Evaluación por competencias de un modelo novedoso de gestión de calidad en médicos internos de pregrado

Assessment by competencies of an innovative quality management model in Undergraduate Medical Interns

Haydeé Parra-Acosta,¹ Jesús Guadalupe Benavides-Olivera,² Julio César López-González,³ Raúl Manuel Favela-Campos,⁴ Carolina Guevara-López,⁵ Alma Delia Vázquez-Aguirre⁵

¹ Coordinación de Investigación Educativa, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, Chih., México.

³ Secretaría de Investigación y Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, Chih., México.

⁴ Coordinación de Vinculación Educativa, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, Chih., México.

⁵ Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, Chih., México.

Correspondencia:
Haydeé Parra Acosta.
Sierra Cristal N° 8126,
Jardines del Saucito, C.P. 31126,
Chihuahua, Chih., México. ]]> Teléfono: 614 455 8622.
Correo electrónico:hparra05@hotmail.com

Recepción 23 de septiembre de 2013.
Aceptación 14 de enero de 2014.

Resumen

Introducción: Los problemas de salud del contexto global, requieren médicos que promuevan la salud humanitariamente con compromiso ético. Para contribuir con esta exigencia social, la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Chihuahua (UACH) desarrolló e implementó de forma participativa un Modelo de gestión de Calidad (MGC).

Objetivo: Evaluar las implicaciones del MGC en el desempeño humanista, por competencias de los médicos internos de pregrado (MIP).

Método: Estudio descriptivo correlacional y transversal, que se desarrolló mediante la aplicación de un Examen Clínico objetivo Estructurado (ECOE) a 46 MIP para valorar su desempeño humanista por competencias, con pacientes estandarizados mediante mapas de aprendizaje con cuatro niveles de desempeño: receptivo, resolutivo, autónomo y estratégico. También se aplicó un cuestionario para medir la relación significativa entre los proyectos del MGC y las competencias de los MIP. La información se analizó con un nivel de significancia de p<0.001.

Conclusiones: El MGC promueve mediante la evaluación del ECOE el desarrollo de las competencias humanistas: sociocultural, cultura en salud, comunicación, solución de problemas y diagnóstico y manejo de patologías.

Palabras clave: Desempeño humanista; competencias; tutorías clínicas y evaluación del Examen Clínico Objetivo Estructurado; México.

Abstract

Introduction: The global health problems require competent doctors who promote health in a humanitarian way and with ethical commitment. To contribute to this social demand, we have implemented a quality management model (QMM) oriented to the integral formation of physician competencies.

Objective: To assess the implications of this model evaluated through the objective structured clinical evaluation (OSCE).

Method: A descriptive-transverse correlational study with the application of OSCE to 46 undergraduate medical interns (UMI) to assess humanist performance by competencies with standardized patients (SPs) through four levels of performance: receptive, resolving, autonomous and strategic. A questionnaire was applied to measure the relationship between training projects of the quality management model and the competences of UMI. The results were analyzed with a significance level of p<0.01 and with a 1-10 scale in performance.

Results: The UMI achieved an autonomous performance level (8-9) in the competences of: communication, socio cultural interrelationships and diagnosis and management of diseases. However the UMI showed a receptive level (5-6) and resolving (6-7 in the competence of culture in health and troubleshooting, they require support from the clinical tutor. Significant relationship was observed between the preparation of the tutor and the display a friendly, respectful, cordial attitude of the MIP to explore their patient (0.28).

Conclusions: The QMM through evaluation OSCE favors the development humanist competences: socio-cultural, communication and diagnosis and management of diseases.

Introducción

El cambio acelerado en el contexto global y la perspectiva de la medicina, han generado contradicciones en la formación de los médicos. Por primera vez en la historia se solicita que no sólo preparen a las nuevas generaciones para responder a los problemas de salud actuales, sino además para hacer frente a los problemas de salud futuros, con idoneidad y compromiso ético.¹

Los problemas de salud pública que se enfrentan actualmente requieren médicos competentes que promuevan la salud de forma humanitaria.² Ello implica formarlos para la prevención y la atención de lo emergente. Médicos que contribuya a mejorar calidad de vida de las personas con una visión prospectiva pero además con una sólida formación humanista sustentada en los valores de: respeto, honestidad, responsabilidad, respeto a la vida, altruismo,³ compromiso y empatía.

