Relación entre deformidad angular y gonartrosis primaria
Relationship between angular deformity and primary osteoarthritis of the knee
Álvarez-López CA,* García-Lorenzo YC**
Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech"
]]> Nivel de evidencia: II
Dirección para correspondencia:
Dr. C Alejandro Álvarez López
Calle 2a. Núm. 2, esquina a Lanceros, Reparto La Norma, CP 70100, Ciudad de Camagüey, Cuba.
Teléfono: (32) 25 81 95
E-mail: yenima@finlay.cmw.sld.cu
RESUMEN. Antecedentes: La gonartrosis es una entidad muy frecuente en la actualidad, las deformidades angulares son un hallazgo usual en pacientes con esta entidad y aunque está bien justificada su presencia como causa secundaria, no existen muchos reportes sobre la relación entre deformidad angular y gonartrosis primaria. Objetivo: Profundizar en la relación existente entre gonartrosis primaria y deformidad angular de la articulación de la rodilla. Método: Se realizó una revisión bibliográfica de un total de 300 artículos publicados en PubMed, Hinari y Medline mediante el localizador de información EndNote, de ellos se utilizaron 52 citas seleccionadas para realizar la revisión, 47 de ellas de los últimos cinco años, donde se incluyeron cinco libros. Desarrollo: Se realizó una revisión de los aspectos bioquímicos y biomecánicos más importantes relacionados con las deformidades angulares. Con respecto a la asociación entre deformidad angular y gonartrosis primaria, se plasmaron los elementos relacionados con cada tipo de deformidad tanto en el eje axial, coronal como rotacional. Los factores relacionados con la deformidad pueden ser de tipo óseo y de partes blandas, en especial del aparato capsuloligamentoso de la articulación. Conclusiones: Las deformidades angulares en pacientes con gonartrosis primaria son frecuentes y en su presencia influyen factores relacionados con la arquitectura ósea y de partes blandas.
Palabras clave: Rodilla, deformidad angular, gonartrosis, incidencia.
ABSTRACT. Background: Osteoarthritis of the knee is a common disease and angular deformities are usually associated to this degenerative affection. Secondary causes of angular deformities are well known in the scientific literature, but there are not many articles about the relationship between angular deformities and primary osteoarthritis. Objective: To deepen in the relationship between angular deformities and primary osteoarthritis of the knee. Method: We conducted a literature review of a total of 300 articles in PubMed, Medline and Hinari locator information by EndNote, 52 of them were used and selected quotes to do the review, 47 of them in the last five years, including five books. Development: A revision of important biochemical and biomechanics aspects were made in regards to the relationship between angular deformities and primary osteoarthritis of the knee. Causes of deformities according to the sagittal, coronal and rotational axis were taken into account. Factors related to deformities could be osseous or soft tissues of the knee joint. Conclusions: Deformities of the knee in patients suffering from primary osteoarthritis are common and there are osseous and soft tissues causes to justified the presence of these deformities.
Key words: Knee, angular deformity, osteoarthritis, incidence.
Introducción
La artrosis es una enfermedad degenerativa articular caracterizada por la afección del cartílago articular, presencia de esclerosis y quiste subcondral, además de alteraciones de partes blandas como cápsula, ligamentos y músculos.1,2,3 La articulación de la rodilla constituye una de las más afectadas, en especial en enfermos por encima de 40 años de edad. El síntoma fundamental de esta entidad es el dolor de tipo mecánico acompañado de crepitación, sensación de inestabilidad y limitación articular.4,5,6
El método clínico constituye la herramienta fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad, que afecta a un gran número de personas en el mundo.
]]> Las causas de la artrosis de la rodilla, también conocida como gonartrosis, pueden ser de tipo primarias o idiopáticas y de tipo secundarias.7 Dentro de las causas secundarias, destacan las postquirúrgicas, postinfecciosas y postraumáticas, donde desempeñan un papel fundamental las deformidades angulares residuales, que provocan distribución anormal de las cargas de peso.8,9,10Las deformidades angulares de la rodilla aceleran los procesos degenerativos de la articulación y constituyen factores de mal pronóstico demostrados en la literatura científica.11,12,13
A pesar de que las deformidades angulares de causa secundaria son bien conocidas, no existe documentación suficiente que explique y describa estas desviaciones en la gonartrosis primaria.
