosan cuatro componentes básicos: la orientación historicista, la problemática del método inductivo en oposición al apriorismo, el procedimiento mixto inductivo–deductivo ya preconizado por Galileo17y la integración físico–química en el estudio clínico. La tónica dominante de su meditación consiste en la ampliación de las perspectivas de la ciencia médico–biológica, gracias a la integración del método matemático y del experimental, como puede verse en su ensayo De usu ratiocinii mechanici (1703). Endos informes publicados entre 1724 y 1728, concernientes a enfermos fallecidos por tumores del mediastino, se forja en su integridad la pauta actual de la historia clínica.
Puede considerarse como un metodólogo de la medicina aun el doctor Zimmermann, quien publicara en 1763 el ensayo "La experiencia en medicina", en el que trata del valor de la intuición, del experimento, de la reflexión racional y de la experiencia.19
Pese al auge alcanzado en el siglo de las luces por las teorías de Francis Bacon, éstas no fueron aceptadas sin reservas por autores de su tiempo y de épocas posteriores. William Harvey, uno de los fundadores de la medicina experimental, mostraba cierta indulgencia para con las utopías de Hobbes –en las que se vislumbra un rescoldo del nominalismo–pero no simpatizaba con el pensamiento baconiano, al que definió: "una filosofía de Lord Canciller".20 A esto debe añadirse que el valor de la pura inducción ha sido puesto en tela de juicio por antiguos (David Hume21) y por modernos (Karl Popper22).
La epistemología en la práctica médica
A la luz del racionalismo crítico de Popper, puede considerarse como un problema de tipo epistemológico también la construcción de algún instrumento médico de uso común, p. ej. el esfigmomanómetro de mercurio. El tipo generalmente utilizado hoy, que se basa en el principio de Vierordt, fue introducido en 1896 por el médico italiano Scipione Riva–Rocci de la Clínica Médica de la Universidad de Turin.23 Este investigador, después de haber definido claramente el problema por resolver, lo examinó desde el punto de vista de la física hidráulica que, en el enfoque lógico, podía proporcionar el modelo más aproximado a la realidad. En una etapa sucesiva, el médico mencionado se propuso <<demostrar que el esfigmomanómetro por él obtenido podía medir realmente la carga total e investigar asimismo el grado de sensibilidad y de especificidad de la medición>>. Con este fin controló primero la respuesta del aparato en modelos físicos, luego con mediciones directas en animales de laboratorio y, por último, con mediciones indirectas externas en el hombre.. Desde entonces la teoría, en que se fundamenta la función del esfigmomanómetro de Riva–Rocci, permanece válida.
Constituye también un ejemplo significativo del enfoque correcto de un problema terapéutico la concepción de la llamada terapéutica metabólica deciertas enfermedades. Las bases racionales de ésta se hallan en estudios y aplicaciones del segundo principio de la termodinámica clásica en sistemas fisicoquímicos abiertos y cerrados (Boltzmann, Planck,24 etc.) y aun en los dominios de la biología (Prigogine25 26 y su escuela). Sobre tales bases se justifica el uso experimental y clínico de sistemas donadores de energía útil –p. ej. la combinación de glucosa, insulina y potasio– en la insuficiencia cardiaca crónica27 28y en la fase aguda del infarto del miocardio.29 Los resultados obtenidos en este campo, a nivel celular y general, parecen comprobar el buen fundamento de la hipótesis inicial y la utilidad de dicho procedimiento terapéutico.30
Otro terreno que se presta a la aplicación de enfoques epistemológicos es el de la elaboración de modelos teóricos en biología y medicina.31 Cabe recordar que un modelo teórico consiste en un conjunto de supuestos acerca de algún objeto o sistema. Los modelos, escribió Scriven, desde las analogías hasta las axiomatizaciones, son clave de la comprensión. A veces, también una teoría puede expresarse en forma de modelo.
De hecho, las teorías científicas pueden obedecerá un enfoque epistemológico. Los intentos de reconstrucción lógica de éstas han evolucionado en la segunda mitad del siglo XX desde los puntos de vista del empirismo lógico hasta las investigaciones semánticas del neopositivismo.32 Ciertos autores toman en cuenta el hecho de que las teorías van cambiando y desarrollándose, pero, a lo largo de todo su desarrollo, mantienen la misma estructura lógica.33
La misma teoría de la ciencia está sujeta a evolución y tal evolución debe estar en función de lo que la ciencia ha presupuesto en diferentes momentos. Sin embargo, se ha demostrado de manera convincente34 que hay un modo de reconstruir en forma racional el proceso de desarrollo de la ciencia. Además, la evolución del conocimiento científico logra desechar hipótesis o creencias que, en un momento dado, forman parte constitutiva de las teorías y juegan un papel importante en el interior de ellas.35 Así pues, el hechizo renancentista de la <<circularidad>> que se percibe todavía en la doctrina circulatoria de Harvey, se desvanece más tarde en la obra de sus continuadores.36 De manera semejante la doctrina del mítico flogisto, que estuvo en auge a mediados del siglo XVIII, desapareció a fines de dicho siglo sin dejar rastro.37
]]>Conclusiones
El tratado hipocrático "De la enfermedad sagrada" ya presenta esta aseveración: "Las reglas de la medicina práctica deben derivarse dé la experiencia dirigida por el razonamiento... El juicio reúne y ordena las impresiones recibidas por los sentidos; pues debe fundarse solamente en los fenómenos observados y no ser una hilera de suposiciones verosímiles".38 La epistemología, por su parte, sugiere que la valorización del hecho apreciable por los sentidos es cosa generalmente más difícil que la elaboración de una hipótesis. Aseveró Claude Bernard (Figura 2): "La crítica de los hechos es lo que da a la ciencia su verdadero carácter.. .".39 Sin embargo, el sabio francés fue muy renuente frente a la introducción de la estadística en la ciencia médica.40 Por otra parte, huelga recordar que su idea dominante del "determinismo absoluto" ha sido abandonada hace ya mucho tiempo.
Las consideraciones aquí expuestas hacen decir a Jean Hamburger que "las fronteras mismas que el conocimiento científico se atribuye, y su dependencia constante de postulados mentales de partida, ofrecen una libertad nueva en la búsqueda de otras especies de verdades, nacidas de nuestros impulsos... Pero, de igual manera que en la física los fenómenos aleatorios pueden describirse con tanto rigor como los demás, gracias al aparato matemático, en la biología y la medicina lo aleatorio adquiere una perfecta rectitud experimental en virtud de un método de estudio notable: el cálculo de probabilidades".41 Esto concuerda con el carácter probabilístico de muchas leyes científicas, queoperan en los dominios de la biología y la medicina. En realidad, la ciencia moderna tiende a considerar sus leyes como enunciados probables.
Referencias
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