La "formación humanista" se define como la comprensión del médico sobre el valor de la vida, que lo lleva a involucrarse con responsabilidad transformadora en la solución de los problemas de salud desde la perspectiva biopsicosocial, tomando en cuenta circunstancias: ambientales, culturales, socioeconómicas e históricas para asumir el compromiso ético ante la vida.⁴

La Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Chihuahua (UACH) ante el compromiso de orientar la formación médica al servicio de la sociedad, desarrolló e implementó un Modelo de gestión de Calidad (MGC) (Figura 1), proceso en el que se direccionan, planifican, implementan y evalúan las acciones orientadas a la formación integral del médico por competencias. Se deriva de una construcción colectiva, de un hacer participativo, objetivo y evolutivo, donde la tarea educativa es una responsabilidad compartida.⁵

Este MGC integra varios proyectos relacionados entre sí: Administración Educativa del Currículo, Programa Académico del internado de Pregrado, Tutoría Clínicas, infraestructura y Equipamiento, para posibilitar la formación de los médicos por competencias en los campos clínicos, sedes del internado de Pregrado. Su desafío es dinamizar procesos y movilizar a la organización, al personal docente y administrativo con el fin de que haga lo indicado para satisfacer las necesidades educativas. La formación humana e integral del médico por competencias es la justificación de la institución⁶ a través de acciones como:

1. Propiciar que los médicos internos de pregrado (MIP) y el personal que apoya su formación tenga claridad en la intencionalidad pedagógica del internado de Pregrado respecto a la formación de competencias.

]]> 2. Implementación del Programa Académico del internado de Pregrado de la FMUACH en las pareas de rotación en congruencia con el programa operativo de cada hospital, sede del internado de Pregrado.

3. Evaluación de competencias a través del Examen Clínico objetivo Estructurado (ECOE) de forma diagnóstica y formativa con mapas de aprendizajes y portafolios de evidencias para contar con información objetiva, que precise los niveles de desempeño de las competencias de los MIP.

4. Implementación del Programa institucional de Tutorías de la UACH y de la gestión para el talento con el propósito de contar con tutores clínicos formados por competencias que potencialicen la formación integral del médico interno de pregrado.

5. Promoción de bibliohemerotecas en cada uno de los hospitales, laboratorio de anatomía patológica y estacionamiento seguro para los MIP⁵ (Figura 1).

Las competencias en este MGC, se definen como: desempeños integrales que se manifiestan al responder con idoneidad a problemas y situaciones complejas de salud, en entornos cambiantes, así como al generar nuevas formas de prevención y promoción de la salud en situaciones reales y con pacientes reales mediante la colaboración inter, multi y transdisciplinaria. Implican saber conocer, saber hacer, saber convivir y saber ser; sujeto a contingencias que pueden ser transferidos con creatividad a cualquier contexto actual y futuro.⁷ Tienen un carácter dinámico y abierto que las lleva al desarrollo continuo.

En este estudio, los desempeños que integran el perfil humanista corresponden a los aprendizajes esperados de las competencias: sociocultural, cultura en salud, comunicación, solución de problemas, así como diagnóstico y manejo de patologías referida también como competencia clínica.

El objetivo del presente artículo es evaluar las implicaciones del MGC, en el desempeño humanista por competencias de los MIP.

Hipótesis

H₁ Las competencias humanistas que más manifiestan los MIP son: sociocultural, comunicación y, diagnóstico y manejo de patologías.

Método

Estudio descriptivo correlacional tipo transversal, con enfoque cuantitativo que se desarrolló a través de la aplicación de un solo ECOE, a una muestra representativa de MIP de la Facultad de Medicina de la UACH, dos meses antes de concluir el internado de Pregrado. Asimismo, se aplicó un cuestionario para valorar objetivamente las implicaciones del MGC en el desempeño humanista de los MIP por competencias.

El ECOE consistió en organizar 18 estaciones clínicas sucesivas (estáticas y dinámicas) con casos clínicos de: Pediatría, Ginecoobstetricia, Medicina Familiar, Medicina interna, Cirugía y Urgencia. Por seis minutos los médicos internos de pregrado (MIP) analizaron y resolvieron los casos frente a pacientes simulados. En cada estación los médicos-docentes evaluaron las competencias que integran el perfil humanista mediante mapas de aprendizaje que consideraron cuatro niveles de desempeño¹ (Tabla 1).