Debido a esta problemática sobre la relación entre deformidad angular y gonartrosis primaria, los autores de este trabajo tienen como objetivo profundizar en este aspecto.
Método
Se realizó una revisión bibliográfica de un total de 300 artículos publicados en PubMed, HINARI y Medline mediante el localizador de información EndNote; de ellos, se utilizaron 52 citas seleccionadas para realizar la revisión, 47 de ellas de los últimos cinco años, donde se incluyeron cinco libros.
]]> Desarrollo
La artrosis comienza por una etapa preclínica o bioquímica en la que existe un desbalance entre el anabolismo y catabolismo del cartílago articular; al predominar el catabolismo, el deterioro del tejido es progresivo hasta llegar a la etapa clínica de la enfermedad. Para entender la relación entre deformidad y gonartrosis primaria es importante comprender los aspectos bioquímicos y biomecánicos esenciales.11,12
Aspectos bioquímicos esenciales
Debido al proceso degenerativo de la artrosis, se afecta la integridad y función del cartílago articular, lo que provoca una redistribución de las cargas mecánicas.11,13
Las fuerzas mecánicas causan, a la vez, cambios en la forma y estructura de los tejidos, entre los que se incluye el cartílago articular. Es bien conocido que cuando existen cambios en las cargas de peso de la articulación, se modifican las propiedades mecánicas del cartílago articular, su composición y estructura molecular; un ejemplo muy común es cuando un paciente necesita de inmovilización de una de sus extremidades.11,12
Debido a estos cambios mecánicos se producen daños de la microestructura del cartílago, alteraciones en el metabolismo de los condrocitos y su composición química.11
El cartílago articular absorbe gran cantidad de cargas mecánicas, minimiza las fuerzas de estrés entre las superficies articulares y ayuda a la lubricación. Al aplicarse una carga externa de peso, el tejido es afectado por fuerzas de tensión, cizallamiento y compresión que afectan su composición e integridad.11,13
]]>Aspectos biomecánicos esenciales
Según Sharma y colaboradores,14 la cinemática de la rodilla no es simple, ya que está representada por seis tipos de movimientos; tres de ellos son dominantes, como flexión, extensión, rotación interna y externa; y traslación anterior y posterior. El resto de los tres movimientos, de menor magnitud, son abducción y aducción, traslación medial y lateral; y superior e inferior. A la extensión completa de la rodilla y a menos de 10 grados de flexión, el fémur rota internamente en relación con la tibia. Con el movimiento de flexión y la carga de peso, el fémur se desplaza en dirección posterior en relación con la tibia y rota externamente. Esta rotación externa del fémur en la flexión provoca que el cóndilo lateral se desplace más posterior que el medial.
En relación con la carga de peso, el compartimento tibiofemoral medial absorbe de 60 al 70% del peso corporal.15,16
La alineación, según Cooke TDV y su grupo,17 se describe como la orientación del muslo (fémur) y la pierna (tibia y peroné) en sentido frontal, lateral y rotacional.
Al observar al paciente en sentido frontal, es importante trazar la línea desde el centro de la cabeza femoral, rodilla y tobillo, lo que es conocido como "línea cadera, rodilla y tobillo" y en la literatura anglosajona como HKA (Hip Knee Ankle). Se considera desviación o mala alineación cuando el centro de la rodilla se desplaza hacia adentro (valgo) o hacia afuera (varo), lo que aumenta la carga de peso en el compartimento lateral o medial, respectivamente.18,19,20
En la vista lateral, se emplea la misma línea; si el centro de la rodilla se desplaza hacia atrás, existe deformidad en hiperextensión y si es hacia delante, es en flexión.21,22
Las deformidades angulares secundarias pueden ser debidas a causas bien conocidas, como fracturas previas (intra- o extraarticulares), postquirúrgicas: postmeniscectomía, artritis infecciosa, deformidades angulares desde la niñez, por ejemplo: tibia vara. Estas causas están presentes antes del desarrollo de la gonartrosis.23,24,25
]]> ¿Por qué forma parte la deformidad angular de la gonartrosis primaria?