Las estaciones se organizaron con la participación de docentes responsables de cada unas de las áreas de rotación, de acuerdo al siguiente procedimiento:

1. Elaboración de una matriz de las competencias y aprendizajes esperados que integran el perfil humanista (Tabla 2).

2. Diseño de casos clínicos para valorar las competencias y aprendizajes esperados seleccionados así como el libreto para el paciente.

3. Elaboración de mapas de aprendizaje para cada competencia y aprendizajes esperados.

Variables

Variable dependiente: Desempeño humanista.

Variables independientes: Administración Educativa del Currículo, Programa Académico del internado de Pregrado, Tutoría Clínicas, Infraestructura y Equipamiento (Proyectos formativos que integran el MGC).

Cuestionario

El cuestionario midió las variables: dependientes e independientes, a través de 84 variables simples; cuatro nominales y 80 ordinales con una escala centesimal. Este cuestionario fue validado con un Alpha de Chronbach = 0.925635 y un Alpha de Chronbach estandarizado de 0.939944.

Población y muestra de estudio

Este proyecto de investigación se dirigió a los MIP de la Facultad de Medicina. La selección de la muestra para la aplicación del ECOE se realizó mediante un muestreo aleatorio simple⁸. Se seleccionó de 188 MIP a sólo 43 MIP por el tiempo y los gastos que representa realizar este estudio a toda la población. Para la aplicación del cuestionario se consideró a toda la población disponible de los MIP, que fueron un total de 188.

Procesamiento y análisis de la información

El análisis de la información del ECOE se realizó a través de frecuencias absolutas y medidas de tendencia central.

Los resultados del cuestionario se procesaron a través de dos análisis estadísticos: descriptivo y correlacional con apoyo de programas computacionales: NCSS y Statística.

1. Caracterización.- en este primer nivel, se realizó un análisis descriptivo al fenómeno en estudio a través de medidas de tendencia central y variabilidad.

2. Correlación.- en este segundo nivel de análisis se establecieron las relaciones entre las variables más representativas de este proyecto de evaluación a través de coeficiente de correlación r. de Pearson con un nivel de significancia de .001.

Resultados

Los datos demográficos de los MIP evaluados a través del ECOE, se muestran en las Figuras 2 y 3.

Análisis de datos por estación

En este apartado se muestra la valoración de los aprendizajes esperados que integran el perfil humanista del médico a través del ECOE que corresponde a las competencias de: Sociocultural, Cultura en Salud, Comunicación, Solución de problemas. También se valoró a la competencia de Diagnóstico y Manejo de Patologías a través de dos aprendizajes esperados: examinar al paciente de forma completa y sistemática, utilizando los instrumentos médicos requeridos y respetando la dignidad e integridad del paciente, cuida y promueve la relación médico paciente.

En el caso: oclusión intestinal por bridas del área de Cirugía el 67.4% de los MIP, mostraron un desempeño autónomo (8-9) en los aprendizajes esperados: Cuida y promueve la relación médico-paciente, así como al examinar al paciente en forma completa y sistemática, utilizando los instrumentos médicos requeridos y respetando la dignidad e integridad del paciente que corresponden a la competencia de Diagnóstico y Manejo de Patologías. Ello significa que no requieren asesoría continua de sus tutores clínicos (Tabla 3).

En la estación de Pediatría con el caso de Bronquiolitis, se observó que el 81% de los MIP mostraron valores de respeto y se integran a las costumbres diferentes y hacia lo multicultural, el 53% examinó al paciente de forma completa y sistemática, respetando la dignidad e integridad del paciente, el 85.40% cuidó y promovió la relación médico paciente y el 72.10% mostró capacidad de comunicación interpersonal. Ello significa que en las competencias: Sociocultural, Diagnóstico y Manejo de Patologías y Comunicación alcanzaron un nivel autónomo (Tabla 4).

En el caso de obesidad de la estación de Medicina Familiar, resaltó que el 55.8% de los MIP mostraron un nivel estratégico al Interactuar con diferentes grupos sociales promoviendo la vida y la calidad de vida, lo que significa que en su desempeño hubo creatividad y un alto nivel de impacto en la realidad. En cambio el 27.9% mostraron un desempeño receptivo en promover el mejoramiento de la calidad de vida. Aprobó sólo el 48.90%. También el 52.49% de los MIP mostraron este nivel de desempeño al relacionar los elementos salud y enfermedad con la persona y su ambiente; ambos aprendizajes de la competencia de cultura en salud (Tabla 5).

En la estación de Gineco Obstetricia en el caso de la aplicación de DIU, el 41.90 % de los MIP se ubicaron en un nivel receptivo y el mismo porcentaje en un nivel resolutivo al manifestar su capacidad de comunicación interpersonal con sus pacientes.

De igual forma en la estación de Urgencias con el caso de la Reanimación Cardio-Pulmonar el 76.2 % de los MIP alcanzaron un nivel autónomo al examinar al paciente de forma completa y sistemática, utilizando los instrumentos médicos requeridos y respetando la dignidad e integridad del paciente. Asimismo con el caso de fractura Expuesta, se observó que el 58.10% alcanzaron un nivel resolutivo al aplicar diferentes técnicas de observación para la solución de problemas considerando los riesgos para el paciente, que corresponde a la competencia de solución de problemas. Ello significa que pueden resolver problemas sencillos; sin embargo en situaciones complejas requieren del apoyo del tutor clínico.

Valoración general de las competencias humanistas a través del ECOE

Los MIP en la evaluación general, alcanzaron un nivel autónomo en las competencias de: Comunicación que refiere a las habilidades de comunicación interpersonal (8.43) ser honestos y veraces al comunicar al paciente sobre su estado de salud (8.01), Sociocultural al mostrar valores de respeto hacia las diferentes costumbres y lo multicultural (8.01) y al interactuar con diferentes grupos sociales para promover la salud y la calidad de vida (8.10). Asimismo, en la competencia de Diagnóstico y Manejo de Patologías con los aprendizajes esperados: Examina al paciente en forma completa y sistemática, utilizando los instrumentos médicos requeridos y respetando la dignidad e integridad del pacientes (8.10), cuida y promueve la relación médico-paciente (8.22). No obstante, en la competencia: Solución de Problemas lograron un nivel resolutivo (7.75) asimismo, en la competencia de Cultura en Salud sólo lograron un nivel receptivo. Los MIP tiene noción de la información, sólo que su desempeño es muy operativo; requieren de la tutoría clínica y supervisión continua (Figura 4).

Valoración de los proyectos formativos del modelo de gestión

En este apartado se muestran los resultados descriptivos del análisis de la información del cuestionario.

• Administración educativa

En el análisis de medias se observó, que los MIP consideran en mayor medida que las rotaciones del internado propician el desarrollo de las competencias que requieren como médico general (I3: X = 89), la sede de su internado es adecuada para cumplir con los objetivos del internado de Pregrado (I6: 88.40), los módulos por los que rotan son adecuados (I9: X = 88.13) y es suficiente el tiempo asignado para rotar en cada módulo (I10: X = 88.45).

• Organización y estructura de los contenidos

En este apartado se observó que lo menos valorado por los MIP, es el cumplimiento del contenido del Programa Académico (II19 73.42), el contenido del programa operativo (II20: 73.34) y el temario de cada materia se cubre en cada una de las rotaciones del internado de Pregrado (II21: 72.44).

• Infraestructura y equipamiento

De acuerdo al análisis de medias se observó que los MIP consideran en mayor medida que el hospital sede de su internado tiene un aula por cada 30 estudiantes (III34: X = 85.95) y cuentan con Médico Patólogo (III 42: X= 82.17). Sin embargo, opinan que en menor medida participan en la realización de autopsias (III43: X = 39.78).

• Formación y evaluación de las competencias

Se observó que en mayor medida los MIP: explican al paciente el procedimiento que se le realizará (IVB50: X= 95.0), son cuidadosos y respetuosos durante el (los) procedimiento(s) con los pacientes (IVB57: X = 96.10) y asumen una actitud amable, respetuosa, cordial y utilizas un lenguaje apropiado al entrevistar y explorar al paciente (IVB61: X=95.80).

• Tutorías

En el análisis de las medias se observó que en mayor medida los MIP consideran que los maestros (o tutores) de la sede de internado de Pregrado están preparados para ayudarles a desarrollar las competencias que deben adquirir (VA69: 75.17); y consideran importante darle mayor apoyo a las tutorías clínicas (VA79: 74.88).

Análisis correlacional

A partir de los resultados de los cuestionarios aplicados a los MIP, se valoró el grado de correlación entre las variables que integran los proyectos formativos del MGC y la formación humanista de los médicos por competencias con un nivel de significancia de 0.001, que corresponde a un r ≥.27.