Aunque cuando existe gonartrosis se afecta toda la articulación, el cartílago articular es evidentemente el más afectado.26,27 Por lo general, la enfermedad comienza por el compartimento medial, pero puede ser cualquier otro. Una vez que se afecta este tejido, ocurre un desbalance articular, el cual comienza a incrementarse con el paso de los años y otros factores, como actividad física y obesidad. Se afecta el aparato capsuloligamentoso de la articulación, lo que permite así su desviación angular; es típico encontrar en pacientes con gonartrosis inestabilidad de tipo subjetiva referida por el enfermo, pero además, existe elongación del ligamento cruzado anterior y colaterales de la rodilla.28,29,30
Las desviaciones angulares de la rodilla en pacientes con gonartrosis primaria pueden ser en relación con el eje axial, coronal y rotacional (Figura 1).26,31
Una vez que aparece la deformidad angular en la enfermedad, ya es irreversible y su magnitud dependerá de factores tanto internos (edad, sexo, daño o magnitud del cartílago articular) como externos (actividades que realiza el enfermo, microtraumas, sobrepeso y carga de objetos pesados).32,33,34
]]> La deformidad en varo es debido a colapso del stock óseo medial, elongación de los ligamentos colaterales laterales asociados con crecimiento del cóndilo lateral y contractura de los ligamentos colaterales mediales.35,36,37 Estos factores de deformidad producen los mismos síntomas y signos clínicos al desplazar la rodilla desde la posición neutral al varo. Por otra parte, durante la marcha en un paciente con rodilla normal, sin pérdida de la estructura ósea del cóndilo medial, las cargas de peso se distribuyen de forma más simétrica, pero al existir pérdida ósea en esta zona en el cóndilo femoral medial y elongación del cóndilo femoral lateral, las propias cargas de peso desvían la rodilla en varo.38,39,40 La elongación del ligamento colateral lateral es otro factor que contribuye a la deformidad en varo, pero su mecanismo resulta difícil de explicar; una posible respuesta a esta hipótesis puede ser que las líneas de carga de peso son más mediales, la pérdida de sustancia ósea de cóndilo femoral medial obliga al varo y las estructuras capsuloligamentosas de la rodilla se estresan y tienden a elongarse del lado lateral. Una vez presente la pérdida ósea del lado medial, la espina tibial se desplaza hacia arriba y su ápex hacia la región lateral de la articulación, lo que causa dolor intenso y la formación de una línea articular falsa.41,42,43Por su parte, la deformidad en valgo es causada por la elongación o ruptura de los ligamentos colaterales mediales e hipercrecimiento del cóndilo medial y colapso del stock óseo lateral asociado con contractura de los ligamentos colaterales laterales.44,45,46 Los elementos planteados en la deformidad en varo son también válidos para esta deformidad.47,48
En relación con las deformidades en flexión, son provocadas porque la rodilla tiene mayor confort en la posición de 15 grados; cuando existe inflamación y dolor, el paciente no puede extender la rodilla; esto, a la vez, resulta en contractura de los músculos de la corva, cápsula posterior, adherencias entre los ligamentos colaterales y los cóndilos femorales.26,49,50
La subluxación lateral de la rótula es observada con frecuencia en pacientes con deformidad en valgo y es causada por la acción del cuádriceps, que desplaza la rótula lateralmente.4,51
En caso de la rotación externa de la tibia, esta deformidad responde a la acción del mecanismo extensor lateral, tensor de la fascia lata y glúteo máximo a través de la cintilla iliotibial, músculo bíceps y pérdida de la fuerza de los músculos rotadores internos.26,52
La hiperextensión se observa con deformidad fija en valgo; existe contractura de los músculos anteriores y ruptura del ligamento cruzado anterior.26,39
Conclusiones
Las deformidades angulares en la gonartrosis primaria están presentes en un alto porcentaje de los pacientes. Se realizó un breve recuento de los elementos bioquímicos y biomecánicos más esenciales de la articulación de la rodilla, lo que permitió explicar las causas de las diferentes deformidades en cuanto a los factores que favorecen su aparición y tipo de angulación, que pueden ser en varo, valgo, flexión, subluxación lateral e hiperextensión.
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Notas
Fuente de financiamiento: Los autores no recibieron fuente de financiamiento.
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