]]> • Administración educativa

Se observó una correlación significativa entre la variable: organización de las rotaciones como un medio para desarrollar las competencias y las variables: mostrar un actitud cordial amable, respetuoso, con un lenguaje apropiado para explorar al paciente (r=0.45) ser cuidadoso y respetuoso durante el procedimiento con pacientes (r=0.36).

• Organización y estructura de los contenidos

Existe relación entre la variable: cumplir con el contenido del Programa Académico, y utilizar los instrumentos médicos requeridos respetando la dignidad e integridad del paciente (r=0.33).

• Tutorías clínicas

Contar con tutores preparados en la sede del Internado de Pregrado muestra relación con la variable: evidenciar una actitud amable, respetuosa, cordial y utilizar un lenguaje apropiado al entrevistar y explorar al paciente (r=0.28).

Discusión

Distinto cuando los MIP promueven el mejoramiento de la calidad de vida, relacionan los elementos salud-enfermedad con la persona, su ambiente y aplican las diferentes técnicas de observación para la resolución de problemas, ya que su desempeño evidenció que requieren de la tutoría y supervisión del tutor clínico.

Ubicarse en un nivel receptivo o resolutivo en estos aprendizajes implica alejarse de la definición humanista que plantea Arana: comprensión del médico sobre el valor de la vida, que lo lleva a involucrarse con responsabilidad transformadora en la solución de los problemas de salud desde la perspectiva biopsicosocial, tomando en cuenta circunstancias: ambientales, culturales, socioeconómicas e históricas para asumir el compromiso ético ante la vida.⁴

Respecto a la relación entre los proyectos que integran el MGC y el perfil humanista, es posible precisar de acuerdo a los resultados, que la implementación de los proyectos: administración educativa, organización y estructura de los contenidos, formación y evaluación de las competencias, infraestructura y equipamiento y tutorías, favorece de acuerdo a la opinión de los MIP el desarrollo de competencias. No obstante, el no cumplir con las acciones de algunos de ellos, por ejemplo, con la implementación del Programa Académico propician que las rotaciones no tengan una intencionalidad pedagógica clara sobre el desarrollo de competencias que integran el perfil humanista.

Es necesario entonces cuidar que la implementación de los proyectos del MGC, genere condiciones en los campos clínicos que contribuyen a la formación integral y humanista de los MIP por competencias. Es decir, se brinden las mejores oportunidades para que interactúen con sus pacientes y den respuesta a los problemas de salud con idoneidad y compromiso ético,¹ con el apoyo y asesoramiento del tutor clínico.

La formación ética, de acuerdo con Aristóteles,⁹ propicia que la práctica médica se oriente a la consecución de los propósitos siendo honestos, responsables, comprometidos. Ello implica la reflexión continua respecto a las consecuencias de las acciones para que se orienten hacia el bienestar y, se prevengan errores y situaciones no deseables.

Es preciso reiterar que no se puede mejorar la acción educativa y evaluativa, sin conseguir al mismo tiempo mayores niveles de calidad¹⁰ en el funcionamiento del internado de Pregrado.

Conclusiones

El desempeño humanista de los MIP alcanzó un nivel autónomo en las competencias: comunicación, sociocultural, diagnóstico y manejo de patologías que integran su perfil humanista. Sin embargo, en las competencias de cultura en salud y solución de problemas, su desempeño fue operativo requieren del apoyo continuo del tutor clínico.

Contribución de los autores

Los autores participaron en el diseño de la investigación, así como en la recopilación de información, procesamiento de datos, análisis de resultados y elaboración de este artículo.

Agradecimiento

A los médicos internos de pregrado, a los residentes de las diferentes especialidades, docentes de la Facultad de Medicina, jefes de área y de enseñanza que participaron en el desarrollo y aplicación del Examen Clínico objetivo Estructurado.

Financiamiento

Fondos Mixtos Conacyt.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Presentaciones previas

Presentación en Cartel y en exposición oral en el III Congreso internacional de Educación Médica de la Asociación Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicina, A.C. 2012.

Presentación en exposición oral en el III Congreso internacional de Experiencias en la formación y Evaluación de Competencias 2012.

Presentación en trabajo libre oral en las Jornadas de Educación Médica 2013, Facultad de Medicina, UNAM.

Presentación en comunicación corta en AMME, 2013.

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